Группа с двойным диагнозом (ДА)

Группа с двойным диагнозом, помимо наличия четких признаков дополнительного, в том числе наркологического заболевания, характеризуется повышенной психопатологической наследственностью, особенно у бабушек и дедушек (депрессии, старческие психозы, шизофрения) и меньшей алкогольной наследственностью. Роды нашими пациента-

Характеристика группы ДА

Таблица 21

Критерий

Р

1. Обращение к психиатру в анамнезе

2,7х10-12

2. Наличие дополнительного к алкоголизму психопатологического

1,9 хЮ 10

диагноза

3. Эпизодическое употребление наркотиков

1,16* ю-14

4. Бессудорожная эпилепсия

7,7*10 7

5. Посттравматическое стрессовое расстройство

0,0005

6. Диагноз «последствия черепно-мозговой травмы»

0,015

7. Суицидальная попытка

0,015

8. Отсутствие «заветного» желания

0,0005

9. Отсутствие эпитафии

0,001

10. Чаще верят в Бога

0,03

11. Частое признание в собственном алкоголизме

0,03

12. Толерантность растет

0,01

13. Отсутствие собственных детей

0,005

14. Толерантность свыше 1500 мл водки/сут

0,02

15. Сценарии «Будь сумасшедшим!», «Будь первым!», «Будь умным!»

0,03

16. Сценарий заболеть «смертельным заболеванием»

0,01

17. Патологические роды (обвитие пуповиной)

0,04

18. Редкий отцовский алкоголизм

0,02

19. Высокая психопатологическая наследственность по шизофрении

0,006

20. Высокая психопатологическая наследственность

0,02

у бабушек/дедушек по старческим психозам

21. Более частые аутохтонные депрессивные эпизоды

0,05

22. Предполагаемая причина смерти — «несчастный случай»

0,008

23. Малое число несчастных случаев

0,03

24. Низкий максимальный срок терапевтической ремиссии

0,04

ми проходили достоверно часто с обвитием пуповины, асфиксией. Пациенты воспитывались в амбивалентных условиях, в равных долях часто получая родительскую программу «Будь сумасшедшим!» и «Будь первым, умным!» с невербальным убеждением в смертельном заболевании, которое они получат в скором будущем. Эти пациенты достоверно чаще обращались к психиатрам, в том числе и по поводу парасуицида, им чаще выставлялись различные дополнительные психопатологические диагнозы: депрессии, органического поражения ЦНС, бессудорожной эпилепсии, посттравматического стрессового расстройства. Эти пациенты часто верят в Бога, а также в смерть в результате несчастного случая. Они чаще признают себя больными алкоголизмом, на момент обращения сообщают о росте толерантности, которая превышает 1500 мл водки в сутки. У этих пациентов достоверно чаще, чем у пациентов других групп, не было детей.

Выделение данной группы спорно, так как у входящих в нее пациентов вроде бы отсутствует признак «направления аутоагрессии». Однако в литературе есть свидетельства интенсификации аутоагрессивного поведения при сочетании алкоголизма с большой депрессией, шизофренией или личностными расстройствами зависимого и пограничного круга. Пациенты этой группы не имели указанной эндогенной симптоматики в чистом виде, они указывали на эпизоды аутохтонного снижения настроения (независимо от внешних причин или абстиненции). У некоторых из них мы находили признаки, указывающие на шизо-френоформную симптоматику, имеющую первичную в отношении алкоголизма природу. Все пациенты, вошедшие в эту группу, имели основную проблему — алкогольную зависимость в такой степени личностной значимости, что они вынуждены были обратиться к психиатру-наркологу с просьбой о лечении. С другой стороны, совсем не обязательно в данную группу попадают пациенты, имеющие двойной диагноз, но показывающие более высокий балл по другим направлениям аутоагрессивности.

Наблюдение 10. Пациент С., 33 года, образование высшее по специальности инженер-механик, работает коммерсантом от случая к случаю. Холост. Диагноз: Хронический алкоголизм II ст., среднепрогредиентное течение, псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем. Шизотипическое расстройство.

Анамнез. Отец С. страдал параноидной формой шизофрении, осложненной алкоголизмом, покончил жизнь самоубийством, бросившись под поезд, когда С. было 4 года. Факт суицидальной смерти отца от С. скрыт до настоящего времени. Воспитывался матерью, а с 12-лет-него возраста и отчимом. Отец остался в воспоминаниях С. как «добрый, отзывчивый, пьющий». Мать характеризует так: «Она — разный, бывает злой и доброй, порядочный, отзывчивая». При характеристике матери употребляет прилагательные как женского, так и мужского рода, не поправляясь. Мать всегда стремилась «заменить мне отца», и самое теплое воспоминание о ней у С. связано с покупкой мотоцикла. Злоупотреблять алкоголем стал с 20 лет. ААС сформировался к 25 годам. Пьет запоями до трех недель, максимальный светлый промежуток называет в полтора года (без лечения), когда удачно занимался мелкооптовой торговлей. Толерантность до 1,5 л водки в сутки. В состоянии ААС преобладает психический компонент, который выражается в тревожной депрессии с элементами паники, агарофобии, сверхценных идеях сексуальной несостоятельности. Аутохтонные колебания настроения отрицает. Считает себя совестливым человеком, а в наибольшей степени свойственным себе аффектом называет навязчивый стыд.

Аутоагрессивный анамнез. Отмечает склонность к немотивированному риску. Бывает, что в состоянии опьянения садится за руль автомашины, но автоаварий и несчастных случаев не было. Суицидальные мысли отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает инфекционный гепатит, дважды ломал пальцы на руке. До настоящего времени не создал семьи. Живет вдвоем с дедом — бывшим железнодорожником, в честь которого С. был назван. Имеет сожительницу старше себя на 7 лет, с которой периодически сходится-расходится.

При первом обращении С. был закодирован, но через 2 месяца в состоянии тревожной депрессии обратился с жалобами на периодическую сексуальную несостоятельность в виде быстрой эякуляции. При назначении амитриптилина состояние улучшилось, нормализовалось настроение и сон, несколько улучшилась и сексуальная жизнь; сонливость и нарушения координации мешали водить машину. Лечение антидепрессантами прервал и обратился вновь через 3 месяца с просьбой о раскодировании. На прием пришел вместе с матерью, санитарно запущен. Тревожен, выражение лица страдальческое. Основные жалобы сексуального характера высказывает в присутствии матери, не стесняясь подробностей. Нарушения эрекции и эякуляции всецело относит на счет кодирования. От назначения антидепрессантов отказывается, считая их эффект неполным и активно не принимая мысль о том, что антидепрессанты несколько месяцев назад привели к нормализации сексуальной жизни. Манерен, женствен. Отмечает эпизоды ментизма. Психологической рациональной коррекции малодоступен. При психологическом исследовании диагностированы нечеткость мышления, тенденция к разноплановости. Был раскодирован. На следующий же день запил, отметил субъективное улучшение состояния, нормализацию сексуальной жизни.

Психологический и психопатологический анализ. Смешанный характер алкоголизма в этом наблюдении очевиден: латентная шизофрения, имеющая наследственный характер и проявляющаяся в формальных расстройствах мышления, склонности к сверхценным образованиям, неуверенности, ведомости и пассивности, «прикрывается» алкогольной интоксикацией. ААС, похоже, имеет характер ретардированного приступа и клишируется, будучи отставленным во времени, напоминая волнообразное течение протрагированной абстиненции (Assmann, 1989). Психологические особенности воспитания и раннего развития в определенной степени соответствуют таковым в «шизофреногенных» семьях по типу известного «двойного зажима» (Бейтсон и др., 1993) с недостаточностью механизмов половой идентификации (отношение к матери, как к отцу). Так, мать С. хотела родить девочку, боясь, что мальчик повторит судьбу отца. После суицида мужа она пыталась заменить мальчику отца, подражая мужским формам поведения и поощрения. Ее повторный брак также нельзя было признать удачным: она вторично вышла замуж за алкоголика с дисфорическими вариантами расстройства настроения и выраженной экстра-пунитивной агрессивностью, что также препятствовало С. в его мужской идентификации. Наконец, воспитание в условиях «семейного секрета» (Crespelle, 1992), касающегося суицидальной смерти мужа, пережитой матерью С. с чувством стыда. Этот токсический, «непонятный», навязчивый стыд доминирует в чувственной сфере С. в настоящее время; А. Креспелль (Crespelle, 1992) считал это особенно патогномоничным для существования в условиях семейного секрета. В свое время Эмиль Дюрк-гейм (1912) приводил случай психиатра Фальре (Falret) о суицидома-нии у девушки, воспитанной в условиях семейного секрета ее рождения. Прояснение этого секрета привело к полному выздоровлению девушки. Психотерапия в нашем случае не касалась этого вопроса, даже не столько из-за прямого запрета матери С., сколько из-за особенностей его алкоголизма, прикрывающего процессуальное заболевание. Этот случай демонстрирует адаптивную функцию алкоголизации: алкоголизм защищает С. от 1) прогрессирования шизофрении, от 2) тревоги, депрессии и стыда, от 3) базальной сексуальной несостоятельности вследствие недостаточности половой дифференциации и, возможно, латентного гомосексуализма. В среде больных алкоголизмом существуют наивные представления о якобы влияющем на снижение потенции действии «кодирования». Действительно, помимо случая С., мы имели несколько подобных наблю дений, которые не подтверждали психогенную, в данном случае — стрессогенную природу транзиторной импотенции на фоне терапевтической ремиссии. Скорее нарушения влечения имели первичную по отношению к алкоголизму природу, причем алкоголизация во многом способствовала половой активности и повышению сексуального влечения. В свете данных, полученных методом Сонди (Szondi, 1960) о глубинной гомосексуальности российской алкогольной популяции (Петров, 1999), случай С. может иметь иную трактовку.

***

Таким образом, в данной главе аутоагрессивность представляется неким феноменом, находящим свое выражение даже не столько в виде инструмента «выбора способа смерти», сколько в виде инструмента неуспешности в наиболее значимой, а порой даже удачной (например, в сфере профессиональных отношений) области человеческого функционирования. В соотношении с алкоголизмом несуицидальная аутоагрессивность получает новое звучание, интоксикационный и соматопатоген-ный фактор начинают выполнять работу смерти.

Заслуживают внимания и общие характеристики человеческого поведения, направленного на неблагополучие, независимо от клинического разнообразия и направления аутоагрессивности. Эти характеристики мы назовем признаками несуицидального аутоагрессивного акта, относительно которых должна строиться диагностика. Мы выделяем четыре нижеследующих признака:

  • 1) семейная наследственность — «Не живи!» — или получение реципиентом вполне определенной родительской программы неестественной смерти;
  • 2) признак «клишированности» или имеющаяся фатальная повторяемость трагических или травматических событий в индивидуальной жизни;
  • 3) частично осознанная личностная зависимость (вовлеченность) в неблагоприятные ситуации с ощущением навязанности. Понимание ненормальности происходящего, насильственной (как будто бы помимо желания) вовлеченности в аутоагрессивные ситуации;
  • 4) оправданность получения неблагополучия в виде наличия какой-либо внутриличностной выгоды. С мотивационной стороны это может быть поведение жертвы, мазохистичность или псевдорентность (когда рентная выгода не превышает психологического, морального или физического ущерба).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >