Механизм действия и тактика выбора НПВС

Жаропонижающие препарат являются одними из наиболее часто используемых препаратов в медицинской практике.

Жаропонижающим эффектом обладают препараты, относящиеся к группе НПВС. Терапевтические возможности НПВС были открыты задолго до понимания механизма их действия. В 1763 г. было сделано научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Затем было установлено, что активным действующим началом ивовой коры является салицин. Постепенно его синтетические аналоги полностью заменили природные соединения в терапевтической практике. В дальнейшем у салицилатов были отмечены противовоспалительная и обезболивающая активность.

Механизм действия НПВС заключается в подавлении синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы.

Источником простагландинов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием ЦОГ арахидоновая кислота превращается в циклические эндоперикиси, которые под ферментативным воздействием синтетаз образуют простагландины, тромбоксан и простациклин. При воспалении происходит резкое повышение интенсивности процессов метаболизма арахидоновой кислоты. Под действием токсинов, микроорганизмов, ферментов и пр. резко активизируется фосфолипаза А2. Это приводит к повышенному разрушению фосфолипидов клеточных мембран и образованию арахидоновой кислоты. Под действием цитокинов в зонах воспаления синтезируется ЦОГ-2 и активируется липооксигеназа. Это приводит к последующему локализованному синтезу и накоплению в местах повреждения простагландинов и лейкотриенов. Одновременно в воспаленных тканях отмечается повышенное высвобождение из фагоцитов брадикинина, гистамина, свободных радикалов кислорода, NO и повышение чувствительности болевых рецепторов.

В результате блокады НПВС ЦОГ-2 уменьшается образование простагландинов. Нормализация концентрации простагландинов в месте повреждения приводит к уменьшению образования брадикинина, гистамина, эндогенных пирогенов и других биологически активных веществ, а следовательно, — к снижению активности воспалительного процесса и устранению болевой рецепции.

Таблица 1

Классификация НПВС по активности и химической структуре

НПВС с выраженной противовоспалительной активностью

Кислоты

Салицилаты

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Дифлунизал

Лизинмоноацетилсалицилат

Пиразолидины

Фенилбутазон

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин

Сулиндак

Этодолак

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак

Оксикамы

Пироксикам

Теноксикам Лорноксикам Мелоксикам

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен

Напроксен

Флурбипрофен

Кетопрофен Тиапрофеновая кислота

Некислотные производные

Алканоны

Набуметон

Производные сульфонамида

Нимесулид

Целекоксиб

Рофекоксиб

Окончание табл. 1

НПВС со слабой противовоспалительной активностью

Производные антраниловой кислоты

Мефенамовая кислота Этофенамат

Пиразолоны

Метамизол

Аминофеназон

Пропифеназон

Производные парааминофенола

Фенацетин Парацетамол

Производные гетероарилуксусной кислоты

Кеторолак

Таблица 2

Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1

Аспирин Индометацин Кетопрофен Пироксикам Сулиндак

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1

Диклофенак Ибупрофен Напроксен и др.

Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Лорноксикам

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2

Этодолак Мелоксикам Нимесулид Набуметон

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2

Целекоксиб

Рофекоксиб

Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Это может быть любое НПВС, но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.

Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2-3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и су точных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

Одновременное применение двух или более НПВС нецелесообразно по следующим причинам:

  • 1) эффективность таких комбинаций объективно не доказана;

  • 2) в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации препаратов в крови (например, аспирин снижает концентрацию индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пироксикама), что ведет к ослаблению эффекта;

  • 3) возрастает опасность развития нежелательных реакций. Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.

При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 мин до или через 2 ч после еды, запивая 1/2-1 стаканом воды. После приема в течение 15 мин желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. В то же время они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >