Метод психотерапевтического интервью для выявления аутоагрессивных тенденций в психике

В настоящее время «классическими» формами аутоагрессивного поведения при алкоголизме считаются суицидальное поведение, са-моповреждения и алкогольные передозировки. Большинство известных форм аутоагрессии не изучено в связи с клиническим разнообразием алкоголизма; не определено их место в динамике алкогольной болезни, их преимущественная представленность у каждого больного, их взаимосочетания, влияние на терапию основного заболевания и проч. Целью нашего исследования было изучение различных поведенческих актов, обычно именуемых аутоагрессивными, их места в структуре алкоголизма с «классическими» формами АП и без них.

В соответствии с поставленной целью нами с помощью специального опросника были обследованы 135 больных алкоголизмом. Все обследованные больные самостоятельно обратились за амбулаторной (зачастую анонимно) психотерапевтической помощью по поводу хронического алкоголизма, надеясь на долговременный терапевтический эффект. В этом смысле мотивация к лечению была достаточно высока, что было особенно важным, поскольку в процессе беседы затрагивался ряд личностно-значимых, нетрадиционных вопросов, требующих заинтересованного понимания и искренности. Все больные обследовались только по выходу из состояния ААС, в среднем на 10—14 день после последнего употребления алкоголя в любой, даже минимальной дозировке. Отметим, что самостоятельное прекращение употребления алкоголя было непременным условием начала терапии уже в ходе первой беседы с пациентом и частью контракта на лечение.

Условия проведения интервью. Все пациенты индивидуально опрашивались в ходе не менее чем часового интервью в отдельном, удобном и хорошо оборудованном кабинете. Интервью было частью дальнейшего психотерапевтического процесса, о чем больные были заранее уведомлены. Интервью расценивалось больными в качестве необходимого диагностического инструмента, причем полнота и искренность ответов обуславливали дальнейший успех лечения, правильность выбираемого метода, его индивидуализацию. Интервью проходило в условиях недирективного общения: подчеркивалось, что на любом этапе лечения или интервью пациент может прервать лечение или не отвечать на некоторые вопросы. Как показал ход исследований, этой возможностью воспользовалось только 5,3% пациентов (тем не менее опросник ими был заполнен).

Интервью было соответствующим образом структурировано и формально представляло собой совместную с врачом работу по заполнению граф опросника.

Особо подчеркивалась анонимность происходящего, сохранение полученной информации в тайне. Пациентам давалась возможность избрать псевдоним, не указывать паспортных данных, а адрес или телефон для обратной связи в ходе катамнестического контроля предлагалось оставлять только по собственному желанию. Этими возможностями воспользовались около 40% пациентов.

Атмосфера проведения интервью. Следует отметить, что в литературе отмечаются факты формальной и семантической несостоятельности интервьюированных больных алкоголизмом (Могепоп, Могепоп, 1988), трудности межличностной коммуникации (см.: Блюм, 1996), в том числе дефицит интенсивного общения с равными людьми (в терминах ТА — общение типа «Взрослый—Взрослый») (Мягер, Бадхен, Эткинд, 1987), состояние психологического кризиса в момент обращения к врачу (Гриненко, 1991), влияющее на результаты исследований негативным образом. В силу этих обстоятельств нам представляется важным создание особой атмосферы в момент интервью, базирующейся на соблюдении общепсихологических, психотерапевтических принципов. Поскольку любое общение протекает в функциональном соответ ствии, то очевидно, что нужно исключать из практики патерналисти-ческий подход в стиле «судебного разбирательства», который обращен и может активировать самосознание измененной болезнью части личности — самосознание«алкоголика» (субличность «Я-алкого-лик» — Валентин, 1993), неспособное к искренности и спонтанности, находящееся в броне защитных интеллектуальных и эмоциональных образований. Стоит согласиться с мнением ряда авторов, что не всегда оправданы попытки прорывы сквозь защитные редуты алкогольного отрицания (механизм отрицания) (Вассерман, Ерышев, Клубова, 1993). Партнерский или совещательный стиль взаимоотношений в ходе интервью, касающегося серьезного делового разговора о проблемах смерти, включает безусловное положительное принятие личности пациента («эмпатия» по К. Роджерсу), когда врач соотносит безусловную ценность своей личности с безусловной ценностью личности больного алкоголизмом (вне зависимости от его поступков, которые могут быть плохими или хорошими), а также при игнорировании врачом ловушек механизма отрицания. Все это создает терапевтическое приближение («терапевтический альянс») и чувство безопасности для интервьюированного, позволяет максимальным образом проявляться некоторым тайным и «стыдным», тщательно скрываемым или подавляемым сторонам психики. При этом важны определенная толерантность самого врача к вопросам смерти и его способность решать эти вопросы для себя. Галант (Galant, 1987) описывает 3 типа терапевтических взаимоотношений с учетом отрицающих механизмов; «незакрепощающая теплота» демонстрирует клиенту, что забота терапевта не «задушит» его; «адекватная эмпатия» — что терапевт разделяет его чувства, а искренность понимается как честность по отношению к клиенту, способность принимать и понимать присущие ему ошибки.

Психотерапевтическая направленность интервью. Думается, что психотерапевтическая работа не может быть резко отделена от собственно диагностической. Диагностическая работа в этом аспекте не представляется самоцелью, что означает возможность проведения тактической психотерапии и без подробного анамнестического «допроса». В силу этого в ходе интервью могут быть проведены психотерапевтические мероприятия, очередность которых представлена в таблице 15.

Мы специально подробно остановились на психотерапевтической технике, поскольку без ее использования не представляется возможным корректный сбор анамнестического, особенно антивитального материала.

Таблица 15

«Неотложные» психотерапевтические мероприятия на этапе интервью

Методический принцип

«Мишени» и методы психотерапии

Создание атмосферы принятия

  • 1. Повышение самооценки и стимуляция персональной ответственности за результаты лечения
  • 2. Создание позитивной установки на лечение
  • 3. Установление терапевтического альянса

Психотерапия актуальных эмоциональных переживаний (тревоги, страха, вины, стыда)

  • 1. Методы краткосрочной психотерапии (психическое «вентилирование», поддержка, релаксация, отзеркаливание и эмпатия)
  • 2. Создание атмосферы конгруэнтности «здесь-и-теперь» или разотождествление проблемы и ситуации

Психотерапевтическое акцентирование сознания пациента на алкоголизме как мортальной проблеме

  • 1. Косвенные суггестии относительно подорванного здоровья, вовлеченности в несчастные случаи и проч.
  • 2. Стимуляция рационального Я

Больной должен чувствовать искреннюю заинтересованность врача, его вовлеченность в совместный процесс, что невозможно вне рамок «терапевтического альянса».

Стимульный материал. Каждый пациент получал стимульный материал, оформленный в виде опросника, состоящего из 3 разделов, для совместного с врачом заполнения (см. приложение 2).

Первый раздел содержал ряд вопросов, касающихся различных проявлений аутоагрессивности в чувствах, мыслях и поведении, а также вопросы, призванные прояснить состояние на день обследования антисуицидальных (антимортальных) и провитальных механизмов.

Второй раздел содержал вопросы, касающиеся диагностики индивидуального злоупотребления алкоголем.

Третий раздел («сценарный опросник») содержал шесть пунктов, призванных уточнить антивитальный сценарий жизни или полученную в результате воспитания программу реализации антивитальных установок. Этот раздел завершался составлением обычной, используемой в клинической генетике генограммы с акцентом на мортальную проблематику.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >