Г Антисуицидальные контракты

Антисуицидальный контракт как технический психотерапевтический метод предложен Драй с соавт. (Drye et al., 1973) , это расписка потенциального суицидента в том, что он обязуется не совершать самоубийства в течение определенного времени. Коллективный клинический опыт предполагает, что это обязательство лучше всего выражено следующим предложением: «Я буду (будущее или неопределенное время) здесь, что бы я между тем ни чувствовал или ни думал» (Mothersole.,1996). Несколько раньше основатель психосинтеза Роберто Ассаджоли (1965), обсуждая методы адресации к моральному сознанию французского психиатра Барука, приводит следующий текст договора с парасуицидентом: «Вы понимаете всю серьезность того, что совершили. Устоявшийся порядок и в некотором смысле мой долг требуют ради вашей собственной безопасности поместить вас в лечебное заведение. Но существует альтернатива, которую я вам предлагаю: если вы дадите мне слово чести не совершать больше попыток самоубийства в течение определенного периода времени (обычно мы оговариваем один месяц; в более серьезных случаях — одну неделю), то я готов начать с вами курс интенсивного психотерапевтического лечения. Вы понимаете всю серьезность последствий для себя самого, а косвенно и для меня ваших последующих попыток совершить самоубийство в течение этого периода. Поэтому, если вы чувствуете, что в достаточной мере контролируете себя, чтобы искренне дать мне слово не предпринимать никаких новых попыток самоубийства в течение этого короткого периода времени, то я готов пойти на риск. По истечении этого времени вы будете достаточно знать о психотерапии и общих возможностях этого метода лечения, чтобы самому судить, готовы ли вы и хотите ли и дальше придерживаться данного вами слова или же — если почувствуете, что не сможете дать мне слово еще раз, — вы по своей воле останетесь в лечебном заведении. Там мое лечение может быть продолжено, но при этом у вас будет внешняя защита от вашего стремления к самоубийству» (1997). Асаджоли отмечал положительный результат применения этого метода во всех случаях. Потерам (Potheram, 1987) описывает экспресс-методику выявления суицидоопасных лиц. У выявленных лиц берут подписку о несуициде. Существуют и возражения против этой методики: антисуицидальный контракт, якобы, более необходим терапевту для нейтрализации собственной тревоги, нежели клиенту; контракт не должен быть альтернативой собственно кризисному вмешательству; контракт не может иметь какой-либо юридической ценности (Leenars, Wenckstern,1999).

В нашем исследовании мы могли катамнестически наблюдать группу больных неалкоголиков численностью в 23 человека (И мужчин и 12 женщин), с которыми был заключен антисуицидальный контракт. Необходимость заключения такого контракта диктовалась либо суицидальными мыслями, выявленными в ходе беседы, либо наличием парасуицидов в анамнезе. С частью пациентов (10%) антисуици-дальный контракт был заключен даже при отсутствии указанной выше симптоматики, поскольку терапевт после тщательного изучения анамнеза пришел к выводу о необходимости подобной процедуры, которая могла бы существенно уменьшить конфликтную напряженность во внутрилич-ностной сфере. Как правило, большая часть пациентов, активно высказывавших суицидальные мысли, с пониманием относилась к заключению контракта, испытывая чувства облегчения и релаксации. Наоборот, пациенты, которым контракт был в определенном смысле «навязан» психотерапевтом, демонстрировали реакции протеста и негативизма, что могло приводить к ухудшению общей симптоматики и даже, как в приведенном ниже примере, отказу от психотерапии и переходу на фармакологическое лечение.

Наблюдение 11. Пациента К., 30 лет, швея, замужем, имеет дочь 8,5 лет. Наблюдалась с диагнозом экзогенной тревожной депрессии, которая началась без каких-либо значимых причин, если не считать в большинстве своем надуманные претензии относительно поведения мужа. Уже в течение первых сессий мы обратили внимание на то, что пациентка скрывает некоторые анамнестические данные, считая их малосущественными, не относящимися к ее основной проблеме, опасаясь в то же время, что о них может узнать муж. В ходе терапии, убедившись в конфиденциальности и безопасности, она рассказала, что с 10-летнего возраста вместе со старшим братом воспитывалась бабушкой, поскольку мать К. покончила жизнь самоубийством, в предсмертной записке обвинив мужа — отца К. К суициду матери относится сейчас спокойно, с «пониманием» в отличие от старшего брата, который и сейчас считает поступок матери — предательством по отношению к детям. Вместе с тем К. стыдится рассказать о суициде матери мужу, бережно хранит материнскую предсмертную записку.

ат матери, дядя К., также в 33 года «неожиданно» покончил с собой. В контексте изложенного необходимо отметить, что бабушка К. по материнской линии в молодости родила двойняшек, которые умерли от неизвестной болезни в младенчестве. Именами умерших бабушка К. назвала и последующих детей — мать К. и ее младшего брата — дядю К., тем самым сообщив им неблагоприятный жизненный сценарий, сердцевиной которого и стало предписание «Не живи!».

Одна из гипотез «происхождения» депрессии могла быть следующей: дочь К. постепенно приближалась к возрасту, когда сама К. потеряла мать, а обострение семейной ситуации с мужем могло напоминать К. последние трагические годы родительской семьи.

Терапевтический план включал анализ негативного сценария К., поскольку игнорирование столь сильного травмирующего материала было неоправданным. Предполагалось провести работу, направленную на снятие с факта материнского суицида покрова загадочности и таинственности с последующей проработкой чувств стыда и, возможно, вины как следствий неадекватной детской ответственности за материнский суицид. На одном из этапов этой работы К. было предложено открыть «семейную тайну» мужу, принести и уничтожить предсмертную записку матери. К. согласилась, обнаружив, что муж был обо всем осведомлен. К. также в присутствии терапевта сожгла предсмертную записку: процедура расставания была трогательной, К. плакала и говорила, что тем самым сняла с себя огромную тяжесть. В течение трех последующих дней К. не чувствовала симптомов депрессии. По мнению терапевта, К. была подготовлена и к принятию процедуры антисуици-дального контракта: терапевту казалось, что она понимала природу своей депрессии, суть психотравмирующей ситуации. Однако, когда терапевт зачитал приблизительный текст контракта, который предстояло совместно подписать, К. реагировала травматически — с чувствами удивления и страха: оказывается, терапевт думает (и уверен), будто бы она способна совершить самоубийство, как мать и дядя, и, более того, она стоит на грани между жизнью и смертью. К. отказалась подписать контракт, мотивируя это решение тем, что она никогда не собиралась совершать суицид и такая постановка вопроса, зафиксированная на бумаге, пусть даже в самых «безопасных» формулировках, будет ее тревожить и напоминать о потенциальной возможности рокового поступка. В последующие дни депрессия К. резко обострилась и выраженный тревожно-фобический компонент мог купироваться только антидепрессантами. К. отказалась продолжать терапию и настаивала на госпитализации и фармакотерапии. К. была госпитализирована и в течение двух месяцев получала среднетерапевтические дозы антидепрессантов. Состояние ее улучшилось, и она была выписана из стационара. Примерно через полгода К. позвонила терапевту и пожаловалась на продолжающиеся депрессивные эпизоды, несмотря на прием транквилизаторов. Во время разговора она спросила, действительно ли, как говорил терапевт ранее, ее депрессия пройдет, когда ее дочери исполнится 10 лет? Еще через 8 месяцев К. вернулась к психотерапевтической работе, заключила антисуицидальный контракт. Раз в месяц до десятилетия дочери она приходила на поддерживающие сессии. Проявления депрессии были незначительны и не требовали приема транквилизаторов и антидепрессантов. Психотерапия была прекращена, когда К. попросила об этом, будучи уверена в собственных силах.

Данный пример демонстрирует определенную опасность заключения антисуицидального контракта, поскольку процедура может указывать возможный негативный выход из травмирующей ситуации. Это в большей мере касается тех пациентов, которые не прибегали к попыткам самоубийства и активно не переживали суицидальных идей. Поэтому терапевт должен критически оценивать возможности пациента принять эту процедуру, позаботиться о надлежащей защите пациента и поддерживающем окружении. Последнее особенно важно при индивидуальной психотерапии, поскольку в ходе групповой терапии эффективную поддержку оказывают сами участники сессии. Примерно в 20% случаев заключения антисуицидального договора наблюдается обострение фоновой симптоматики, не требующей, однако, применения психотропных препаратов. Только в некоторых случаях, подобных вышеприведенному, обострение симптоматики потребовало стационирования и психофармакотерапии.

В таблице 24 в сравнительном аспекте приводятся данные о контингенте пациентов, с которыми был заключен антисуицидальный договор, особенности нозологической и синдромологической трактовок, эффективность психотерапевтического вмешательства. Катамнестичес-кое наблюдение после заключения контракта — от 3 до 12 лет.

Антисуицидальный контракт заключался с 19% пациентов. С 28% пациентов заключался контракт на несамоповреждение — более мягкий вариант атисуицидального контракта, необходимый, чтобы избежать акцентуации суицидального выхода (см. наблюдение 9). Показаниями к заключению антисуицидального контракта были: парасуициды, суицидальные намерения и самоповреждения в анамнезе; диагностированное предписание «Не живи!» в случаях, когда установка на суицид была поверхностной и активной, например, в случаях самоубийства родственников пациента. Показания к заключению контракта на несамоповреждение были: выраженное аутоагрессивное поведение, проявляющееся в токсических передозировках, частых несчастных случаях с получением увечий или травм; опыт выпивок на фоне терапевтического запрета (имплантированный препарат «Эспераль» или «код») в тех случаях, когда мотив подобного поведения относился к самонаказанию.

Ниже мы приводим стандартные тексты контрактов.

Таблица 24

Нозологическая, синдромологическая характеристика пациентов, не страдающих алкоголизмом, с которыми был заключен антисуицидальный контракт, и эффективность психотерапии

Показатель

Нозология

Неврозы

Расстройства личности

Шизофрения

Последствия орг. поражения мозга

Количество наблюдений

7

8

7

1

Парасуициды

-

6

6

-

Депрессивный синдром (%)

57

62,5

71

-

Тревога, паника (%)

42,8

-

-

100

Фобический синдром (%)

71

25

-

100

Персекуторные идеи (%)

25

28,5

-

Эффективность терапии*

  • 1,1,1,1
  • 2,2 4
  • 2,2,2
  • 3,3,3,3
  • 4
  • 2,2,2,2
  • 3,3,3

3

Примечание. Эффективность оценивалась по 4-балльной шкале: 1 — полное выздоровление; 2 — хороший результат или значительное улучшение в процессе психотерапии; 3 — удовлетворительный результат или симптоматическое улучшение в результате психотерапии; 4 — неудовлетворительный результат, отказ от психотерапии.

Антисуицидальный контракт: «Заключен между ФИО (пациента) и врачом-психотерапевтом (ФИО) 1 января 1999 г. и заключается в нижеследующем: Я, (ФИО пациента), обязуюсь в течение срока терапии и далее (оговаривается срок контракта) не предпринимать попыток самоубийства и попыток самоповреждения, какие бы обстоятельства ни сложились. Я, (ФИО психотерапевта), приветствую данное решение моего пациента и доверяю ему. Со своей стороны я буду оказывать ему необходимую психотерапевтическую помощь. Подписи сторон».

Контракт на несамоповреждение заключался в виде расписки, где оговаривается добровольное лечение алкоголизма, выбранный срок трезвости («кодирования»), возможности прибегнуть к снятию запрета на выпивку («раскодированию») при определенном стечении обстоятельств. В конце записки мы добавляли следующий текст: «Я также обязуюсь не предпринимать каких-либо действий против моей жизни и здоровья». Мы просили пациента произнести вслух последнюю фразу, оставаясь во Взрослом эго-состоянии (состоянии «Нормативного Я» по Ю. В. Валентину). При этом мы активно конфронтировали скептицизм, «юмор висельника» или автоматическую скороговорку Ребенка, предлагая пациенту повторять эту фразу несколько раз до тех пор, пока собственный Взрослый психотерапевта не убедится в рациональной искренности заявления пациента. При этом психотерапевт вслух благодарит пациента за его непростое решение, еще раз подтверждает, что полностью доверяет его осознанному выбору.

Следует также внимательно прочитать текст контракта вместе с пациентом на предмет выявления описок и неточностей типа «Я также никогда не обязуюсь предпринимать...», свидетельствующих о внутреннем сопротивлении пациента.

Терапевтический алгоритм заключения контракта:

  • 1. Формирование рабочего альянса (например, в ходе терапевтического интервью).
  • 2. Прояснение деструктивных тенденций в психике.
  • 3. Разговор с «нормативным Я» или «Взрослым» пациента в ходе недирективного (непатерналисткого) контакта «Врач-пациент».
  • 4. Обсуждение с пациентом необходимости заключения контракта с акцентом на нужности этой процедуры не только для пациента, но и для врача, чтобы спокойно (без тревоги и страха) работать, касаясь, может быть, болезненных и травмирующих психику пациента тем.
  • 5. Прояснение и терапевтическая проработка сомнений пациента.
  • 6. Обсуждение процедуры написания контракта, его формы и текста.
  • 7. Написание контракта (пишет пациент под копирку в двух экземплярах — себе и врачу).
  • 8. Вербализация написанного, поддержка, акцент на проявлении доверия непростому решению пациента.

Критерии эффективности контракта. Понятно, что самым главным критерием эффективности антисуицидального контракта и контракта на несамоповреждение является отсутствие в обозримом будущем суицидальных и аутоагрессивных действий. Другим критерием является отсутствие выпивок на фоне имплантированного препарата или кода без процедуры врачебного снятия запрета («раскодирования»), а также обращение за «раскодированием» при актуализации влечения или при

Глава 5. Лечение аутоагрессивного поведения ситуационной необходимости выпивки, т. е. когда отказ от выпивки в микросреде может привести к ясно представимым негативным последствиям. Следующим критерием эффективности может стать бережное отношение к своему физическому здоровью и телу, основывающееся на знании негативных сценарных моментов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >