Контрактный метод в наркологии

Сущность контрактной психотерапии состоит в заключении договора. Это нечто большее, чем простое обещание, данное в очередной раз самому себе или значимому семейному или административному другому. Договор подразумевает совсем иной процесс и имеет разумные основания в социальном или внутриличностном плане. Он не может строиться по типу отказа от симптома; действенный договор несет в себе понимание, что основания, на которых заключается договор, намного важнее симптома. С. П. Шипов в брошюре«О трезвости в России» (1859) сообщает, что крестьяне Ковенской губернии дали клятвенное обещание в своих церквах (сами от себя) не пить более водки. Это привело к резкому уменьшению потребления вина: вместо 60 ведер — 5, да и то — по почтовым трактам (см.: Федотов, 1957). Синтонная больная алкоголизмом с сохранившейся еще тревожной сердечностью в отношении к своему ребенку живет трезво под страхом лишения материнства, если сорвется (Бурно, 1982). В первом случае основания— серьезные духовные и религиозные: контракт заключен как бы с Богом, во втором случае — контракт заключен с обществом и вряд ли основан на страхе, скорее на осознании, совершенном неалкогольным ядром личности.

Как элемент бихевиоральной психотерапии договор применяется, когда пациент нарушает запреты. Галантер (Galanter, 1993) приводит следующий пример «условного контракта». Регулярно участвуя в работе психотерапевтической группы, пациент тем не менее «оступается» и употребляет кокаин. На терапевтической сессии он соглашается наугад еженедельно проводить анализ мочи на наркотик в присутствии товарища — участника группы. Он также соглашается написать письмо сослуживцам, в котором сообщается, что он — наркоман и не может далее оставаться на работе. Это письмо должно быть отправлено психиатром при положительной реакции мочи на кокаин. Данный пациент не принимал наркотиков в течение установленного в договоре года и позже, в период, следовавший за оговоренным в контракте. О’Фаррел, Бэйог (O’Farrell, Bayog, 1986) описывают процедуру «принятия контракта по антабусу», когда больной соглашается принимать препарат под наблюдением супруги. Супруга обязуется вести регистрацию потребления антабуса в специальном календаре, который выдает психотерапевт. Пара обязуется избегать каких-либо дискуссий о злоупотреблении алкоголем в прошлом и обсуждать возможности срыва в будущем. Ойхахен, Берглунд (Ojehahen, Berglund, 1986) устанавливали контракт на контакт с врачом на 2 года; в течение этого срока больной алкоголизмом должен был добровольно поддерживать связь с врачом и информировать его о своем образе жизни и поведении. Было обнаружено, что выше всего при этом больной оценивал возможность индивидуального пролонгированного обсуждения своих проблем. Эффективность терапии составила 61% в эти 2 года.

Метод психотерапии, строящийся на договорной основе, носит название контрактного метода, получившего исключительное развитие в трансакционном анализе[1] (Berne, 1964; Steiner, 1974). Контракт здесь имеет две стороны: терапевтическую и юридическую.

Первая сторона подразумевает соглашение между клиентом и терапевтом по вопросу взаимной работы над проблемой клиента в условиях открытого общения и равной ответственности за результат. Оговариваются признаки, по которым терапевт и клиент могли бы судить о правильности выбранного направления, обсуждаются возможные препятствия на пути реализации контракта, определяется конечный результат, достижение которого удовлетворяло бы обоих. Большое значение придается формулировке конечной цели терапии, которая предпочтительно выражается в положительной форме т. е. без частицы «не», она должна быть ясно представимой, а также быть понятной, как говорил Берн, умному девятилетнему ребенку. Контракт заключается между Взрослым (состояния Я, действующего по общеизвестному принципу «здесь-и-теперь») терапевта и клиента, с согласия Ребенка (состояния Я, использующего наборы поведения, мыслей и чувств, актуальные для детского возраста) клиента и под покровительством Воспитывающего Родителя (состояния Я, воспринятого у родительских фигур, максимально способствующего росту и развитию) клиента. Основная трудность этого этапа заключения контракта — позитивное переформулирование желания «не пить», сама работа по переформулированию становится работой, высвечивающей мишени последующей психотерапии. Интересно, что анализ алкогольных позитивных выражений типа «завязать» или «остановиться», так щедро предлагаемых клиентами, мог бы послужить основой для логотерапевтического поиска (поиска нового смысла) в первом случае и прояснения аутодеструктивных тенденций во втором. Юридической стороной контракта определяются рамки и условия процесса психотерапии, например, оговариваются сроки, продолжительность и частота встреч, обсуждаются условия денежной или иного рода компенсации за работу психотерапевта вообще, а также за нарушения (пропуски сессий, алкогольный эксцесс) пунктов контракта. Юридическую сторону следует рассматривать не только как мощную позитивную поведенческую установку, но и как защиту пациента от собственных механизмов сопротивления, и как защиту врача от контртрансферных переживаний. Чтобы«защитить ся» друг от друга в «терапевтическом сообществе» наркологического отделения, возможно заключение и «коллективного договора» (Короленко, Завьялов, 1987), хотя о равноправии здесь говорить чрезвычайно трудно, учитывая исключительно патерналистическую направленность подобного рода заведений.

Успешность договора и его эффективность детерминированы определенным равенством. На языке трансакционного анализа это означает взаимодействие «Взрослый терапевта — Взрослый клиента». В этом случае опускаются Детские иллюзии клиента относительно чуда в состоянии пассивности и Родительские предрассудки терапевта: его сформированный патернализм и контртрансферный нигилизм, неизменно стимулируемый алкогольной анозогнозией!» (если договариваться не с Взрослым пациента, а с его алкогольным Я) (Валентик, 1993). Интересные данные приводят Б. М. Гузиков с соавт. (1984/ Больным алкоголизмом терапевтической группы предлагали оценить длительность будущих ремиссий у их товарищей, а также у самих себя. Прогностическая интуиция при оценке других, как выяснилось ка-тамнестически, была очень высокой, тогда как самооценка не обнаружила статистически достоверных связей с длительностью ремиссии. Этот пример иллюстрирует и тот факт, что одни и те же больные, терпящие фиаско в самооценках, привлеченные к серьезной работе в качестве экспертов для оценки других, были компетентными, адекватно отражали ситуацию «здесь-и-сейчас», т. е. смогли изменить состояние Я и стать Взрослыми. Ситуация равенства, партнерства и настоящей работы стала стимулом для актуализации адекватного состояния Я. Пациент Дж. Дюсея (Dusay, 1971), чтобы прекратить запой, начинал заниматься математикой: водка и формулы не смешиваются, подобно маслу и воде. Может создаться впечатление, что любая распространенная в России эмоционально-стрессовая работа с больными, имеющими зависимость, является всего лишь «психотерапией с помощью запугивания» и «низводит пациента до роли ребенка, которому могущественный отец запрещает под страхом смерти» выпивки в любых дозировках (Котко и др., 1993). Однако и методика А. Р. Довженко (1984) и некоторые ее прообразы предусматривают механизмы, стимулирующие Взрослое состояние Я в пациенте и Взрослое состояние Я психотерапевта, возникающие в рабочей ситуации и подчас неожиданно. Так, Р. Р. Мизерене (1992) приводит оисание работы епископа М. Валанчюса: больной после эмоционально-насыщенного ритуала давал письменный обет Богу не принимать алкоголь в определенный срок. Использование письменного договора (расписка) предусмотрено и оригинальной методикой (Довженко и др., 1988). Важно, что у пациента имеется возможность быть Взрослым и в этой, и в иной ситуации эмоционального процесса, другое дело — позволяет ли врач использовать это состояние Я в полной и необходимой мере, учитывает ли он основания пациента быть трезвым и не стремится ли он слишком дешево купить доверие?

В наших случаях мы использовали следующие принципиальные положения контрактной психотерапии:

  • 1. Все пациенты должны были сами проявить инициативу и лично в прямом контакте попросить об антиалкогольном лечении. 60% пациентов пытались договориться о лечении с помощью третьих лиц (родственников, знакомых и проч.), причем третьи лица в 18% случаев считали нужным рекомендовать врачу тот или иной подход к терапии или проинформировать его о «слабых» или суггестоподатливых сторонах будущего пациента. Несмотря на довольно жесткий подход к назначению первой встречи, все же 15% пациентов, в основном относящихся к категории VIP,«удавалось» договориться о первом интервью с помощью третьих лиц.
  • 2. Беседа с пациентом проводилась в отсутствие родственников, при этом спрашивалось согласие пациента на информирование родственников о ходе терапии, специально оговаривалось, какой род информирования следует считать подлежащим врачебной тайне.
  • 3. Все пациенты подробно информировались о технике метода, его побочных эффектах и об осложнениях, так что в ходе интервью каждый мог воспользоваться возможностью отказа от лечения. Этой возможностью воспользовались 5% пациентов.
  • 4. Те пациенты, которые лечились платно, информировались об условиях оплаты лечения, оговаривались возможности возврата денег, если в течение месяца после заключительного сеанса пациент будет испытывать влечение к алкоголю.
  • 5. С каждым пациентом заключался письменный контракт на лечение в форме расписки, а также при необходимости антисуи-цидальный или иной контракт.

  • [1] Зигмунд Фрейд в своей работе «Конечный и бесконечный анализ» приводит вариант контрактной терапии русского пациента в условиях «самозатормаживания лечения». Фрейд ограничил свою помощь годичным сроком. При этом сопротивления пациента ослабевали, и за оставшиеся месяцы он смог воспроизвести все воспоминания, установить все связи, казавшиеся необходимыми для понимания прежнего и устранения нынешнего неврозов. Назвав данный прием «шантажирующим», Фрейд замечает, что «он эффективен лишь в случае применения в нужное
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >