Особенности формирования патологии системы кровообращения в различных группах населения

Ведущей причиной смерти населения нашей страны является патология системы кровообращения. В связи с этим необходимо установление закономерностей формирования этой патологии в разных группах населения, глубокий анализ участвующих в этом процессе факторов.

Особенности формирования характеристик здоровья, контактов с медицинской сетью, а также особенности образа жизни были рассмотрены в трех группах лиц трудоспособного возраста, отличающихся по характеру патологии на момент опроса (больные сердечно-сосудистой патологией, другими хроническими заболеваниями) и не имеющие (не отметившие у себя) какой-либо хронической патологии (здоровые лица).

Проблемы управления здоровьем населения требуют нового подхода к определению болезни, ее последствий и особенно влияния отклонений физиологических параметров на новую социальную категорию — качество жизни человека, возможность выполнения им соответствующих возрасту и полу биологических и социальных функций. Современные возможности медицины позволяют лицам с выраженной патологией продолжать активную жизнь в соответствии с представлениями самого индивидуума.

Более того, современное определение хронического состояния, хронической болезни трактуется как длительное, не имеющее спонтанного разрешения и редко излечивающееся полностью, поэтому необходим спектр реабилитационных, обучающих мероприятий, соответствующая социальная поддержка этих людей, обучение их жизни в состоянии болезни.

Формирование хронической патологии начинается в молодых возрастах, при этом при различных сочетаниях био логических параметров и социальных условий и проблем формируются различные типы хронических заболеваний или их комбинаций. Из всего обследованного контингента населения трудоспособного возраста (3435 чел.) лишь около 40% (38%) ответили, что они не страдают какими-либо хроническими заболеваниями. 20,2% лиц отметили, что страдают различными видами патологии системы кровообращения (15% мужчин и 22,7% женщин), 41,8% — другими хроническими заболеваниями (среди мужчин 32,9% и среди женщин — 45,8%).

Формирование распространенности хронической патологии системы кровообращения начинается в молодом возрасте, в 20—29 лет около 6% лиц отмечают те или иные виды поражения системы кровообращения, частота хронических заболеваний системы кровообращения находится в этом возрасте на одном и том же уровне у мужчин и женщин (табл. 6.1). С увеличением возраста распространенность патологии системы кровообращения нарастает.

В возрасте 50—59 лет доля лиц, не имеющих каких-либо хронических заболеваний, составляет около 20%, при этом среди женщин на отсутствие хронической патологии указывают лишь каждая десятая (12%), мужчины, склонные к завышению самооценки здоровья, отрицают у себя наличие хронических заболеваний в 35% случаев (табл.6.1).

Таблица 6.1 Особенности распространенности хронической патологии в трудоспособном возрасте (%)

Возраст, лет

Мужчины

Женщины

Оба пола

N

Заболевания системы кровообращения

Др.хрон.заб.

Нет. хрон. заб.

N

Заболевания системы кровообращения

Др.хрон.заб.

Нет хрон. заб.

N

Заболевания системы кровообращения

Др.хрон.заб.

Нет хрон. заб.

20-29

309

5,8

26,5

67,6

706

5,6

46,9

47,5

1015

5,7

40,6

53,6

30-39

272

7,7

38,2

54,0

611

11,6

53,2

35,2

883

10,4

48,6

41,0

40-49

313

17,5

37,0

45,4

662

32,8

45,0

22,2

975

27.9

42,5

29,6

50-59

181

35,3

28,7

35,9

381

54,3

33,6

12,0

562

48.2

32,0

19,8

Всего

1075

14,7

32,9

52,4

2360

22,7

45,8

31,8

3435

20,2

41,8

38,0

По данным патоморфологических исследований возраст 40—60 лет является периодом наиболее интенсивного прироста площади атеросклеротических изменений в аорте и коронарных артериях. Известно, что эти изменения в 75—80% случаев связаны с развитием ишемической болезни сердца. У лиц старше 60 лет площадь атеросклеротических изменений увеличивается незначительно или практически не меняется (А.М.Вихерт и соавт., 1981). В этом же возрасте имеют место существенные морфологические и функциональные сдвиги в эндокринной системе, костной системе, снижение продуктивности умственной деятельности.

Все приведенные данные свидетельствуют, что на протяжении рассматриваемого возрастного периода происходят общие биологические изменения в организме человека, которые создают фон для соответствующих клинических проявлений под воздействием факторов среды.

Интересно отметить, что с увеличением возраста распространенность других хронических заболеваний, кроме патологии системы кровообращения, нарастает к 30—39 годам, затем держится на одном уровне у мужчин и достоверно снижается как у мужчин, так и у женщин к старшим возрастам (табл.6.1.). Это может быть связано со спецификой возрастной динамики разных хронических заболеваний, часть из которых может так или иначе разрешаться к более старшему возрасту или отягощаться патологией сердечно-сосудистой системы. В целом, в мире прослеживается тенденция к увеличению распространенности (prevalence) хронических заболеваний, т.е. люди дольше живут в состоянии болезни, при практически не изменяющихся уровнях возникновения (incidence) хронических заболеваний. Эти современные тенденции должны изменить как оценку потребностей населения, так и содержание массовой медицинской практики. По официальным данным в нашей стране по разным причинам регистрируется более низкие уровни распространенности патологии, чем это имеет место, соответственно занижается и потребность в разных видах медицинской и социальной помощи.

При этом заслуживает внимания сопоставление данных о распространенности патологии системы кровообращения по материалам данного исследования, полученных методом опроса, и результатам комплексных медицинских осмотров выборочных контингентов населения в ходе Комплексного выборочного изучения здоровья населения, в связи с Всесоюзными переписями населения 1970 года и 1989 года. В таблице 6.2 сравниваются характеристики распространенности, полученные принципиально различными методами — осмотр терапевтом с применением ЭКГ в 12 отведениях (объединенные в сумме все выявленные заболевания системы кровообращения) и доли в составе популяции лиц, которые указали в 2000 г., что они страдают хотя бы одним хроническим заболеванием системы кровообращения.

Таблица 6.2 Возрастная динамика распространенности болезней системы кровообращения (медицинские осмотры 1970 г., 1991 г.) и доля лиц, указавших на наличие у них патологии этой системы (опрос 2000 г.), %

Распространенность по данным разных источников информации

Возрастные группы, лет

20-29'

30-39

40-49

50-59

Распространенность по данным медицинских осмотров:

1970 г:

г.Иваново

10,6-12,9''

20,9

41,3

73,3

г. Краснодар

7,5-11,8''

18,9

41,5

72,5

г. Пермь

4,6-9,3''

14,5

35,8

81,5

г.Кемерово

6,9-7,8''

12,2

19,6

61,9

1991 г:

г.Кинешма

9,2

14,2

30,2

78,1

Р.Мари-Эл (Советский район, село)

5,0

9,3

14,5

35,5

2000 г. (опрос)

Доля лиц, указавших на наличие патологии системы кровообращения

5,7

10,9

27,9

48,2

) Для возрастных групп 20—24 и 25—29 лет.

В возрастных группах выявляется много общих черт в сравниваемых данных — прежде всего, единая возрастная динамика, достаточная близость полученных при опросах данных к соответствующим данным по ряду территорий, активный прирост проявлений патологии системы кровообращения с каждым десятилетием жизни, в том числе суммарное увеличение конкретных нозологических форм в 1,8; 2,2 и даже 3 раза с возраста 40—49 к 50—55 годам; имеющий место, хотя и несколько меньший, прирост увеличения доли лиц, страдающих патологией системы кровообращения, которые сообщили об этом при опросе. Это еще один аргумент в пользу достаточно большой информативности результатов опросов населения.

Накапливается все больше данных, что основные заболевания, которыми страдают люди, связаны друг с другом и необходим глубокий анализ этих связей на физиологическом, биохимическом и более тонком уровнях.

По результатам опроса (2000 г.) как изолированные заболевания, болезни системы кровообращения в целом в трудоспособном возрасте встречались лишь в 8,9% случаев у мужчин и 8,8% случаев у женщин, в подавляющем большинстве случаев эти заболевания встречались в комбинациях с другими поражениями. Близкие данные о распространенности изолированной и сочетанной патологии системы кровообращения приводятся А.А.Роменским и др. (1982) по результатам комплексных медицинских осмотров населения. Указывается, что статистические данные о распространенности патологии, разработанные по полицевому принципу, свидетельствуют, что случаи изолированного поражения системы кровообращения у населения единичны и составляют от 2,1 до 8,6% у лиц в возрасте 40—49 лет.

Отдельные нозологические формы патологии распространены среди больных ишемической болезнью сердца в большей степени, чем среди других групп населения; они чаще страдают расстройствами питания и другими болезнями обмена веществ, неврозами, сахарным диабетом.

По результатам медицинских осмотров населения в 1970 г. (А.А.Роменский, Т.М.Максимова, А.И.Кокошко, 1982) у больных ИБС и неврозом (невротический комплекс) чаще встречаются аномалии рефракции, пояснично-крестцовый радикулит, гастриты, дуодениты и функциональные расстройства желудка, геморрой.

Для лиц, страдающих ИБС в сочетании с расстройствами питания и нарушениями обмена веществ (обменный комплекс), характерны сахарный диабет, варикозное расширение вен, артриты и спондилиты, дерматомикозы и дерматофи-тозы.

Формирование этих комплексов заболеваний, по-видимо-му, обусловливается различными этиологическими и патогене тическими механизмами, и современные исследования должны быть направлены на их изучение как с целью более полной характеристики распространенности патологии и познания роли факторов в ее генезе, так и для правильной ориентации работников практического здравоохранения на полноту обследования пациентов и проведение комплексной терапии.

По результатам опроса (1999-2000 гг.) при различных видах патологии системы кровообращения случаи изолированного поражения также невелики (табл. 6.3), менее 10%, особенно при ИБС — лишь у 1—2% больных отмечается только нали-

Таблицаб.З

Особенности сочетанных** поражений основных болезней системы кровообращения (%)

Заболевания

Мужчины

Женщины

Гипертоническая болезнь

- как изолированное заболевание

6,4

6,0

- только в сочетании с другими заболеваниями системы кровообращения

3,2

0,8

— в сочетании с другими хроническими заболеваниями:

- с одним

16.4

9.8

-с двумя

19,1

13,5

-с тремя и более

54,9

69,9

Ишемическая болезнь сердца

— как изолированное заболевание

1,7

0,8

- только в сочетании с другими болезнями системы кровообращения

2,5

0.8

  • - в сочетании с другими хроническими заболеваниями:
  • - с одним

20,0

20,3

-с двумя

23,3

14,8

-с тремя и более

52,5

63,3

Цереброваскулярные заболевания

- как изолированное заболевание

11.3

2.5

- только в сочетании с другими болезнями системы кровообращения

1,3

0,8

  • в сочетании с другими хроническими заболеваниями:
  • - с одним

5,7

7,6

-с двумя

11,3

10,1

— с тремя и более

70.4

79.0

"> С указанными в анкете видами патологии.

Рисунок 6.1 Виды хронической патологии (классы МКБ-9, данные обращаемости, мужчины), 1988 г.

Москва

Кинешма

Болезни системы кровообращения

Болезни органов пищеварения

Болезни органов дыхания

? Изолированные ? Множественные ? Сочетанные

чие ИБС, во всех остальных случаях имеют место сочетания с другими видами патологии системы кровообращения (у 2,5% мужчин и менее чем 1% женщин), у большинства больных отмечаются сочетания с заболеваниями других систем организма. При наличии гипертонической болезни и ИБС множественные сочетания более чем с 5 заболеваниями отмечают 25—30% мужчин и более чем у 40% женщин, сложные комплексы патологии отмечает половина больных цереброваскулярными заболеваниями, конечно, имеются особенности в разных возрастных группах. Сочетанность патологических процессов является закономерной и для других хронических заболеваний (рис.6.1), что должно учитываться при научной проработке этиопатогенетических механизмов формирования патологии, возможном единстве и общих корнях различных патологических процессов. Особо важно учитывать сочетан-ность патологических состояний при подготовке врачей к их адекватной медицинской коррекции в практике здравоохранения, что, по-видимому, требует смены программ медицинского образования, ориентации не на один диагноз, а на комплекс патологии.

На протяжении последнего года у обследованного контингента отмечалось как обострение хронической патологии, так и возникновение острых патологических состояний и нарушений. Простудными заболеваниями в течение года болеют около 70% женщин независимо от того, имеют ли они какую хроническую патологию или нет. Мужчины, не отметившие наличие хронических заболеваний, простудными заболеваниями болеют реже (56,6%), в то время как среди страдающих патологией системы кровообращения — 72,0%. Среди этих больных чаще отмечаются и хронический бронхит и бронхиальная астма (на уровне 5% среди мужчин и женщин) по сравнению с группой лиц с наличием других хронических заболеваний, кроме патологии системы кровообращения, где соответствующий показатель составляет 2,6—2,8%. Среди лиц с патологией системы кровообращения, чаще чем среди других больных, отмечается обострение хронических заболеваний в течение года (70% и 50%).

Разные виды стоматологической патологии практически одинаково отмечали в течение года хронические больные независимо от вида патологии, но с достаточной частотой (у 35% мужчин и 40% женщин), в группе лиц, не отметивших каких-либо хронических заболеваний, ненамного ниже — 25,8% и 30,4% соответственно. По результатам последних исследований генеза риска возникновение инфаркта миокарда чаще у тех лиц, кто страдает воспалением десен или другими хроническими воспалениями полости рта (В.Хакенброх, 2002).

Больным с патологией системы кровообращения чаще были выполнены операции по поводу аппендицита (каждому третьему), а лицам, страдающим другими видами хронической патологии, как и женщинам без хронических заболеваний, эта операция проводилась существенно реже — лишь 20%. В то же время здоровые мужчины, не отметившие у себя какой-либо хронической патологии, были прооперированы также в 30% случаев. Близки показатели распространенности оперативных вмешательств по поводу грыжи — 5—6% среди мужчин независимо от состояния здоровья, примерно 1,5% женщин. Близка и распространенность оперативных вмешательств, связанных с травмами среди женщин — 4—6%, среди мужчин такого типа операции были чаще у сердечно-сосудистых больных (21,4%), хотя и среди здоровых — такие операции в анамнезе отметили 16% мужчин. Около 6% мужчин с патологией сердца и сосудов и мужчины с другими видами хронической патологии были прооперированы по поводу патологии желудка, около 3% этих лиц по поводу патологии желчевыводящей системы. У женщин с хронической патологией чаще осуществлялись гинекологические операции — у каждой третьей женщины с патологией системы кровообращения, каждой четвертой — с другими видами хронических заболеваний и у 14% не отметивших каких-либо хронических заболеваний.

Таким образом, хронические больные, особенно лица, страдающие различными заболеваниями системы кровообращения характеризуются комплексом различных проблем здоровья как связанных с основным патологическим процессом, так и с сопутствующими, протекающими параллельно.

В сравниваемых группах населения выявляются достаточно выраженные конституциональные особенности. Среди здоровых женщин 85% оценивает свой вес как нормальный, а среди мужчин это практически все — 93%. В соответствии с известными закономерностями среди больных с патологией системы кровообращения отмечена большая доля лиц с избыточным весом, 20% среди мужчин и более 30% среди женщин, а среди больных с другими видами хронических заболеваний практически одинакова частота отклонений как в виде недостаточного веса, так и избытка веса. Женщины более строго относятся к оценке собственного веса, но доля считающих свой вес избыточным снижается с изменением характера патологии и наименьшие, хотя и достаточно высокие, уровни распространенности этого отклонения (19%) среди здоровых женщин. Биологические особенности проявляются и в особенностях распространенности групп крови среди групп населения, отличающихся по состоянию здоровья.

Особенности распространенности групп крови в зависимости от состояния здоровья наиболее выражены у мужчин — среди здоровых преобладают лица с первой группой крови и достоверно меньше тех, у кого IV группа крови, среди женщин имеет место тенденция к более высокой доле лиц с IV группой крови среди больных с патологией системы кровообращения. Все эти особенности сопряжены с другими морфологическими, функциональными, а возможно, и более тонкими биохимическими характеристиками.

Отличающиеся по состоянию здоровья группы лиц по-разному вписываются в меняющуюся социальную среду.

Здоровые мужчины реже работают в бюджетных организациях и чаще в коммерческих структурах или занимаются частным предпринимательством по сравнению с теми, кто отягощен какой-либо хронической патологией.

Таблица 6.4

Распределение по месту работы групп населения, отличающихся по состоянию здоровья (%)

Место работы’’

Мужчины

Женщины

больные заболевай, системы кровообращения

больные другими хрон.заболеваниями

здоровые

больные заболевай, системы кровообращения

больные другими хрон.заболеваниями

здоровые

Бюджетная организация

54,0

54,0

45,2

55,5

60,0

61,0

Коммерческая структура

22,6

23,6

32,5

8,9

16,6

18,3

Частные предприниматели

4.8

8,7

20,7

2.1

4,4

8,3

*’ Остальные лица или не ответили на этот вопрос, или на момент опроса не работали, в т.ч. по причине инвалидности, отсутствия места работы (безработные), а женщины и по другим причинам (ведение домашнего хозяйства, находятся на иждивении мужа и т.д.).

Среди лиц с хронической патологией независимо от ее характера лишь 2—3% отметили улучшение материального положения за последний год. Здоровые как мужчины (7,5%), так и женщины (3,8%) более часто отмечали значительное улучшение материального положения семьи, и каждый пятый из них ожидает улучшения материального положения в перспективе, среди хронических больных, особенно среди лиц с патологией системы кровообращения, ожидающих в перспективе улучшения значительно меньше.

Напротив, резкое ухудшение материального положения отметили более 20% лиц с патологией системы кровообращения, 15% лиц с другими видами хронических заболеваний. Среди здоровых лиц эта доля также существенна (7%), но значительно меньше, чем среди хронических больных.

Свое питание как хорошее оценивает гораздо большая доля лиц, не отягощенных хроническими заболеваниями — почти половина мужчин и каждая третья женщина. Среди хронически больных значительно меньше тех, кто удовлетворен своим питанием, лишь 14,4% среди больных с патологией системы кровообращения и 26,6% среди тех больных, кто страдает другими хроническими заболеваниями.

Таким образом, состояние здоровья существенно связано с материальным положением семьи, по-видимому, ограничивая возможность трудоустройства, выполнения хорошо оплачиваемой работы для поддержания определенного экономического статуса.

Важно, что в психологическом плане именно больные патологией системы кровообращения испытывают различной степени психологический дискомфорт. Они чаще испытывают чувство одиночества (14,9%), тревогу и беспокойство по поводу своего будущего. Распространенность этих видов психологического дискомфорта значительно реже и практически одинакова у других хронических больных и лиц без хронической патологии. Таким образом, это возможно связано не только с объективными причинами, худшими условиями жизни, но особенностями восприятия жизненных ситуаций и особенностями типа личности сердечно-сосудистых больных.

Важными показателями социального самочувствия являются самооценка уровня материального благосостояния своей семьи. Здоровые лица чаще оценивают свой уровень жизни как высокий, таких 3% (4% мужчин и 2% женщин). Среди мужчин с патологией системы кровообращения отмечаются близкие цифры, а среди женщин этой группы, так же как среди мужчин и женщин с другими хроническими заболеваниями практически отсутствуют лица, которые рассматривают свой уровень жизни как высокий и считают свою семью обеспеченной и богатой.

В целом уровень жизни своей семьи выше, чем средний оценивают существенно большая доля, а ниже среднего — значительно меньшая доля среди лиц, не указавших на наличие каких-либо хронических заболеваний по сравнению с хроническими больными (табл.6.5), особенно страдающих патологией системы кровообращения.

Таблица 6.5

Особенности самооценки уровня жизни в различных группах населения (%)

Уровень жизни

Больные заболевай, системы кровообращения

Больные другими хрон. заболеваниями

Не отметившие наличие хронических заболеваний

мужчины

женщины

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Высокий и выше среднего

5,6

2,6

5,2

2,0

10,3

4,3

Средний

24,0

20,8

34,5

29,5

44,4

35,8

Низкий и ниже среднего

70,2

76,3

59,8

68,1

45,1

59.2

Таким образом, по материальному уровню семьи в худшем положении находятся лица с патологией системы кровообращения. Обеспеченной и богатой считают свою семью примерно одинаковое количество лиц, независимо от состояния здоровья, но указали на бедность семьи среди здоровых 25,3%, среди больных различными видами хронической патологии за исключением болезней системы кровообращения 40%, а среди последних — более половины (50,7% мужчин). Во всех сравниваемых группах женщины более строго и более пессимистически оценивали материальное положение своей семьи по сравнению с мужчинами.

Конечно лица, не имеющие хронических болезней, реже обращались в учреждения здравоохранения, хотя лишь до 40% лиц этой группы в течение года не обращались ни к кому, среди разных групп больных лиц лишь 18—21% не контактировали с медицинскими работниками в течение года. Более 80% лиц, страдающих патологией системы кровообращения, посетили поликлинику, каждый четвертый среди них (а среди мужчин каждый третий) были госпитализированы, более часто (30% среди мужчин), чем другие больные вызывали скорую помощь. Это еще раз подтверждает, что хронические больные известны обслуживающим их медицинским учреждениям, наблюдаются достаточно длительный срок (в среднем 7 лет и более) и, соответственно, медицинские работники имеют возможность как полностью обследовать их, так и определить тактику лечения, исходя из полного статуса больных.

Мужчины-сердечники достоверно реже обращаются в платные медицинские учреждения или к частнопрактикующим врачам. В то время как среди женщин каждая десятая (примерно 7%) обращалась в эти учреждения независимо от состояния здоровья, более того здоровые женщины трудоспособного возраста достаточно часто посещали народных целителей, экстрасенсов и т.п. Они госпитализировались существенно реже по сравнению с больными сердечно-сосудистыми заболеваниями, но мужчины — практически с той же частотой, что и больные различными другими хроническими заболеваниями (10 и 15% соответственно). Возможно, это связано с более высокой частотой госпитализации по поводу травм, достаточной распространенностью оперативных вмешательств по поводу грыжи, аппендицита и пр.

Около 40% лиц независимо от состояния здоровья обращались в течение года к стоматологу, во всех группах женщины посещали стоматолога чаще, чем мужчины.

Лечение хронических больных, в т.ч. страдающих патологией системы кровообращения, на современном уровне требует не только достаточной частоты контактов больных лиц с учреждениями здравоохранения, но и применения спектра диагностических методов для уточнения характера и степени патологического процесса, а так же обеспечения адекватной диагностированному состоянию терапии. Известно, что средний возраст смерти от болезней системы кровообращения в России у мужчин на 8,2 года, у женщин — на 5,5 года ниже, чем, например, в странах ЕС, т.е. наши больные патологией системы кровообращения умирают в более молодом возрасте, в то же время в трудоспособном возрасте, а в последнее время в возрасте до 65 и даже 75 лет эти причины рассматриваются как предотвратимые, излечиваемые современными медицинскими мерами.

По результатам мониторирования методов лечения коронарных больных выявлены этапы массового внедрения медицинских вмешательств. Показано, что до 1962 г. смертность от коронарной болезни сердца в США составляла 30%. В результате массового создания отделений интенсивного лечения

1961 — 1982 гг. и внедрения дефибриляции она снизилась до 15%, после 1984 г. в связи с внедрением метода восстановления кровотока путем реперфузии коронарных артерий с помощью тромболитиков и других препаратов — до 7,5% (Р.Г.Оганов, В.И.Метелица, 1999). В настоящее время в этой стране производится оперативных вмешательств на сердце, аорто-коронарного шунтирования больше, чем операций по поводу аппендицита, в целом лечебные мероприятия по разрешению коронарной обструкции сосредоточены на использовании тромболитической терапии и реваскуляризации (Р.Г.Оганов, В. И. Метелица, 1999).

Аналогично выделены этапы внедрения новых медицинских технологий в работе Ю.Беленкова, которая заставляет думать, что в отечественной массовой медицинской практике «золотым стандартом» в лечении больных с недостаточностью системы кровообращения остаются подходы 60—70-х годов, в то время как развитые страны используют принципиально новые технологии. Более того, ряд исследователей прямо подчеркивает, что снижение смертности от болезней системы кровообращения обусловлено высокой эффективностью новых методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Одна из причин высокого уровня смертности от ИБС в нашей стране — отсутствие у практикующих врачей знаний о современных возможностях диагностики ИБС, благодаря которым можно определить наиболее эффективные схемы лечения многочисленными антигистаминными, антисклерозирующими, антиагрегатными препаратами. Функциональные методы исследования состояния коронарного кровообращения и перфузии миокарда, биохимический контроль, оценка липидного обмена, состояния рецепции сегодня из-за скудности материально-технической базы медицинских учреждений редко применяются на практике (Е.И.Чазов, 2000).

По мнению Е.И.Чазова (2002), ряд препятствий затрудняют проведение в полном объеме и эффективной вторичной профилактики — это недостаточное знание врачами ее возможностей, недостаточное знание механизмов действия различных групп препаратов, в т.ч. гипотензивных, а так же высокая стоимость современных эффективных препаратов, ограничивающих возможности лечения многих нуждающихся в этих лекарственных средствах больных. Массовое применение современных средств в ведении больных — залог не только улучшения качества их жизни, но и снижения смертности от ведущих причин и увеличения средней продолжительности жизни.

Сократившееся в последние годы количество специализированных кардиологических бригад, недостаточное оснащение скорой помощи портативной аппаратурой и лекарственными препаратами повышает летальность (А.Полинов, 2001).

В современных условиях как выбор терапевтического средства, так и, особенно, реализация назначений больными, связаны не столько с медицинскими, сколько с экономическими проблемами больного и его семьи.

Лишь каждый 5-ый мужчина и каждая десятая женщина среди больных считают, что они могут приобрести лекарства за любую цену, среди здоровых лиц около 30% мужчин полагают, что в случае необходимости они могут приобрести лекарства за любую цену, возможно, они не представляют еще величины стоимости современных лекарств, с другой стороны, необходимо учитывать, что это и более обеспеченный контингент — среди них лишь 25,3% считают свою семью малообеспеченной и бедной. Среди больных наиболее тяжелой патологией, болезнями системы кровообращения и другими хроническими заболеваниями лишь 22—24% (а среди женщин и менее) полагают, что они могут приобрести необходимые лекарства независимо от их стоимости, по 15—16% считают, что не смогут оплатить необходимое лечение и придется от него отказаться.

Это особая проблема медицинского обеспечения населения. Необходимо учитывать, что современная коррекция патологических состояний требует применения новейших препаратов, многие из которых имеют достаточно высокую стоимость. Даже в целях вторичной профилактики предполагается использование препаратов статинового ряда и другие современные средства, современная доктрина курации хронической патологии исходит из необходимости длительного, практически пожизненного применения этих препаратов (World Health Report, 2001), что требует значительных средств.

В составе населения имеются реальные группы лиц, отличающиеся как по состоянию здоровья, так и своей медицинской активности, особенно важно то, что группе лиц с худшими ха рактеристиками здоровья свойственны большие материальные проблемы, что не может не сказаться на возможностях поддержания и укрепления здоровья, да и на полноценном лечении болезни. Различия в исходах сердечно-сосудистых болезней в зависимости от социального статуса больных отмечены и в зарубежных странах как в отношении ишемической болезни сердца, так и цереброваскулярной патологии. В этом случае показано, что больным из низшего социального слоя реже применяются современные методы лечения, дольше время ожидания операции по сравнению с пациентами из более обеспеченной среды (H.K.Karal et al., 2002).

Эти позиции должны быть известны как организаторам здравоохранения, так и руководству местных органов управления, ответственных за жизнеобеспечение населения.

В то же время важна оценка путей формирования разных видов патологии и выявление факторов, способствующих их развитию, для определения путей реальной профилактики.

Несмотря на то, что при анализе рассматриваются достаточно однородные группы лиц трудоспособного возраста, необходимо отметить, что лица с другими, кроме болезней системы кровообращения, видами хронической патологии и тем более без хронических заболеваний более молодые по возрасту по сравнению с теми, у кого отмечались заболевания системы кровообращения. Среди последних, лиц в возрасте 20—29 лет — 8,4%, а в других группах 28,8 и 41,6% соответственно, а лиц, относящихся к старшей возрастной группе трудоспособного возраста 50—59 лет — среди больных патологией системы кровообращения — 39,1%, в других группах — 9—12%. Таким образом, многие аспекты оценки как проблем здоровья, так и условий жизни и медицинского обеспечения связаны с особенностями возрастного состава групп населения, отличающихся по состоянию здоровья, хотя и важны как отражающие реальную ситуацию в населении.

На важность возрастно-полового состава при анализе социального градиента указывают S.Asthana et al. (2004), полагая, что социально-экономический градиент в заболеваемости меньше, чем особенности, связанные с возрастом. Более того, по мнению авторов, социальный градиент может по-разному проявляться в разных возрастах, например, слабее в молодых возрастах.

Для устранения влияния возрастного состава и проведения сравнительной оценки различных параметров в условиях отсутствия этого ведущего фактора, в группах с различным состоянием здоровья, к каждому лицу, страдающему патологией системы кровообращения, методом механического направленного отбора были подобраны лица из других групп пропорционально возрастной структуре, т.е. были сформированы уравновешенные по возрасту группы лиц с патологией системы кровообращения, другими видами хронической патологии и здоровых лиц.

В результате возрастной состав сравниваемых групп больных, страдающих патологией системы кровообращения, другими хроническими заболеваниями и не имеющих какой-либо хронической патологии достаточно близок, особенно у мужчин (табл.6.6), и, соответственно, все разнообразие анализируемых характеристик условий и образа жизни связано, в основном, с другими, кроме возраста, факторами.

Таблица 6.6 Возрастной состав сравниваемых групп населения трудоспособного возраста, отличающихся по состоянию здоровья (%) (уравновешенные группы)

Возрастные группы, лет

Мужчины

Женщины

больные заболевай, системы кровообращения

больные другими хронич. заболеваниями

здоровые

больные заболевай, системы кровообращения

больные другими хронич. заболеваниями

здоровые

20-29

11,4

15,3

13,1

7,5

9,4

13,4

30-39

13,3

15,5

13,7

13,3

14,9

22,9

40-49

34,8

29,2

30,7

40,5

28,7

39,0

50-59

40,5

40,0

42,5

38,7

47,0

24,6

При сравнении субъективных оценок здоровья групп населения, близких по возрастному составу, выявляется, что по сравнению со сверстниками, не имеющими каких-либо хронических заболеваний, хронические больные, особенно лица, страдающие патологией системы кровообращения, имеют значительно худшее самочувствие. Каждый третий больной,

Таблица 6.7

Самооценка здоровья в различных группах населения, уравновешенных по возрасту(%)

Мужчины

Женщины

Самооценка здоровья

больные заболеван. системы кровообращения

больные другими хрон. заболеваниями

не отметившие хрон. заболеваний

больные заболеван. системы кровообращения

больные другими хрон. заболеваниями

не отметившие хрон. заболеваний

Отличное —

0,8

4,6

0,4

0,4

2,1

Хорошее

4,4

14,6

36,6

3,9

5,2

28,3

Удовлетворительное

62,6

76,9

54,3

57,7

75,3

63,1

Плохое

24,0

6,1

3,9

32.9

17,2

5,3

Очень плохое

7,6

1,5

0,6

4,9

1,9

0,5

Таблица 6.8

Распространенность симптомов в разных группах населения (%)

Симптомы

Больные заболеваниями системы кровообращения

Больные другими хрон. заболеваниями

Не отметившие хр. заболеваний

Боли в области сердца

72,1

44,6

28,3

Перебои в сердце

47,5

20,0

10,0

Удушье

18,3

9,2

2,0

Чувство нехватки воздуха

21,5

6,9

2,0

Потеря сознания

16,5

3,0

1,0

Судороги

21,5

8,5

3,3

Невозможность сконцентрировать внимание

16,0

2,3

1,3

Чувство депрессии

20,9

10,8

2,6

Ослабление памяти

31,6

19,2

9,8

Снижение работоспособности

43,7

34,6

20,3

Болезненное мочеиспускание

10,8

5,4

1,3

Сексуальные нарушения

3.8

1,5

страдающий патологией системы кровообращения, считает свое здоровье плохим и единицы (4,4%) считают его хорошим (табл.6.7). Наилучшие субъективные оценки отмечены среди лиц, не отметивших у себя какой-либо хронической патологии на момент опроса, но нельзя не обратить внимание, что около 5% считают свое здоровье плохим. Промежуточное положение занимают лица, страдающие различными хроническими заболеваниями, кроме болезней системы кровообращения. Именно в этой группе больных выражены, нарушающие самочувствие симптомы (табл.6.8), хотя необходимо признать, что и среди тех, кто не отметил у себя какого-либо хронического заболевания, в единичных случаях отмечены патологические симптомы. Особого внимания заслуживает достаточно высокая распространенность у этих лиц такого симптома, как боли в области сердца (28%), которые могут быть как проявлениями функциональных нарушений, неврологических отклонений, так и в том числе предикторами развития патологии системы кровообращения, а также ощущение депрессии. По данным ряда исследователей наличие депрессии достоверно связано не только с формированием высоких уровней распространенности сердечно-сосудистой патологии, но и особенно — смертельных исходов этой патологии. Таким образом, в медицинской практике должны активно выявляться и корригироваться эти состояния.

В группе больных с патологией системы кровообращения имеют место и другие хронические заболевания, формируются сочетанные поражения (табл.6.9).

Таблица 6.9 Распространенность некоторых хронических заболеваний в группах больных патологией системы кровообращения и другими хроническими заболеваниями, мужчины (%)

Сопутствующие болезни

Больные заболеван. системы кровообращения

Больные другими хрон. заболеваниями

Хронический бронхит

24,1

16,9

Бронхиальная астма

5,1

3,1

Сахарный диабет

3,2

2,3

Гастрит, дуоденит

25,3

27,6

Язвенная болезнь

16,4

18,4

Хронический холецистит

14,5*)

6,1

Болезни предстательной железы

10,3

6,9

Болезни прямой кишки

6,9*)

3,1

Болезни почек

24,1*)

6,9

Глаукома

2,5

0,8

Экзема

2,5

2,3

Неврозы

15,2*)

5,4

Различия статистически значимы t>2.

Большинство заболеваний практически с одинаковой частотой отмечены в группах больных как страдающих патологией системы кровообращения, так и в группе лиц с набором других хронических болезней.

Но некоторые заболевания достоверно чаще формируются на фоне болезней системы кровообращения — это хронический холецистит, болезни предстательной железы, болезни прямой кишки, которые, как и болезни системы кровообращения, являются возрастно-зависимой патологией. Особенно резко, статистически значимо, различаются уровни распространенности болезней почек и невротических расстройств, и ни один вид патологии не является более распространенным в группе хронически больных, не являющихся сердечниками.

Формирование столь существенных различий в субъективном ощущении здоровья, а также в уровне сопряженных видов патологии и частоте клинической симптоматики в однородных по возрасту и полу группах населения свидетельствует о реальном действии специфических факторов, ответственных за эти процессы. Прежде всего, необходимо рассмотреть и сравнить собственные представления лиц из этих групп о причинах формирования низких уровней здоровья.

Поскольку группы идентичны по возрасту — не отличаются и объяснения своего состояния возрастными особенностями, на что указывают 13,3%, больше различаются оценки влияния материальных условий жизни — почти половина (44,9%) сердечно-сосудистых больных объясняют отклонения в своем здоровье жизненной неустроенностью, в группе лиц с другими хроническими заболеваниями на этот фактор ссылаются лишь 22,3%, а среди здоровых — этот фактор упоминает лишь 6% мужчин.

К жизненному укладу, прежде всего, можно отнести семейное положение. Никогда не имели семьи 8—11% лиц в сравниваемых группах, резких различий по этому признаку нет, так же как необходимо отметить, что основная доля мужчин независимо от состояния здоровья состоят в браке. Реже в официальном браке состояли мужчины, страдающие различными хроническими заболеваниями (за исключением патологии системы кровообращения), но в этой же группе отмечена большая доля лиц в незарегистрированном браке, вдовых, живущих раздельно, но официально не разведенных, т.е. именно эта группа мужчин может рассматриваться как менее благополучная в отношении семейного положения.

Определенным фактором жизнеустройства является самореализация человека в социальной среде, в частности, в производственной деятельности.

При выборе профессии и получении образования практически нет различий в роли здоровья как фактора, не позволяющего реализовать личные социальные планы — у 5—6% лиц независимо от вида хронической патологии состояние здоровья ограничило получение образования, а 19—22% из них не могли заниматься желаемой работой. Среди здоровых лиц отмечены единичные случаи.

Фактически основным различием между группами лиц с патологией системы кровообращения, теми у кого сформировались другие хронические заболевания или вообще отсутствует хроническая патология, являются социально-психологические проблемы.

На момент опроса (табл. 6.10) именно среди здоровых выше

Таблица 6.10

Особенности представлений и удовлетворенности достигнутым положением по соответствующим позициям жизненных ценностей (%)

Жизненные ценности

Мужчины

Женщины

доля лиц, считающих жизненной ценностью

доля лиц, удовлетворенных по соответствующим позициям ценностей

доля лиц, считающих жизненной ценностью

доля лиц, удовлетворенных по соответствующим позициям ценностей

больные патологией системы кровообращения

не отметившие хрон. заболеваний

больные патологией системы кровообращения

не отметившие хрон. заболеваний

больные патологией системы кровообращения

не отметившие хрон. заболеваний

больные патологией системы кровообращения

не отметившие хрон. заболеваний

Работа

63,9

53,6

50,0

65,4

56,1

43,8

46,7

57,2

Материальный достаток

70,9

66,7

16,5

24,2

65,1

55,6

9,7

9,1

Семья, дети’1

68,3

60,7

66,4

75,8

71,8

64,7

64,4

71,1

’ В большей мере это характеризует отношение к детям.

доля тех, кто доволен своей работой 65%, а среди мужчин с патологией системы кровообращения лишь 50% (среди женщин отмечена та же направленность — 57,2% и 43,8% соответственно), в то время как именно для больных болезнями системы кровообращения, работа в большей мере является жизненной ценностью, что отметили 63,2% мужчин и 56,1% женщин, а среди здоровых соответственно — лишь 53,6% и 43,8%. Таким образом, выявляется диссонанс между представлениями, ориентациями человека и реализацией этих представлений. Именно группу лиц, страдающих патологией системы кровообращения, почти в 1,5 раза чаще беспокоит будущее (66% и 48% соответственно). Хотя при сравнении с ответами респондентов из других групп, именно у лиц с сердечно-сосудистой патологией как бы меньше шансов для проявления беспокойства по поводу трудовой деятельности — среди них меньше тех, кто опасается, что предприятие закроется, реже боязнь потерять работу, имеются возможности профессионального роста.

Имеется рассогласование и в представлениях этих лиц о материальном достатке. Больные патологией системы кровообращения чаще рассматривают его как жизненную ценность по сравнению с другими группами населения, в то же время более 40% из них расценивают свой уровень жизни как низкий (в других группах 22-26%), а свою семью в 60% случаев считают малообеспеченной и бедной, среди здоровых лиц — 35%; они значительно менее удовлетворены своей настоящей жизнью в целом (32,9% и 47,7% в группе здоровых), т.е. высокие по сравнению со средним уровнем ожидания сталкиваются с ограничениями в их реализации.

Все эти данные подтверждают концепцию об особом «стресс-коронарном» типе личности, согласно которой одно из ведущих заболеваний системы кровообращения, ишемическая болезнь сердца чаще возникает у лиц, находящихся в состоянии внутреннего напряжения. Им свойственно стремление к лидерству, они перегружены работой и испытывают недостаток времени для отдыха (А.А.Роменский, Т.М.Максимова, А.И.Ко-кошко, 1982). Как известно, развитие гипертонической болезни длительные годы объяснялось неврогенной теорией. Исследования последних десятилетий показали сложность и интегративность процессов регуляции системы кровообращения, в связи с чем многие отечественные кардиологи сегодня неудовлетворены неврогенной теорией гипертонической болезни. В то же время и сегодня наблюдение за больными, развитием болезни, понимание особенностей образа жизни человека и т.д. фактически определяют необходимость признания первичных функциональных нарушений за причину болезни, ученые не отказываются безоговорочно от концепции, разработанной Г.Ф.Лангом, А.Л.Мясниковым и др. (Е.Е.Гогин, 1994).

Показатели распространенности именно болезней системы кровообращения и неврозов в 1,5—2,5 раза ниже среди лиц, считающих работу основной жизненной ценностью и удовлетворенных ею, чем среди сверстников, также высоко ставящих работу в ряду жизненных ценностей, но по тем или иным причинам не сумевших себя реализовать и неудовлетворенных выполняемой трудовой деятельностью. Более неблагоприятные соотношения выявлены у мужчин. У мужчин это рассогласование связано также с развитием патологии органов пищеварения (язвенная болезнь), а у женщин — более высокими уровнями сахарного диабета (табл.6.11).

По спектру остальных изученных хронических заболеваний в сравниваемых группах статистически значимых различий не выявлено.

Таблица 6.11

Особенности распространенности некоторых видов патологии в группах населения, отличающихся пожизненным ценностям (%)

Хронические заболевания

Мужчины

Женщины

работа ценность, нонеудовлетвор.

работа ценность, удовлетвор.

работа ценность, но не удовлетвор.

работа ценность, удовлетвор.

Хронические болезни

58,6+3,2

45,1+2,6

71,4+2,0

68,2+1,9

Гипертоническая болезнь

13,8+2,2

8,4+1,4

22,5+1,9

20,9+1,7

Ишемическая болезнь сердца

9,2+1,9

4,2+1,0

9,0+1,3

5,6+1,0

Заболевания сосудов мозга

10,9+2,0

4,5+1,0

16,8+1,7

10,7+1,3

Язвенная болезнь

18,4+2,5

10,3+1,6

5,3+1,0

4,4+0,8

Невротические расстройства

9,6+1,9

4,2+1,0

16,7+1,7

10,9+1,3

Сахарный диабет

1,3+0,7

1,1+0,5

3,2+0,8

1,0+0,4

Не только тенденции, но и количественные характеристики распространенности патологии, выявленные при анализе групп населения с различными вариантами согласования личных представлений человека и их реализации в отношении работы, фактически совпадают у мужчин, отличающихся по восприятию семьи и детей в качестве жизненных ценностей, в связи с личной удовлетворенностью взаимоотношениями в семье, либо ее отсутствием, что еще раз подтверждает существенную роль факторов психологического дискомфорта в генезе кардиологической патологии.

Что касается женщин, то необходимо признать, что в большинстве случаев распространенность изученных заболеваний практически не была связана с неудовлетворенностью семейными отношениями при признании семьи и детей в качестве основных жизненных ценностей, хотя женщины (так же как и мужчины) в этой ситуации в несколько раз чаще испытывали чувство одиночества.

Более того, наиболее низкие уровни распространенности патологии были отмечены у женщин, для которых семья и дети не являются ведущей ценностью независимо от того удовлетворены они взаимоотношениями в семье или нет.

Складывается впечатление, что мужчины более чувствительно воспринимают жизненные обстоятельства, на которые казалось бы должны были в большей мере реагировать женщины. И семейные, и производственные проблемы реально сказываются на формировании здоровья, особенно мужского населения, проявляясь, главным образом, в различных расстройствах системы кровообращения.

Таким образом, мужчины с патологией системы кровообращения отличаются от больных другими хроническими заболеваниями и, особенно, от группы сверстников, не имеющих хронической патологии, прежде всего, рассогласованием собственных представлений о жизни и жизненных ценностях с осуществлением этих представлений в реальной действительности.

Именно для этой группы лиц характерны и другие следствия этих проблем — невротические расстройства, такие невротические проявления как невозможность сконцентрировать внимание, нарушение сна, сексуальные нарушения, чувство депрессии (21%) и 10% в группе лиц с другими видами хронической патологии.

По-видимому, эти лица со специфическими морфофункциональными особенностями, даже при близости исходных социальных параметров, таких как образование, семейное положение и т.п., в меньшей мере могли адаптироваться к меняющимся условиям жизни, вписаться в новую социальную среду и сохранить здоровье. Что касается таких поведенческих факторов как курение, употребление алкоголя, то, с одной стороны, распространенность их практически не отличается в сравниваемых группах мужчин, с другой, — в известной мере это стресс нейтрализующие факторы, малым дозам алкоголя приписывается даже кардиопротекторный эффект.

На фоне поиска теоретического обоснования этиологии и патогенетических механизмов, появление новых представлений и гипотез формирования разных видов патологии, в т.ч. патологии системы кровообращения (например, появление инфекционной или воспалительной гипотезы, выявление конкретных генов, играющих роль в формировании патологии сердца), существует необходимость их разумной интеграции с опытом и знаниями предшествующих поколений исследователей, в частности, с положением учения И.П.Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях и роли человеческого мозга в работающем организме (А.В.Артемов, 2002).

По данным ряда исследователей, психологический комфорт и так называемая социальная сплоченность (социальный капитал) являются значимыми в формировании смертности от сердечно-сосудистых заболеванний даже в популяции с распространенными факторами риска, такими как курение, ожирение, потребление алкоголя (В.Р.Kennedy et al., 1998).

Таким образом, одним из ведущих звеньев в генезе повышенного уровня кардиологической патологии выступают элементы организации социальной жизни, предоставляющей или не предоставляющей возможность реализации потенциала человека в общественной жизни в соответствии с личной мотивацией, личными ценностями и представлениями о собственном месте, роли и значимости. Это положение должно учитываться как при разработке оздоровительных программ, так и при определении перспектив развития страны, предусматривая обеспечение широких возможностей выбора места в жизни в соответствии с индивидуальными представ лениями конкретных людей и обеспечение достойной жизни на каждом социальном уровне.

Кроме того, очевидно, что обеспечение возможности индивидуальной реализации каждому гражданину — залог эффективного функционирования общества как системы, сильный фактор сохранения здоровья, а вынужденная смена социальной ниши, как это имеет место в последние годы в нашей стране, вызывает не только состояние адаптационного дискомфорта, но и реальные отклонения в здоровье.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >