Специфика нейропсихологического обследования в детском возрасте

Общие методологические принципы

Детская нейропсихология выдвигает ряд специфических требований к нейропсихологическому обследованию детей. В первую очередь его характеризует сдвиг акцентов от топической (локальной) к функциональной диагностике, т.е. от постановки локального диагноза (локальной функциональной недостаточности) к ква лификации проявлений дизонтогенеза, выявлению их нейропсихологических и социально-психологических механизмов, описанию сильных и слабых звеньев психического функционирования ребенка. «В любом случае (кроме явных нервно-психических расстройств, требующих тщательного медицинского обследования) психолог или педагог, заинтересованный в реальной помощи ребенку, может остановиться на функциональном диагнозе и организовать коррекционную работу с учетом слабых и сильных составляющих познавательной деятельности ребенка» (Корсакова, Микадзе, Балашова, 2001, с. 24).

Предпочтение функционального диагноза объясняется тем, что в силу

«- продолжающегося процесса кортикализации психических функций,

  • - возрастной диффузности и пластичности функциональных органов детей,
  • - возможности организации психического процесса на разных уровнях мозговой иерархии,
  • - наличия круговых функциональных связей мозговых структур

нейропсихологическое исследование может выделить пострадавшее функциональное звено, но его топика может быть указана лишь вероятностным способом. Аналогичные заключения делают и авторы нейровизуализа-ционных исследований детей.

Особенно велика вариативность в вертикальном направлении, что связано и с динамикой процесса развития, и с иерархической организацией психических процессов (симптоматика определенного уровня может быть вызвана как дефицитом этого уровня, так и неадекватным воздействием вышележащего уровня)» (Ахути-на, Пылаева, 2003, с. 183-184).

При этом расстройства базовых процессов (например, слепота) оказывают больший эффект на когнитив ное развитие детей, в то время как на когнитивное функционирование взрослых большее влияние оказывают дефекты позднее формирующихся функций, например пространственного синтеза (Выготский, 1934; Лурия, 1973а).

Дополнительные сложности в нейропсихологическом обследовании детей создают наличие множества коморбидных расстройств и большой вклад микроструктурных (на клеточном уровне) аномалий и адаптационных процессов в пластичном мозге ребенка, что затрудняет локализацию выявляемых симптомов (Korkman, 1999).

Функциональный диагноз (функциональный дефицит) уточняется и дополняется в ходе динамического прослеживания в процессе коррекционной работы, наблюдения за поведением и учебной деятельностью ребенка, анализа ошибок в школьных тетрадях, бесед с родителями, что делает нейропсихологическую диагностику экологически валидной. «В анализируемые результаты, которые показывают имеющееся состояние психики, особенности сформированности функций и функциональных систем (т.е. статические характеристики) на момент обследования, включены, по сути дела, их динамические характеристики» (Семаго Н.Я., Семаго М.М., с. 48-49; курсив авторов цитаты).

Функциональный диагноз опирается на разработанный в отечественной нейропсихологии принцип системной организации высших психических функций, который означает, что «в раннем возрасте поражение какой-нибудь зоны, обеспечивающей относительно элементарные основы психической деятельности, неизбежно вызывает в виде вторичного “системного” эффекта недоразвитие более высоких, надстроенных над ней образований» (Лурия, 1973а, с. 75). На эти вторичные системные изменения накладываются компенсаторные

(удачные или неудачные) перестройки — третичные симптомы.

При этом нейропсихологическое обследование должно не создать «негативный снимок с личности ребенка» (Выготский, 1956), но выявить сильные стороны его психического функционирования и потенциальные возможности его развития. «Системы исследования ребенка, имеющие задачей его позитивную характеристику, могущую лечь в основу воспитательного плана, строятся на трех главных принципах: разделения добывания фактов и их толкования, максимальной специализации методов исследования отдельных функций (в отличие от суммарных методов, стремящихся исследовать все) и на принципе динамического типологического толкования добытых при исследовании данных» (Выготский, 1983, с. 274).

Например, плохое запоминание ряда слов может объясняться как несформированностью слухоречевой памяти, так и недостаточным произвольным вниманием или отсутствием стойкой мотивации к запоминанию.

Суммарные методы диагностики предполагают участие многих функций и их компонентов, специализированные (например, пробы на зрительное восприятие) — ограниченный состав компонентов. «Компактный набор проб первого типа позволяет успешно дифференцировать детей по уровню психического развития в целом, более развернутые наборы проб второго типа позволяют определять сильные и слабые стороны развития ребенка и строить на этой основе коррекционно-развивающие мероприятия» (Ахутина и др., 2007, с. 5).

При этом особое значение имеет несформирован-ность тех психических функций, навыков и умений, которые наиболее востребованы социальной ситуацией развития ребенка — обучением в школе и его интенсификацией в современном обществе на фоне ухудшения экологии, снижения психофизического здоровья детей и, в целом, недостаточного внимания взрослых к ребенку. Именно в конце дошкольного — начале школьного возраста, критический для ребенка возрастной период, нередко проявляются все неблагоприятные особенности раннего развития ребенка (как психофизиологического, так и социального), ранее компенсированные пластичностью детского мозга, и выражающиеся в первую очередь в трудностях подготовки (недостаточной готовности) к школьному обучению и трудностях обучения в школе, объединяемых на Западе термином Learning disabilities. Эти проблемы стоят сейчас в центре внимания детских нейропсихологов во всем мире, и основной задачей большинства батарей для нейропсихологического исследования детей является выявление детей с трудностями обучения или риском их развития.

Первостепенное значение при нейропсихологическом обследовании детей имеет различение двух стратегий обследования: направленность на оценку «продукта» выполнения теста, т.е. временных и количественных результатов теста по сравнению с нормативными данными, и направленность на анализ «процесса» выполнения теста, т.е. того, какими средствами достигается результат. Последнее предполагает компонентный анализ структуры теста, и этот подход наиболее близок к луриевским принципам нейропсихологического анализа. Например, А.Р. Лурия (1973а) приводил пример копирования текста взрослым и ребенком: взрослый автоматизированно трансформирует воспринятый текст в упроченные схемы движений, а ребенок активно идентифицирует и воспроизводит графические характеристики каждой буквы. Иначе говоря, структура навыка является функцией опыта, а «возрастные изменения проявляются не только в уровне овладения навыком, но и в его структуре» (Korkman, 1999, р. 93).

Именно поэтому при тестировании детей мало информативны суммарные баллы за выполнение того или иного теста, если они не уточняются качественным анализом операций ребенка, приводящих или не приводящих к успеху выполнения задания. Кроме того, в нейропсихологической диагностике детей еще больше, чем при обследовании взрослых, важно соотнесение данных тестирования и наблюдения, т.е. анализа поведения ребенка во время обследования: куда и как он смотрит при объяснении задания, какова его первая реакция (вздох, поза покорности, оживление, отказ — «я не умею», «я не люблю»), напряжен он или расслаблен, заинтересован в оценке, желает привлечь к себе внимание взрослого и т.д. (Венгер, Цукерман, 1993). Об этом же писали в 1960-е гг. А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия и А.А. Смирнов: «Исследующий должен обращать внимание на характер интеллектуальной деятельности ребенка, на установление того, как относится ребенок к предъявленной ему задаче, включает ли он в решение предварительную ориентировку в ее условиях (сохранна ли у него “ориентировочная основа действия”) или приступает к решению без нужного анализа этих условий, давая непосредственные ответы, на которые его толкают частично выделенные им элементы условий. <...> Детальное психологическое исследование ребенка, ставящее своей задачей уточнение причин его отставания, не может ограничиваться применением специальных приемов изучения познавательных процессов и речевой деятельности ребенка. Все эти исследования должны протекать на фоне более полного изучения личности и анализа той системы отношений к родителям, к учителю, к классу, которые сложились в процессе его жизни» (Леонтьев, Лурия, Смирнов, 1968, с. 72). Поэтому, по мнению авторов, комплексное обследование проблемного ребенка должно включать: краткое тестовое исследование для предварительной ориентировки и выражения степени отставания в объективно измеряемых показателях + клинико-психологическое исследование, выявляющее причины неуспеваемости ребенка + «диагностический обучающий эксперимент» для обоснованного прогноза дальнейшего развития ребенка. А.Р. Лурия назвал такой подход «экспериментально-генетическим методом» {Лурия, 2004).

Понятие «экологической валидности» теста {Barnett, Peters, 2004), уже использовавшееся нами, является в нейропсихологической диагностике детей достаточно новым. Оно предполагает учет того, к какой сфере жизнедеятельности ребенка относятся выявленные дефекты: например, несформированность абстрактного мышления может приводить ребенка с хорошо развитым практическим интеллектом к трудностям обучения в школе. Иначе говоря, встает вопрос о степени соответствия тестового задания задачам, которые решают конкретные обследуемые в реальной жизни {Gioia, Isquith, 2004).

С этим понятием тесно связана проблема специфичности теста, возникающая и при обследовании взрослых, но особенно значимая при нейропсихологическом обследовании детей. Речь идет о том, насколько результаты тестирования определенного психического процесса ребенка коррелируют с его поведенческими проявлениями {Baron, 2000; Jurado, Rosselli, 2007).

При обследовании ребенка важно учитывать структурно-динамическую целостность развития — «понимание того, что отдельные стороны психического (психические функции и процессы, отдельные сферы) не изолированы и проявляются целостно, системно» {Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2010, с. 21).

Наряду с комплексной нейропсихологической диагностикой в детской нейропсихологии разработаны специфические формы диагностической работы, такие как частичные срезы и «следящая диагностика» — систематическое наблюдение за деятельностью ребенка в учебной или коррекционной группе, на перемене и при выполнении школьных заданий (Пылаева, 1998). Тем самым нейропсихолог проводит качественный анализ трудностей ребенка в ходе самого обучения, реализуя описанный выше экологический подход в нейропсихологии. При этом наблюдение нейропсихолога является включенным, т.е. он не только наблюдает со стороны, но в определенных случаях приходит на помощь ребенку, анализируя, какая форма помощи оказалась эффективной, и тем самым фиксируя зону ближайшего развития ребенка.

Частичные срезы используются перед началом и в конце курса нейропсихологической коррекции, направленного на развитие определенной группы функций. В повторные частичные обследования включаются как однотипные с отрабатываемыми (но не идентичные) задания, так и другие, в операциональный состав которых входят процессы, развиваемые в коррекционном курсе. Основная задача лонгитюдного диагностического обследования заключается в том, чтобы определить эффективность и внести своевременные изменения в коррекционный процесс.

Специфическим аспектом нейропсихологического обследования детей является взаимодействие психолога с родителями, приведшими ребенка на диагностику. В целом оно решает две основные задачи: получение дополнительной информации о поведении и трудностях ребенка в реальной жизни и информирования родителей о сильных и слабых сторонах психического функционирования ребенка и возможностях помощи ему. Подробный анализ взаимодействия проведен в работе I. Baron (2000). Она рекомендует нейропсихологу:

  • - четко установить причины обращения родителей за нейропсихологическим обследованием, их запрос и ожидания;
  • - в соответствии с этим представлять результаты обследования так, чтобы они были значимыми для родителей, отвечали бы на поставленные вопросы;
  • - обсуждая с родителями общий интеллектуальный уровень развития ребенка, сравнить его с уровнем его одноклассников и других членов семьи;
  • - стимулировать родителей к описанию поведения ребенка в различных ситуациях, чтобы соотнести данные обследования с его успехами и ограничениями в реальной жизни;
  • - подчеркивать позитивные аспекты усилий родителей и педагогов в помощи ребенку;
  • - учитывать в рекомендациях возраст ребенка и сильные стороны его функционирования;
  • - отложить на будущее обсуждение дефектов, выявленных при тестировании, но не проявляющихся в реальной жизни. Они могут быть как предвестниками будущих трудностей, так и индивидуальными вариантами психического функционирования, не обязательно приводящими к нейропсихологическому дефициту. Аналогичное мнение представлено в работе А.Л. Венгера и Н.К. Цукерман (1993), которые пишут, что «консультант рассматривает индивидуальную особенность ребенка как дефект, нуждающийся в коррекции, лишь в том случае, если она является возможной причиной трудностей ребенка или вызывает неудовольствие родителей» (с. 18);
  • - показать родителям, какие легкие нейропсихологические дефекты могут вызывать неуспех в школе, фрустрацию по этому поводу и негативные поведенческие реакции дома: упрямство, нежелание ходить в школу;
  • - давать только сбалансированную оценку способностей ребенка. Она должна стимулировать родителей к взаимодействию с психологом, но не переворачивать кардинально их жизнь с ребенком; она должна показывать не только дефекты, но и сильные стороны функционирования ребенка;
  • - определить, нет ли сходных проблем у других членов семьи, так как это поможет родителям легче принять трудности ребенка и оказать ему эмоциональную поддержку;
  • - стимулировать родителей уделять социальной и эмоциональной жизни их ребенка не меньше внимания, чем его когнитивному развитию и успехам в школе;
  • - учитывать последние медицинские (как неврологические, так и соматические) данные в интерпретации полученных результатов обследования, так как мозг не функционирует изолированно от всего организма (нейробиологическая составляющая обследования);
  • - объяснить родителям, что текущий профиль не всегда отражает будущие способности.

К этому необходимо добавить еще необходимость соблюдения нейропсихологом этических принципов взаимодействия с ребенком и его родителями. Не только у подростка, но и у младшего школьника надо спрашивать разрешения обсуждать с родителями данную им информацию. «Заключения и рекомендации, даваемые родителям, не сообщаются никому больше и без их специальной и аргументированной просьбы не фиксируются в форме письменного заключения, справок и пр. официальных документов» (Венгер, Цукерман, 1993, с. 68).

Таким образом, перед специалистом, проводящим нейропсихологическое обследование ребенка, стоят следующие основные задачи:

  • - Дифференцировать трудности обучения и поведения, обусловленные недостаточной сформиро-ванностью и/или индивидуальными особенностями функционирования мозговых структур, от трудностей, связанных с неправильным педагогическим воздействием или с патохарактерологиче-скими особенностями личности ребенка.
  • - Выдвинуть предположения о том, как индивидуальные особенности раннего развития и психического функционирования ребенка могут влиять на его дальнейшее развитие и успешность обучения.
  • - Определить причины и обеспечить профилактику различных форм аномального психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости и др.
  • - Разработать стратегию и индивидуальную программу коррекционно-развивающего воздействия для преодоления слабых (несформированных) звеньев психического функционирования с опорой на сильные звенья когнитивного развития и личности ребенка.
  • - Провести лонгитюдное нейропсихологическое прослеживание ребенка с целью объективизации эффективности и внесения корректив в применяемую программу коррекции.

В целом, «первейшая задача нейропсихологического обследования — максимально способствовать развитию независимости, компетентности и благополучия обследуемого ребенка сейчас и в будущем» (Bernstein, 2000, р. 406). Это означает перемещение акцентов в нейропси хологической диагностике от констатации и предсказания к предупреждению и коррекции.

Психометрические батареи не могут адекватно отвечать этим задачам, так как недостаточно учитывают детскую специфику, не предназначены для выявления индивидуальных особенностей и проверки специфических гипотез о механизмах дефицита (Ахутина и др., 2007).

Например, данные, полученные при использовании стандартизованных нейропсихологических психометрических тестов (наиболее известным из них является батарея Лурия-Небраска для детей 8-12 лет (Golden, 1986, 1997), состоящий из 149 заданий и занимающий, как мы уже говорили, в среднем 1,5-2,5 часа), которые не предусматривают никакой помощи психолога по отношению к ребенку (т.е. работы в зоне ближайшего развития), и не позволяют ни полностью раскрыть проблемы психического функционирования ребенка, ни найти адекватные методы коррекционной работы с ним. Это создает непреодолимый разрыв между диагностикой и коррекцией. Все психометрические тесты направлены на количественную оценку симптомов отклонений, а не на анализ механизмов, лежащих в их основе.

Луриевский подход к нейропсихологической диагностике (Лурия, 1969, 1973а, б) означает переход от феноменологического описания наблюдаемых дефектов психического функционирования к анализу их механизмов (причин) и возможностей такой организации процесса обследования ребенка (при диалоговом режиме проведения нейропсихологического обследования, постепенном переходе от сопряженного к самостоятельному, от развернутого к автоматизированному выполнению теста), которая позволит ребенку максимально компенсировать имеющиеся трудности и выявит зону его ближайшего развития. «Если данные нейропсихологического обследования дают возможность наметить стратегию коррекционной работы, то исследования зоны ближайшего развития определяют тактику обучения и сами являются начальным пунктом коррекционной программы» (Ахутина, Пылаева, 1995, с. 162).

Важной проблемой нейропсихологического обследования детей является также выявление критериев анализа результатов теста.

Кроме качественного анализа структуры нейропсихологических тестов и возможных ошибок, важное значение имеет также качественный анализ способа выполнения каждого теста. В работе Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылаевой (1995) выделяются следующие параметры выполнения действия:

  • - совместное — самостоятельное;
  • - внешнее с привлечением материализованных опор — внутреннее;
  • - развернутое — свернутое.

Авторы приводят анализ по этим параметрам теста на выкладывание числового ряда:

Процедура. Педагог начинает выкладывать карточки с цифрами от 1 до 5 на своем конце стола и предлагает ученику сделать аналогичное, вручая ему набор карточек с цифрами от 1 до 10, положенными случайным образом.

Оценка. Педагог наблюдает, как подхватывается задание, каковы операциональная сторона и контроль выполнения действия.

Если ученик начинает уверенно раскладывать свои карточки и, не обращаясь более к образцу, завершает ряд, а затем пробегает его глазами — это значит, что он интериоризировал программу, он свободен в техническом плане и ему доступен контроль.

Если же ученик не сразу, а только с помощью педагога начинает работать, постоянно обращается к образцу, вы кладывает карточки не на своем поле, а подкладывает их к образцу, при отвлечении от образца делает ошибки по типу инертности и невнимания — это говорит о несфор-мированности внутреннего представления о числовом ряде и трудностях организации действия (затруднении включения в задание, инертности).

Если же ученик действует достаточно быстро и уверенно, но при этом допускает ошибки, исправляемые при привлечении внимания, это может означать, что внутреннее представление о числовом ряде есть, но отсутствует достаточный контроль за выполнением действия.

Устойчивые ошибки пространственного расположения цифр (замена цифр 2 и 5, 6 и 9) свидетельствуют о недостаточной сформированности образа цифры, незрелости пространственных представлений.

Эти данные могут быть использованы для проверки нейропсихологического диагноза и для выбора дальнейшей работы. Первый вариант выполнения позволяет перейти к более сложным заданиям, которые, в свою очередь, могут быть диагностичными.

Второй вариант выполнения задания свидетельствует о необходимости совместных развернутых действий с материализованной, т.е. вынесенной вовне и опосредованной внешними опорами программой, и контролем и упрощенной технической стороной. Действия педагога должны быть направлены на закрепление цифрового ряда и отработку навыков произвольного целенаправленного действия, организуемого с помощью педагога во внешнем плане.

Третий вариант выполнения действия говорит о необходимости отработки навыков произвольного внимания. Для такой отработки используются разные по сложности задания с вынесенной вовне программой и развернутым контролем действия.

При четвертом варианте выполнения задания необходима работа над зрительно-пространственной сферой (Ахутина, Пылаева, 1995, с. 163).

Анализ стратегии деятельности ребенка в процессе обследования анализируется также в работе Н.Я. и М.М. Семаго (2005, с. 54) по четырем критериям:

  • - хаотическая, нецеленаправленная манипулятивная деятельность без учета результативности собственных попыток;
  • - метод «проб и ошибок»;
  • - целенаправленное выполнения задания без предварительной программы;
  • - выполнение с предварительным «примериванием», соотнесением результата и образца.

Таким образом, при создании нейропсихологических методов исследования психического развития ребенка необходимо разработать качественные критерии выполнения каждой пробы и варианты возможных нарушений выполнения теста в зависимости от уровня сформированное™ тестируемой функции, а также способы помощи ребенку в процессе обследования, выявляющие зону ближайшего развития данной функции.

Требования к материалу обследования

При обследовании детей, и особенно детей дошкольного и младшего школьного возраста, необходимо провести тщательный отбор диагностического материала по критериям доступности (сложности), знакомости, привлекательности (наглядности, занимательности, способности привлекать внимание). Наш опыт показывает, что при всей ценности и чувствительности луриевского подхода и методов нейропсихологического обследова ния, обеспечивающих комплексный системный характер обследования, использование материала луриев-ского альбома, созданного для тестирования взрослой популяции, при обследовании малышей часто оказывается неадекватным. Материал обследования должен соответствовать жизненному опыту ребенка, так как всякая высшая психическая функция необходимо проходит через внешнюю стадию развития (Выготский, 1983).

Например, применение слишком сложного для детей материала сюжетных картинок могло привести к неправильному выводу о несформированности нагляднообразного мышления у детей 6-7 лет, даже признанных по данным нейропсихологического обследования готовыми к школьному обучению (Гончаров, 1998). Наш опыт показывает, что дети 7 и более лет правильно интерпретируют смысл сюжетной картинки «Разбитое окно» из Луриевского альбома, если герои картинки «переодеты» в более современную одежду. Для более младших детей, еще не имевших опыта разбивания окон в домах, мы создали картинку с аналогичным сюжетом «Разбитая чашка» (рис. 2), где за провинность ругают одного ребенка, а другой — истинный виновник — спрятался за шкафом и хитро улыбается, и смысл происшедшего стал понятен большинству здоровых детей уже в 4 года (Глозман, Потанина, Соболева, 2006, 2008).

Приведем также пример необходимости другого рода отбора изображений. Н.Г. Манелис (1999) и Т.В. Ахути-на с соавторами (2007) описывают трудности узнавания фуражки в тесте на называние из Луриевского альбома: фуражка опознавалась большинством детей как тарелка, торт или миска. Следовательно, данная картинка (как и некоторые другие в этом альбоме, например с изображением чернильницы) не соответствует жизненному опыту детей и не адекватна для исследования уровня сформированное™ зрительного восприятия у детей.

Тест на понимание смысла сюжетной картинки для дошкольников

Рис. 2. Тест на понимание смысла сюжетной картинки для дошкольников

Однако даже предварительно адаптированный для детей материал Луриевского альбома, используемый в ряде нейропсихологических исследований (Микадзе, Корсакова, 1994; Ахутина и др., 1996; Корсакова, Микадзе, Балашова, 1997, 2001; Ахутина, 1998; Гончаров, 1998; Манелис, 1999; Семенович, 2002; Ахутина, Пылаева, 2003), требует апробации на разных возрастных группах детей и дифференциации методов и материала для каждой возрастной группы.

Кроме того, неточность или искажение получаемых при тестировании результатов может быть обусловлена тем, что нередко малыш не включается в совместную деятельность с психологом не из-за того, что у него еще не сформирована потребность в общении с взрослым, но из-за отсутствия интереса к предлагаемому материалу обследования. Наш опыт показывает, что интерес к цветному материалу у детей существенно выше, чем к черно-белому; поэтому при обследовании дошкольников и младших школьников применение цветных изображений (более соответствующих перцептивному опыту детей) является обязательным. Например, выполнение сенсибилизированных тестов на зрительный гнозис (наложенные изображения) или проб на понимание логико-грамматических отношений доступно маленьким детям только в цветном варианте и недоступно в черно-белом.

Таким образом, стимульный материал для дошкольников и младших школьников должен выполняться преимущественно в четком цветном изображении. Предметы должны быть изображены как можно более просто и конкретно, без нетипичных деталей. Буквенный и цифровой материал при обследовании дошкольников не применяется, за исключением тех случаев, когда у детей уже в дошкольном возрасте сформированы и автоматизированы процессы чтения и счета.

Требования к процедуре обследования

Известно, что дети дошкольного возраста не могут долго удерживать внимание на одном виде деятельности. Поэтому при проведении нейропсихологического обследования, особенно с трехлетними детьми, необходимо давать им возможность переключиться на другие активные виды деятельности после примерно 10-минутного тестирования. После короткого перерыва, длительность которого определяется индивидуально для данного ребенка, он может эффективно перейти к следующему этапу обследования. В 4-5-летнем возрасте ребенок может удерживать внимание уже около 15 минут, после чего ему необходимо предоставить 10-минутный перерыв, желательно заполненный физическими упражнениями. В 6-летнем возрасте ребенок в среднем может удерживать внимание на заданиях уже около получаса, в 7-8 лет — 45 минут, а с 9 лет — около часа. Поэтому, обследуя детей, необходимо выбрать наиболее информативные и сберегающие время методы, т.е. обеспечить компактность методики. Однако, как известно, на характеристики внимания воздействуют не только факторы утомления, но и мотивация ребенка, его отношение к обследователю, интерес к заданиям и др.

Методика нейропсихологического обследования при консультативном приеме должна носить скрининговый, но в то же время интегративный характер. Это позволит в доступное для обследования ребенка время оценить уровень зрелости его психики в целом и выявить механизмы дефицита.

Для обеспечения возможности переключения в ходе обследования необходимо также чередовать разнородные (вербальные и невербальные) задания, не предъявляя последовательно двух однотипных тестов. Например, зрительную память желательно не исследовать после тестирования зрительного гнозиса, так как ребенок может в силу физиологических возрастных особенностей персе-верировать предыдущее задание (что не является симптомом патологии). Наиболее «энергоемкие» задания (исследование умственной работоспособности, памяти) необходимо проводить в начале, а не в конце обследования, когда на качество их выполнения может повлиять фактор утомления.

Далее, необходимо учитывать ограничения объема восприятия и внимания в дошкольном и младшем школьном возрасте. Поэтому нужно предъявлять каждую пару картинок отдельно, прикрывая листом бумаги остальные (например, при исследовании понимания логикограмматических отношений), иначе внимание ребенка может соскальзывать.

Из этих же соображений инструкцию для маленьких детей нередко необходимо подразделять на подинструкции для ограничения объема акустического восприятия и компенсации недостаточной сформированности процессов речевой регуляции. В каждом случае необходимо удостовериться, что ребенок правильно понял инструкцию, и выявляемые трудности действительно отражают несформированность исследуемого процесса, а не недостаточную сформированность речевых функций.

Надо отметить, что дети быстрее включаются в процесс обследования и точнее отвечают на вопросы в условиях соревнования, нежели при индивидуальном обследовании за закрытой дверью. Поэтому обследование маленьких детей лучше начинать в форме группового тестирования с элементами игры-соревнования (например: «Кто угадает первым, что здесь нарисовано?»), а уже потом переходить к индивидуальному обследованию, отпустив других ребят «побегать». Это особенно важно еще и потому, что многие из 3-летних детей не хотят или боятся участвовать в мероприятии, проводимом «чужими». Скорее всего, это говорит о специфических особенностях характера ребенка: застенчивости, робости и т.д., а не о задержке развития. Эти проблемы снимаются присутствием на обследовании (или части его) кого-то из родителей или при обследовании в детском коллективе (в присутствии двух-трех сверстников). Отметим, что маленькие дети с удовольствием отвечают на вопросы, адресованные не им; даже те, которые начинали плакать без видимой причины, в подобной ситуации успокаивались. С малышами обследование лучше начинать (а иногда и полностью проводить) не за столом, а сидя на ковре и постепенно включая пробы в процесс совместной игры. Аналогичные наблюдения специфики обследования детей 5-6 лет приводит и Н.М. Пылаева (1998), советуя начинать об следование детей в микрогруппе с выполнения задания с тем ребенком, который более готов к контакту; постепенно к этому процессу будут присоединяться и менее контактные дети. Иногда необходимо предварительное выполнение задания психологом. Желательно начинать обследование с заведомо доступного для ребенка задания, чтобы создать ситуацию успеха и преодолеть страх перед тестированием.

Игровую форму тестирования необходимо применять при обследовании дошкольников и младших школьников везде, где это возможно (учитывая ведущую роль игровой деятельности в разные возрастные периоды). Например, в тесте Бентона на пространственное восприятие (Benton et al., 1983) ребенок охотнее будет соединять аналогичные фигуры линиями, что он часто делает в настольных играх, чем просто выбирать аналогичную фигуру среди дистракторов. Вместо классификации эмоциональных состояний или их вербального обозначения, применяемых во многих методиках на восприятие эмоций, лучше предложить ребенку игру: «покажи красной ниточкой (линией) всем веселым зверюшкам дорогу к веселой кошке, а черной ниточкой — всем сердитым зверюшкам дорогу к сердитой кошке». Пробы на зрительно-предметный гнозис можно превратить в отгадывание загадок, а на акустический гнозис — в игру в моряков и т.д.

Для налаживания контакта с маленьким ребенком желательно дать ему время и возможность освоиться в комнате, где проводится обследование, узнать у него или у его родителей, как его обычно называют дома (ни в коем случае нельзя называть ребенка по фамилии), поместить на столе или рядом со столом забавную игрушку, к которой можно иногда обращаться за советом или помощью. К ребенку подросткового возраста лучше обращаться на «вы».

Бессмысленно (и вредно для налаживания контакта) запрещать ребенку трогать рабочие материалы и другие вещи на столе (но все подобные проявления полевого поведения психолог отмечает в протоколе обследования). Лучше постараться заранее освободить стол от всех лишних предметов, которые могут отвлекать ребенка, и даже материалы тестирования последовательно доставать из ящика.

Дети часто обращаются к психологу с возникающими ассоциациями или комментариями по поводу выполняемой деятельности. Одергивания («не отвлекайся», «продолжай делать то, что я тебе сказала») могут разрушить контакт с ребенком. Кроме того, следует помнить, что обращения к психологу нередко дают полезную информацию о личности и особенностях психики ребенка. Необходимо внимательно и заинтересованно выслушать ребенка, а потом мягко вернуть его к выполнению задания: «Интересно, а ты еще помнишь, что я тебя сейчас просила делать?» Если ребенок перебивает психолога во время предъявления инструкции, иногда достаточно просто приложить палец к губам, а потом вернуться к вопросу ребенка: «Так что ты хотел у меня спросить?»

Желательно сначала расспросить самого ребенка о его трудностях в школе или дома, а уже потом попросить маму (или другого взрослого, приведшего ребенка на обследование) дополнить, обязательно спросив затем у ребенка, согласен ли он с тем, что сказал взрослый. Это не только помогает налаживанию контакта с ребенком, но и дает информацию о его критичности и адекватности поведения.

Очень важно контролировать адекватность и достаточность поощрения и стимуляции ребенка. Прямые негативные оценочные характеристики деятельности обследуемого со стороны психолога недопустимы; следует также останавливать подобные высказывания со стороны присутствующих родителей.

Сходные положения высказываются также в работе Н.Я. и М.М. Семаго: «Следует помнить, что все выделяющиеся особенности внешнего вида и поведения, отношения к заданиям и их непосредственного выполнения, а также особенности взаимоотношений с родителями или другими взрослыми в процессе обследования являются сами по себе диагностичными и обязательно отмечаются в протоколе обследования. <...> В возрасте 5-6 лет (и старше) ребенок при норме развития принимает ситуацию экспертизы и при правильном поведении взрослых в процессе взаимодействия нуждается в минимальном использовании каких-либо дополнительных приемов в организации совместной работы. К 7 годам при норме развития ребенку не требуются специальные приемы при работе с предлагаемым диагностическим материалом, но часто он еще нуждается в стимулирующей помощи, особенно это касается детей, недостаточно уверенных в своих силах. На фоне утомления детям даже этого возраста в определенной степени нужна организующая помощь в небольшом объеме» (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2005, с. 8; курсив авторов цитаты).

Проблема нормативов

Данных нейропсихологических обследований здоровых маленьких детей в литературе очень мало. Большинство исследователей применяют нейропсихологические методы для исследования детей, начиная с 6 лет (Ахутина и др., 1996, 2007; Гончаров, 1998; Ахутина, Пылаева, 2003). Однако применение луриевских тестов при исследовании младших дошкольников возможно, что подтверждается некоторыми исследованиями. В выборке Н.Г. Манелис (1999) минимальный возраст ней ропсихологического исследования у детей составлял 5 лет, в исследованиях А.В. Семенович (2002) принимали участие уже малыши от четырех лет, а в исследованиях Н.Я. Семаго и М.М. Семаго (2005) — 3,5 лет. Все авторы обследовали по методам А.Р. Лурия детей, посещавших детский сад, не имевших хронических заболеваний, а также, по словам воспитателей, трудностей в обучении и поведении.

При исследовании двигательной сферы оказалось, что выполнение проб на праксис позы доступно уже четырехлетним детям. Значительные трудности вызывало у дошкольников выполнение проб на динамический праксис, ошибки наблюдались в обеих руках. Моно-латеральные ошибки только в правой руке постепенно уменьшались с возрастом. Трудности при выполнении проб только в левой руке встречались приблизительно равновероятно во всех возрастных группах вплоть до 7 (Семенович, 2002) или даже 10 лет (Манелис, 1999).

Дети в пятилетием возрасте, по результатам Н.Г. Манелис, имеют несформированность межполушарного взаимодействия, что подтверждает проба на реципрокную координацию. Пятилетние дети испытывают особенно большие трудности при выполнении этой пробы правой рукой, а с 6 лет ошибки чаще всего наблюдаются в левой руке. Причем это происходит одновременно с исчезновением признаков несформированности межполушарного взаимодействия. По данным А.В. Семенович, проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется только к 8 годам. Пробы на пространственный праксис и оптико-конструктивная деятельность недоступны дошкольникам, однако к 6-ти годам появляются элементарные возможности воспроизведения структурно-топологических и координатных элементов рисунка при сохранении метрических ошибок до 8-9 лет (Семенович, 2002). К 5 годам появляется возможность рисования типичных пространственных гештальтов (квадрат, прямоугольник) (Манелис, 1999).

При исследовании зрительного восприятия было обнаружено, что опознание реалистических изображений доступно уже в 3 года, а дети 4-5 лет безошибочно опознают и большинство перечеркнутых изображений, но иногда отмечается замедленный подбор слова-наименования (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2005). Эти трудности (перцептивно-вербальные ошибки) сохраняются и у 6-7-летних детей (Ахутина и др., 2007). Тактильный гнозис формируется уже к четырем годам, но соматотопические представления — только к 6 годам (Семенович, 2002).

Интерпретация одноактных сюжетных картин из Луриевского альбома, не адаптированных для детской популяции («Разбитое окно», «Прорубь»), была затруднена вплоть до 7 лет, в то время как описание серийных изображений — до 9 лет, но, возможно, это говорит о том, что, во-первых, для маленьких детей необходимо подобрать специальный набор цветных картин, тематически соответствующих их жизненному опыту (о чем говорилось выше), и, во-вторых, понимание последовательности событий в сериях сюжетных картин необходимо дифференцировать от достаточно поздно формирующейся серийной организации действия — в данном случае, действия по раскладыванию логической последовательности картинок. Иначе говоря, дошкольникам в пробе на составление рассказа по серии сюжетных картин последовательность картинок должна быть задана заранее.

Объем слухоречевой и зрительной памяти достигает 5-6 элементов к 5 годам и 10 элементов к 7 годам, но до 7 лет сохраняются трудности удержания правильной последовательности зрительных и слуховых элементов, а до 9 лет — повышенная тормозимость следов после интерферирующей деятельности. Тем не менее, по данным

Н.Я. и М.М. Семаго (2005), 80% детей от 7 лет доступно отсроченное воспроизведение 8±2 слов.

Фонематический слух и понимание логико-грамматических отношений формируются, по данным Н.Г. Ма-нелис (1999) и А.В. Семенович (2002), не ранее 7 лет.

Чтобы нейропсихологическое обследование выявило неполную сформированность определенных психических процессов ребенка, необходимы некоторые нормативы развития ВПФ ребенка. При этом нам представляется абсолютно неприемлемым использование взрослых нормативов психического функционирования, как это делается в некоторых нейропсихологических исследованиях детей (Гончаров, 1998). Неудивительно, что результаты только 3 из 25 обследованных авторами успевающих школьников 7-8 лет оказываются «нормой» при применении этих нормативов.

Проблема нормативов в детской нейропсихологии очень сложна, так как психические процессы и мозг ребенка еще находятся в состоянии развития, которое, характеризуется неравномерностью, индивидуальным темпом и гетерохронией. Каждый год жизни ребенка может давать как количественные, так и качественные сдвиги в характеристиках его психического функционирования, «качественно особые, специфические отношения между ребенком и взрослым (социальная ситуация развития)» (Алиева и др., 2001, с. 6), что всякий раз выстраивает «определенную иерархию видов деятельности и ее ведущий тип; основные психологические достижения ребенка, свидетельствующие о развитии его психики, сознания и личности» (там же).

Кроме того, все нормативы социально и культурно специфичны. Поэтому существует понятие социальнопсихологического норматива — «системы требований, которые общество предъявляет к психическому и лич ностному развитию каждого из его членов» (Гуревич, Борисова, 1995, с. 262). Эти требования различны не только для разных этнических и географических популяций детей, но и могут существенно отличаться в двух школах одного города. «Условно нормативное развитие может быть представлено в виде некоего “коридора”, “области нормативного развития”, границы которой определяются действующим в конкретном месте и времени социальнопсихологическим нормативом, задаваемым, в свою очередь, образовательной, социокультурной, этнической и т.п. ситуациями» (Семаго Н.Я., Семаго М.М., 2010, с. 29; курсив наш. — Ж. Г.).

Поэтому, во-первых, апробация методов нейропсихологического обследования детей должна носить строго дифференцированный по возрасту и популяционным характеристикам характер. И, во-вторых, можно говорить лишь об относительных нормативах, т.е. о тех показателях выполнения тестов, которые характеризуют абсолютное большинство (не менее 70 %) практически здоровых детей данной возрастной и социальной группы. Те тесты, с которыми справлялось меньшее количество детей, мы считали неадекватными для нейропсихологического обследования детей данного возраста. Этот критерий был взят в связи с принятым определением статистической нормы: «Статистическая норма представляет собой определенную область значений развития какого-либо качества (физических или психических показателей, в том числе уровня интеллекта, его составляющих и пр.), находящуюся около среднего арифметического (X) в пределах стандартного квадратичного отклонения (±у) в ситуации, когда распределение всех значений данного признака признано нормативным. Попадание в этот диапазон значений <...> означает, что уровень развития данного признака (группы признаков) соответствует не менее чем 68 % лиц данной возрастной, половой, интел лектуальной и пр. категорий и считается соответствующим средней статистической норме» (Кузнецова, 2002, с. 13; курсив автора цитаты).

Далее, как известно, валидность выводов при обследовании доказывается с помощью принципа двойной диссоциации (по Г. Тойберу): только при данном поражении наблюдается такое-то первичное нарушение, а при других поражениях этого нарушения нет. Все сказанное выше доказывает невозможность такой валиди-зации при исследовании детей с трудностями обучения и отклонениями в развитии. Для них процедура вали-дизации предложенных параметров оценки выполнения тестов и их интерпретации возможна через синдромный анализ групповых данных (Ахутина и др., 2007).

Дополнительный материал для интерпретации данных нейропсихологического обследования дают сведения об особенностях перинатального периода, о раннем психомоторном и речевом развитии и о поведении ребенка в семье и школе.

И наконец, нейропсихологическое обследование проблемного ребенка должно носить лонгитюдный характер, т.е. включать сравнение показателей выполнения нейропсихологических проб до и после курса коррекционно-развивающего обучения (или специальных занятий по подготовке к школе) в сопоставлении с данными об успехах ребенка в школьном обучении и о его поведении дома и в детском коллективе.

Такая диагностика позволяет перейти, по выражению Л.С. Выготского (1984), от симптоматической картины к клиническому изучению развития. Нейропсихологическая диагностика способна выявить перестройки межфункциональных отношений на разных возрастных ступенях и на разных этапах развития, характерные для динамического развития функциональных систем ребенка (Выготский, 1984). На основании качественного ана лиза разных типов ошибок, допускаемых ребенком при выполнении нейропсихологических тестов, способов их коррекции, можно выявить весь спектр возможных дефектов в зависимости от уровня сформированности тестируемой функции, зону ее ближайшего развития, а также состояние различных звеньев в структуре отдельной психической функции и других функций, с которыми она имеет общие звенья. «Анализ результатов тестирования с точки зрения сделанных ошибок позволяет как бы растянуть, раздвинуть структуру соответствующей функции и увидеть ее сильные и слабые звенья» (Ми-кадзе, 1998, с. 226).

Отметим далее, что понятие зоны ближайшего развития подразумевает не только специфические требования к организации процесса обследования ребенка, но и анализ того, в какой мере обследуемый может извлечь пользу из той помощи, которую ему оказывает психолог во время выполнения тестовых заданий. Это определяет учебный потенциал ребенка. Он характеризуется когнитивным разнообразием, т.е. различиями в структуре способности к обучению и способности извлекать пользу из помощи во время решения задачи.

Для исследования этого вопроса аргентинский психолог К. Виллар (1998) разработала стратегию градуирования подсказок в ходе решения младшими школьниками задач на невербальную классификацию (какие из геометрических фигур подходят/не подходят друг к другу). Предварительно было проанализировано содержание заданий с точки зрения следующих свойств:

  • - критические признаки, которые выделяют целевой объект при решении задачи (такие как положение, направление, размер, симметрия и т.д.);
  • - когнитивные процессы и стратегии, вовлекаемые в решение проблемы (внимание, рефлексия, ситуативное или категориальное мышление и др.).

Автор выделила три градации уровня помощи:

  • - минимальный, когда психолог спрашивает у ребенка, почему он сделал тот или иной выбор;
  • - промежуточный уровень, когда психолог использует подсказку, которая способствует улучшению выполнения задания (типа: «Давай посмотрим на фигуры. На что похожа первая из них? Давай посмотрим, какие из них имеют одинаковую форму и какие отличаются. Давай начнем с первых двух фигур» и т.д.);
  • - уровень максимальной помощи, когда психолог сам дает и объясняет правильное решение, чтобы продемонстрировать, как решать задачу и как объяснить сделанный выбор (типа: «В этом задании надо выбрать эту фигуру, потому что только она является кружком, а все остальные — треугольники»).

Цель первого уровня — исследовать понимание ребенком задачи и определить способы, которые он использовал для ее решения; для этого необходимо:

  • - инициировать рефлексию ребенка;
  • - сфокусировать его внимание;
  • - помочь сдержать импульсивность;
  • - инициировать самостоятельную коррекцию в случае ошибочного решения.

Цель второго уровня — помочь ребенку:

  • - понять проблему;
  • - систематически исследовать каждую фигуру;
  • - одновременно принимать во внимание информацию, поступающую из двух или более источников;
  • - определять важные для идентификации целевого объекта черты;
  • - анализировать сходство и различие между фигурами и т.д.

Цель третьего уровня — продемонстрировать:

  • - выбор правильного ответа;
  • - приведение основания;
  • - фокусирование внимания на чертах отличия;
  • - прояснение сути задания.

Результатом предложенного К. Виллар метода является возможность классификации характера выполнения задания в ходе предъявления нескольких однотипных тестов:

  • 1. Самостоятельное выполнение заданий (определяется числом правильно выполненных и обоснованных заданий).
  • 2. Видимое улучшение в выполнении заданий (определяется по числу заданий, выполненных с помощью экзаменатора).
  • 3. Отсутствие видимого улучшения в выполнении заданий (определяется по числу заданий, выполненных экзаменатором).

Первый тип выполнения заданий характеризует уровень когнитивного развития ребенка на момент исследования, а второй и третий — зону ближайшего развития ребенка и его учебный потенциал. «Фактически, когнитивный прогресс, наблюдаемый во время исследования, — это и цель, и результат процедуры оценки учебного потенциала» (Виллар, 1998, с. 247).

Особые требования к нейропсихологическому обследованию предъявляет исследование ребенка с тяжелыми нарушениями развития: нельзя сделать вывод о состоянии ребенка после первой встречи. Ребенок может не продемонстрировать все свои возможности (в этом причина частых случаев гипердиагностики); с другой стороны, специалист может не увидеть всех существуюСоциально-культурная специфичность нейропсихологических тестов 143 щих проблем. Необходимо провести несколько встреч для того, чтобы полностью определить нейропсихологический статус ребенка.

Таким образом, нейропсихологическое обследование ребенка предъявляет специфические требования к отбору тестового материала, процедуре его предъявления, параметрам анализа и оценки получаемых данных, их использования для разработки стратегии коррекции.

«Создание емких — достаточно полных и в то же время кратких — стандартизованных батарей методов нейропсихологического обследования остро стоит на повестке дня. <...> Основная сложность при создании методик, позволяющих учитывать качественную специфику выполнения проб, заключается в выделении таких параметров оценки, которые максимально чувствительны к одному “фактору”, т.е. к состоянию одного функционального компонента, а также в поисках приемов, позволяющих минимизировать неизбежный “шум”» (Ахутина и др., 2007, с. 7-8).

В заключение подчеркнем еще раз важную роль рекомендаций по профилактике и коррекции, без которых, как неоднократно повторяла А.А. Цыганок, нейропсихологическое обследование безнравственно, ибо только «навешивает ярлыки» на обследуемого, не используя богатые возможности луриевского подхода для помощи ребенку в преодолении его проблем.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >