Г Метод базовой психотерапии алкогольной зависимости

Для лечения алкогольной зависимости мы использовали вариант опосредованной (Магалиф, 1992) эмоционально-стрессовой психотерапии алкоголизма, представляющий собой модификацию методов В. Е. Рожнова (1996) и А. Р. Довженко (1984, 1988). Мы заимствовали чисто технические моменты и рекламные рамки названия метода, косвенным образом характеризующие менталитет обращающихся, настроенных на краткосрочную психотерапию. Выбор этих методов в качестве базовой психотерапии зависимости был обусловлен их популярностью у врачей-наркологов. В случаях, когда психотерапия требовала прояснения мортальной проблематики, использовались оригинальные методики, описанные нами ниже в соответствующих главах. Но так или иначе завершающий психотерапию этап принимал вид эмоционально-стрессового воздействия с использованием императивных суггестий и подкрепления в виде электрической стимуляции, описанной в 1922 г. Эрнстом Кречмером в «Медицинской психологии» (Кречмер, 1998) и применяемой в современной практике. Предпочтение отдавалось амбулаторной психотерапии с последующим динамическим наблюдением в течение всего срока терапевтической ремиссии 1 раз в полгода. В течение этой сессии проводилась в основном поддерживающая и корригирующая психотерапия. Амбулаторная психотерапия осуществлялась на платной основе, способствующей повышению мотивации и ответственности за результаты лечения (Короленко, Завьялов, 1987; Гуськов, 1990), через негосударственный лечебно-диагностический центр.

Концептуальную основу базисной психотерапии алкоголизма составили представления о лечении болезней зависимости в соответствии с так называемой личностной адаптацией (в определенном смысле синоним термина «акцентуации характера» по К. Леонгарду, 1960), или личностным стилем приспособления к среде, описанных психотерапевтическими школами Трансакционного Анализа (Ware, 1983; Joines, 1986; Hoyt М., 1989). Подобный подход эмпирически не нов; его использование на уровне «интуитивной психотерапии» приводит к повышенной эффективности методов опосредованной психотерапии в сравнении, например, с медикаментозными (Энтин, Беляева, Динеева, 1994), поскольку большинство обращающихся за амбулаторной наркологической помощью составляют больные алкоголизмом с зависимой личностной адаптацией.

Остановимся на этой концепции подробнее.

Так, Ba (Ware, 1983), Джойнс (Joines, 1986) было установлено, что личность, интериоризируя родительские императивные установки и семейную историю, определенным специфическим образом строит свои взаимоотношения с внешней средой, специфически приспосабливается и взаимодействует, используя различные психические инструменты — мышление, чувства или поведение. На основании обширных эмпирических исследований в ходе психотерапии Поль Ва показал, что тот или иной тип личности (соответствующий DSM-IV и ICD-X) контактирует с психотерапевтом в наибольшей степени одной своей стороной (или эмоциями, или мышлением, или поведением), образно названной им «открытой дверью». Через «открытую дверь» осуществляется первичный контакт, устанавливается раппорт и заключается контракт на лечение. К «закрытой двери» он относил наиболее проблемную часть личности, требующую соответствующих изменений (например, изменений аддиктивного поведения или изменений в характере чувствования — эмоциональных изменений, или изменений в когнитивной сфере — изменений образа мыслей). Третья «дверь», или «дверь-мишень», нужна в психотерапевтическом альянсе для того, чтобы, используя ее энергию или воздействуя на нее, обходить защитные механизмы «открытой двери» и добиваться необходимых изменений в «закрытой». Значительное количество больных алкоголизмом, по крайней мере тех, кто самостоятельно или с помощью третьих лиц обращается за амбулаторной наркологической помощью, составляют лица с так называемой зависимой личностной адаптацией. В МКБ-10 эта адаптация на уровне личностного расстройства характеризуется как «активное или пассивное перекладывание на других большей части важных решений в своей жизни; подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых зависит пациент и неадекватная податливость их желаниям; нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых пациент находится в зависимости; чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха самостоятельной жизни; страх быть покинутым чловеком, с которым имеется тесная связь, и страх остаться предоставленным самому себе; ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны других лиц» (с. 204). У зависимых личностей «открытой дверью» являются чувства, «дверью-мишенью» — мысли, «закрытой дверью» — аддиктивное поведение. Такие люди, встречаясь с трудностями, часто и легко используют суицид в качестве инструмента быстрого решения проблемы. Это следует подчеркнуть особо, поскольку широкое распространение «быстрых», запретительных под страхом смерти, опосредованных методик, проведенных без соответствующей проработки мортальных тенденций и без активации витальных защитных механизмов, ведет к «срыву» терапевтической ремиссии, возможно, представляясь в виде микроэквивалента суицида (этот вопрос будет специально освещен ниже), так что на пике распространения подобных методик отмечалось падение удовлетворительных ремиссий (до 1 года) до 10—15%, отмеченное в решении коллегии Минздрава РФ (№10 от 25.06.97).

Личностные адаптации стационарных больных более разнообразны и не сводятся исключительно к зависимому типу. Так, в диссертационной работе Т. В. Агибаловой (2001) «Психотерапия больных алкоголизмом с различными типами характера», удачно сочетающей концепцию личностных адаптаций с традиционным для отечественной наркологии пониманием личностных расстройств, приведены соответствующие психотерапевтические алгоритмы.

Алгоритм базисной психотерапии. Естественно, контактируя с чувствами пациента через «открытую дверь», мы использовали недирективный подход при проведении первого терапевтического интервью, добиваясь доверия и создавая атмосферу безопасности, избегая конфронтации в области ментальных механизмов алкогольного отрицания, т. е. напрямую не объявляя обратившегося алкоголиком. На этом этапе необходимым элементом была психотерапевтическая проработка чувств пациента, в особенности депрессии, стыда и вины. Двигаясь в направлении мышления («двери-мишени»), мы акцентировали внимание пациента на реальных алкогольных соматических проблемах, создавая своего рода «терапевтическую ятрогенную ситуацию», демонстративно преувеличивая степень алкогольных органных поражений — один из механизмов самопроизвольного прекращения алкоголизации (Ковалев, 1998), давая неутешительный прогноз на будущее. Все это позволяло задействовать когнитивные механизмы согласия и понимания необходимости кардинального изменения ситуации. В качестве инструмента такого изменения предлагались конкретные методики «кодирования», «перепрограммирования» (Юрченко, 1999) и проч., направленные на изменение зависимого, в данном случае от алкоголя, поведения («закрытая дверь»). Заключительный, по представлению пациента, этап проходил в ситуации «саногенного стресса» (термин Рожнова, 1996).

Следует заметить, что указанные этапы были не всегда одномоментны — не ограничивались одним психотерапевтическим сеансом; временной континуум определялся исходя из индивидуальной необходимости с учетом внутриличностного темпа каждого конкретного пациента. Иногда подобного рода работа могла продолжаться в течение нескольких месяцев или полугода. Подчеркнем, что «классический» вариант алгоритма акцентировал внимание на соматическом или неврологическом статусах пациента, тогда как в ходе наших дальнейших исследований мы пришли к необходимости акцентировать внимание и драматизировать ситуацию уже в других, наиболее уязвимых или тропных к специфической антимортальной терапии сферах направления аутоагрессии (например, сфере жизненного риска, психического расстройства, семейной, производственной).

Следует уточнить, что использование нами терминов «кодирование» — «раскодирование» близко к их пониманию в методике А. Р. Довженко с соавт. (1983). Уточним только, что «раскодирование» — это обязательно врачебное (вербальное, невербальное или инструментальное) снятие терапевтического запрета выпивки с обязательным уведомлением больного о том, что теперь в случае употребления спиртных напитков с ним не произойдет ничего страшного или неординарного, связанного с предшествующей терапией. Базовой методикой предусматривается определенная процедура «раскодирования» при «случайной» выпивке или при злонамеренном подмешивании нетрезвыми соседями по застолью спиртного в безалкогольный напиток, который употреблял пациент. При этом допускается, что если «раскодирование» произойдет в течение ближайших 3—5 дней после вынужденной выпивки (и любой другой), то тяжелых, опасных для жизни осложнений не будет. Также в процессе терапии с клиентом обсуждается и тот возможный случай, когда пациент может придти к врачу и, чтобы не рисковать своей жизнью, снять код непосредственно перед планируемой выпивкой. Таким образом, механизм «раскодирования» представляет собой нечто вроде техники безопасности, при соблюдении которой случайные негативные последствия «кодирования» сведены к минимуму.

Результаты исследования. В таблице 22 приведены данные, касающиеся пациентов, пролеченных базовой методикой без применения специальных антимортальных техник, о которых пойдет речь в этой главе ниже.

Как следует из приведенной таблицы, у больных алкоголизмом ау-тоагрессантов отмечаются иные, чем в контрольной группе, комплексы поведенческих реакций, связанные с «жизнью после кода», а также иные результаты терапии. Так, средняя длительность терапевтической ремиссии у них оказалась достоверно ниже контрольной, что возможно связано с повышенной частотой рискованных выпивок на фоне кода (без «раскодирования») или срывов терапевтической ремиссии. Об этом свидетельствует также достоверно более частое использование механизма «раскодирования» в срок, превышающий допустимый. При анализе данных таблицы 22 мы можем наблюдать опасную тенденцию нарушать все правила и ограничения, имеющие защитный характер, несмотря на очевидную опасность такого рода поведения и предупреждения врача; эта тенденция присуща в большей степени

Таблица 22

Результаты терапии 1-й группы больных (катамнез за период 1991—2000 гг.)

Терапевтические показатели

Контрольная группа N=32

Аутоаг-рессан-ты N=33

Р<

Средняя длительность терапевтической ремиссии (месяцы)

20±3*

13,1 ±2*

0,05

Число терапевтических ремиссий длительностью от года и больше (%)

59,4

48,5

-

Количество нарушений терапевтическогозапрета выпивки в анамнезе из расчета на 1 человека

0,4*

0,78*

0,05

Раскодирование перед выпивкой (%)

6,25

0

-

Раскодирование после выпивки в допустимый врачом срок (%)

3,1

6

-

Раскодирование после выпивки > допустимого врачом срока (%)

0*

12,5*

0,04

Выпивка без раскодирования (%)

28,1

24,2

-

Повторное прохождение курса лечения без выпивки между курсами (%)

22,0

6

0,06

Примечание. Знаком (*) помечены статистически достоверные различия между группами.

больным с выраженным аутоагрессивным поведением. При ответе на вопрос, почему перед рискованной выпивкой не был использован знакомый вам механизм «раскодирования», мнения пациентов распределились следующим образом. Только 15% опрошенных заявили о ком-пульсивно актуализировавшемся влечении, 26%ответили «Не знаю», причем они не испытывали непреодолимого влечения к выпивке, 15% заявили, что срыв произошел «случайно», 12% — из-за недоверия к методу или терапевту, 12% выпили маленькую дозу спиртного с «исследовательской» целью, 20% прямо заявили, что выпили в результате стрессовой обстановки (в семье, на производстве) с целью либо умереть, либо «пострадать», т. е. в результате шантажных мотивов или мотивов самонаказания. Подобное отношение к рискованной выпивке сближает этот тип поведения больных с суицидальным или аутоагрессивным типом поведения. Больные алкоголизмом манипулируют терапевтическим запретом выпивки и зачастую используют его в качестве инструмента увечья или смерти.

Таблица 23

Результаты терапии 2-й группы больных, прослеженных катамнестически за период 1995—2000 гг.

Терапевтические показатели

Контрольная группа N=46

Аутоаг-рессан-ты N=35

Р<

Средняя длительность терапевтической ремиссии (месяцы)

16,3± 1,7

15±2

-

Число терапевтических ремиссий длительностью от года и больше (%)

69,6

54,3

-

Количество нарушений терапевтического запрета выпивки в анамнезе из рассчета на 1 человека

0,45*

1* (1,68)

0,008

«Раскодирование» перед выпивкой (%)

15,2

14,3 (8)

-

«Раскодирование» после выпивки в допустимый врачом срок (%)

17,4

  • 14,3
  • (33+13,6)

-

«Раскодирование» после выпивки позднее допустимого срока (%)

10,8

14.3 (8)

Выпивка без «раскодирования»

8,7

  • 11,4
  • (16,6)

Повторное прохождение курса лечения без выпивки между курсами (%)

45,6*

14,3 (8)*

0,01

Примечание. Знаком (*) выделены статистически достоверные различия между группами; жирным шрифтом выделены значения показателей исключительно для парасуицидентов.

В таблице 23 приведена сравнительная оценка тех же показателей у больных, пролеченных по декларируемым антимортальным методикам.

Сравнивая данные таблиц 22 и 23, можно заметить, что средняя продолжительность терапевтической ремиссии и у «классических» аутоагрессантов и контрольной группы достоверно не различается, что свидетельствует о более серьезном и контролируемом отношении аутоагрессантов к сохранению трезвости. Обращает на себя внимания более частое использование механизма «раскодирования» как техники безопасной выпивки. Причем группы не различались между собой по частоте рискованной выпивки (без раскодирования или раскодирование после допустимого срока), что может свидетельствовать о прекращении аутоагрессивного манипулирования кодом в результате терапевтической

144

Д. И. Шустов. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм превенции. В самом общем виде использование специфических анти-мортальных подходов приводит к:

  • 1) выравниванию срока терапевтических ремиссий между исследованными группами при достаточно длительном сроке и количестве годовых ремиссий;
  • 2) к снижению частоты рискованных выпивок (без «раскодирования») как у больных с известными аутоагрессивными тенденциями, так и у больных без таковых;
  • 3) более активному использованию механизма «раскодирования» обеими группами больных — при этом больные алкоголизмом не выпадают из терапевтического поля, продолжают контактировать с врачом, перестают аутоагрессивно манипулировать терапевтическим запретом выпивки.

Следует также отметить и факт «лучших» терапевтических показателей у больных алкоголизмом без «классической» аутоагрессии в анамнезе, основным критерием которого служит статистически достоверное увеличение числа пациентов, проходящих повторные курсы лечения без выпивки между курсами.

В последующем изложении мы более подробно коснемся принципов антимортальной терапии алкоголизма.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >