Человек и здоровье: что делать, когда государство медлит?

Недавно опубликованные данные по переписи населения, прошедшей в 2010 году, свидетельствуют: по сравнению с переписью 2002 года, в стране стало на 2,3 млн. человек меньше; нация стареет (средний возраст — 39 лет); женщин в стране на 10 млн. больше, чем мужчин, — все это симптомы неблагополучия. Острейшая проблема для России — низкий уровень продолжительности жизни, особенно мужчин. Мужчины в России в среднем живут на 14,5 лет меньше, чем в Западной Европе и на 12 лет меньше российских женщин. Российские женщины после 2000 г. в среднем живут меньше, чем мужчины в Евросоюзе.

Еще более удручает сравнение продолжительности жизни в России с теми же показателями в бывших республиках СССР. По продолжительности жизни мужчин Россия, несмотря на некоторые тенденции роста, по-прежнему находится на последнем месте в Евразии, на два года отстает от Украины и Белоруссии, примерно на 6 лет — от стран Центральной Азии (см. рис. 1).

Ожидаемая продолжительность жизни мужчин в возрасте 1 год, Россия, Беларусь, Украина, Центральноазиатские республики, 1980-2007

Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин в возрасте 1 год, Россия, Беларусь, Украина, Центральноазиатские республики, 1980-20071.

Источник: ВОЗ

1 С учетом еще большего, чем в России, занижения статистки младенческой смертности в Центральной Азии используется показатель ожидаемой продолжительности жизни людей по достижении одного года, а не при рождении, который значительно более точен применительно к бывшим республикам СССР.

Основной «вклад» в структуру смертности в России (как и в других странах с развитой и переходной экономикой) вносятсердечно-сосудистые заболевания, травмы и онкология (см. рис. 2). Около 25% смертей составляют инфаркты, а 20% — инсульты, хотя в эти группы ошибочно попадают многие иные причины, например алкогольные отравления[1]. При этом смертность от инфарктов в России по сравнению с Евросоюзом выше в 4 раза, а от инсультов в 5-6 раз. Еще по 15-20% приходится на смертность от онкологических заболеваний, травм и отравлений. При этом 25% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и 15% у женщин вызваны алкоголем.

Структура смертности в России, 2005-2007 гг

Рис. 2. Структура смертности в России, 2005-2007 гг.

Источник: ВОЗ

Смертность от травм и отравлений в России в четыре раза выше, чем в Евросоюзе. При этом смертность на дорогах — один из немногих показателей, которому уделяется должное внимание в структуре данного индикатора. В России от ДТП ежегодно гибнут около 35 тыс. чел., и российские показатели смертности от ДТП на 100 тыс. населения — самые высокие во всем европейском регионе. По сравнению со странами Евросоюза смертность на дорогах на душу населения в стране выше примерно в два с половиной раза, и это при значительно более низкой автомобилизации — в России на 100 чел. приходится 14 автомобилей по сравнению с 55 в Европе и 75 в США. Свыше 40% погибших в автомобильных авариях

в России — пешеходы, и это самый высокий процент в мире. Ни для кого не секрет, что алкоголь является крайне частой причиной ДТП с тяжелыми последствиями для здоровья.

Стоит также отметить, что в России по сравнению с Евросоюзом в

2,5 раза выше смертность от самоубийств и в 20 раз выше смертность от убийств. В России ежегодно происходит почти 40 тыс. самоубийств, 55% которых связаны со злоупотреблением алкоголем. Из более чем 25 тыс. совершаемых ежегодно убийств немало — связаны с алкоголем.

В то же время смертность от онкологических заболеваний в России находится примерно на уровне Евросоюза (см. рис. 3). Так, смертность от онкологических заболеваний, которые плохо поддаются профилактике, таких как рак молочной железы, совпадает в России и в других странах со схожим уровнем экономического развития. Смертность же от видов рака, которые хорошо предотвращаются медицинскими мерами, например, рака шейки матки, значительно выше в России.

  • —?—Россия
  • -?—ЕС

Рис. 3. Стандартизованная смертность от злокачественных новообразований на 100 тыс. чел. в год в России и Евросоюзе в 1980-2009 гг.

Источник: ВОЗ

1

Немцов А.В., Терехин А.Т. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России // Наркология. — 2007. — № 12.

Какие меры необходимы для снижения предотвратимой смертности населения трудоспособного возраста в России?

Хотя очевидно, что человек на индивидуальном уровне в значительной мере сам является «творцом» своего здоровья, в России принято считать, что наиболее важные факторы улучшения здоровья населения лежат в сфере государственной политики. При этом нередко упускают из виду, что не лечебные технологии и не медицина в узком понимании преимущественно ответственны за плачевное состояние здоровья наших граждан. Эффективна первичная профилактика — и не только потому, что она требует меньших затрат, чем меры медицинского характера. Первичная профилактика предотвращает возникновение заболевания и контакт с медицинской системой, который всегда сопряжен с неприятными эмоциями. Вместо этого в России под профилактикой часто понимают попытки выявить болезнь, когда она уже начала развиваться.

Наиболее эффективная модель первичной профилактики заболеваний состоит в устранении факторов риска. Это включает: ограничение доступности табачных изделий и алкоголя (особенно крепкого в российской ситуации); слишком жирной, соленой, сладкой и калорийной пищи, бедной витаминами и микроэлементами; снижение распространенности незащищенного секса; борьба с нарушениями правил дорожного движения; устранение производственных факторов риска, других рискованных практик и явлений.

Повышение безопасности на дорогах и развитие альтернативных транспортных систем, т.е. устранение причин возникновения дорожно-транспортных происшествий, где страдают люди, — одна из разновидностей профилактики. В то же время необходимо способствовать распространению защитных факторов: свежие фрукты и овощи должны быть доступны как по пространственной близости, так и по цене. Каждому гражданину надо предоставить все возможности для занятий физкультурой. В городах парки и общественные места должны быть пригодны для активного и безопасного образа жизни с велосипедными и пешеходными дорожками. Все это будет способствовать тому, чтобы физическая активность стала частью ежедневного моциона. При этом не стоит путать физкультуру с преимущественно вредным для здоровья явлением — спортом высоких достижений.

Технологии, направленные на раннее выявление болезней, также могут приносить ощутимую пользу. Ранняя диагностика рака шейки матки

1

Arbyn М., Kyrgiou М., Simoens С., Raifu А.О., Koliopoulos G., Martin-Hirsch Р., Prendiville W., Paraskevaidis E. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ. 2008.

и прямой кишки[2] являются эффективными, т.е. приносят больше пользы, чем вреда, в то время как все остальные методы скрининга на онкологические заболевания не имеют доказанный эффективности или вредны. В России в результате научно не обоснованной диспансеризации уже выявляется множество случаев рака простаты, что только делает мужчин инвалидами, но не приносит улучшения качества и продолжительности жизни. Диагностика некоторых врожденных заболеваний также относительно неплохо исследована и может быть эффективной, однако, как и при любых видах скрининга, выявление болезни на раннем этапе не может принести пользу, если за ним не следует эффективное лечение.

Табак и алкоголь — требуемые меры государственной политики

Оценки смертности, связанной с факторами риска в России, показывают, что ежегодно из общего числа примерно двух миллионов смертей не менее 330 тыс. чел. имеют причиной курение и еще около полумиллиона — злоупотребление алкоголем. Снижение воздействия данных факторов риска —основной резерв для улучшения здоровья населения России.

Табак — единственный доступный продукт, который при применении по прямому назначению даже в малых дозах отрицательно влияет на здоровье и укорачивает жизнь половине своих пользователей. Кроме того, никотин является одним из сильнейших психоактивных веществ, вызывающих зависимость. Вот данные исследования, проведенного табачной компанией «Империал табакко» (Imperial Tobacco) в 1989 г.: «В течение 6 месяцев 43% курильщиков пытались бросить курить, но лишь 1,8%

это удалось. 72% женщин, прекративших курить во время беременности, возобновляют курение после родов. Вновь начинают курить после операций 50% больных раком легкого, 40% больных раком гортани после операции продолжают курить»". Эти цифры сопоставимы с результатами попыток отказа от героина и опиатов[3] , однако мировое сообщество упорно отказывается признать никотин наркотиком.

Помимо никотина, вызывающего сильнейшую зависимость, в состав табачного дыма входят множество вредных веществ: смолы, монооксид углерода, формальдегид, цианиды, бензол, полоний. 69 наименований канцерогенных веществ, вызывающих рак у человека, находят исследователи в табачном дыме. Вредоносность курения табака признана не только множеством исследований, но и законодательно. В то же время право на производство и продажу табачных изделий в законодательстве не может быть закреплено. Производство и продажа табачных изделий незаконны, поскольку, допуская и способствуя распространению вредоносного для здоровья граждан вещества, государство массово нарушает права граждан на охрану здоровья.

Также, согласно ст. 7 ФЗ РФ «О защите прав потребителей» потребитель имеет право на то, чтобы товар был безопасен для жизни и здоровья, а п. 5 данной статьи гласит: «Если установлено, что при соблюдении потребителем установленных правил использования ... он причиняет или может причинить вред жизни, здоровью ... потребителя, окружающей среде, изготовитель (исполнитель, продавец) обязан незамедлительно приостановить его производство (реализацию) до устранения причин вреда, а в необходимых случаях принять меры по изъятию его из оборота и отзыву от потребителя (потребителей).

Если причины вреда устранить невозможно, изготовитель (исполнитель) обязан снять такой товар (работу, услугу) с производства».

Указанные нормы в сочетании с вышеуказанными признаниями вредоносности табака требуют немедленного отзыва с рынка табачных изде

лий. Законодательство об ограничении курения табака ограничивает лишь то, что и так неправомерно, поскольку нарушает требования безопасности для здоровья и жизни населения, нарушает право на охрану здоровья.

При этом стоит помнить, что в России более 40 млн никотинозависимых граждан, которых нельзя в одночасье лишить вещества, от которого они зависимы. Законодательство РФ требует вывод табачных изделий из розничной продажи. При этом возможно временное разрешение реализации через специализированные сети, где лишь никотинозависимые граждане смогут приобретать данный продукт для собственного потребления.

В настоящее время, помимо постепенного удаления табачной продукции с рынка, закрытия производств табака и запрещения его импорта, необходимо полностью реализовывать меры Рамочной Конвенции ВОЗ по борьбе с табаком. Основные направления этой деятельности включают: значительное повышение акцизных налогов (не менее чем в 10-15 раз для гармонизации с беднейшими странами Европы), одновременно с введением мер по противодействию нелегальному обороту, полный запрет курения в общественных помещениях, запрет рекламы.

Также одной из основных причин демографического кризиса в Российской Федерации является чрезмерный уровень потребления алкоголя, особенно крепкого, что является основной причиной высокого уровня смертности. Главным фактором ухода из жизни мужчин трудоспособного возраста является катастрофически высокий процент смертей, непосредственно связанных с потреблением алкоголя (отравления, травматизм) или вызванных заболеваниями, важнейшим фактором риска которых является злоупотребление алкоголем (сердечно-сосудистые, инфекционные).

В России — один из самых высоких уровней потребления алкоголя в мире. По оценкам экспертов, уровень потребления алкогольных напитков составляет в России в пересчете на безводный спирт 14-15 л на взрослого человека. До половины крепкого алкоголя в России производится нелегально. В странах, где алкоголь употребляется преимущественно в виде вина (Франция, Италия и др.) или пива (Германия, Чехия, Ирландия и др.), алкогольная смертность на порядок ниже, чем в России, где доля потребления крепких алкогольных напитков составляет около 70%. Существует прямая зависимость между долей потребления крепких алкогольных напитков в общем объеме потребления алкоголя и средней продолжительностью жизни мужчин и женщин (см. рис. 4).

1

См.: Халтурина Д.А., Коротаев А.В. Русский крест: Факторы, механизмы и пути преодоления демографического кризиса в России. — М.: УРСС, 2006.

Ожидаемая продолжительность жизни мужчин (лет) в странах "водочного" и "винного" пояса на 2005 г.

Ожидаемая продолжительность жизни мужчин (лет) в странах «водочного» и «винного» пояса на 2005 г. Источник

Рис. 4. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин (лет) в странах «водочного» и «винного» пояса на 2005 г. Источник: Негативное воздействие вина и водки на общественное здоровье. Коротаев А.В., 2011.

Важнейшим мерами снижения алкогольной смертности являются не только снижение общего производства и потребления алкоголя, но и изменение структуры потребления алкогольных напитков. Этот подход был успешно реализован в странах Северной Европы (Норвегия, Финляндия, Швеция, Великобритания, Дания), реализуется в настоящее время в Польше и ряде других стран Центральной и Восточной Европы. Развитые североевропейские страны перешли на преимущественное потребление пива и вина, что привело к значительному снижению потребления крепкого алкоголя и сокращению смертности. В России же потребление пива росло при неизменно высоком уровне потребления водки.

В развитых странах главным механизмом, приведшим к переходу на менее крепкий алкоголь, была сравнительно высокая цена грамма алкоголя в крепких напитках. Так, в Германии и Голландии минимальная цена за полулитровую бутылку крепкого алкоголя составляет около 9 евро (360 руб.). Цена пива — около 25 евроцентов (10 руб.) и менее. В скандинавских странах разница еще более внушительная. Таким образом, в Германии 100 г спирта в пиве и вине стоят менее 40 руб., а в крепком алкоголе более 180 руб., а в России 100 руб. и 45 руб. соответственно. Стоит помнить, что в «нелегальной» водке 100 г спирта для потребителя может стоить лишь 20 руб.! Повышение стоимости алкоголя в крепких напитках за счет акцизной политики, а также снижение шаговой и временной доступности алкоголя являются важнейшими мерами, которые необходимо срочно внедрять в России. Одновременно стоит принять меры против распространения суррогатов алкоголя и контрафактной продукции. В то же время меры по ограничению доступности и запрету рекламы пива и других слабоалкогольных напитков также являются оправданными, хотя и не окажут значимого влияния на демографическую ситуацию.

Простой выбор: здоровый образ жизни

Рекомендации очень просты. Известно, что в значительной мере наше здоровье определяется наследственными факторами. В то же время человек может увеличить продолжительность своей жизни на много лет и оставаться активным фактически до самой смерти, соблюдая простые рекомендации. Основные «медицинские» факторы, определяющие здоровье человека, перечислялись выше. Они включают: 1) отказ от курения; 2) отказ или, по крайней мере, ограничение потребления алкоголя; 3) правильное питание; 4) физическая активность; 5) избегание «внешних» травмоопасных и инфекционных факторов риска.

• Отказаться от курения

Отказ от табака способен продлить жизнь на 5-15 лет и значительно улучшить здоровье в возрасте после 30-35 лет. Курение вызывает десятки видов рака, инфаркты и инсульты, разрушение сосудов в различных органах и тканях, бесплодие и импотенцию, кариес, преждевременное старение и т.д. Решив бросить курить, для начала стоит оценить силу зависимости по тесту Фагерстрома.

Абсолютное большинство людей в мире, бросивших курить, сделали это без медицинской помощи и не с первого раза. Увеличивают вероятность успеха физические нагрузки, отказ от алкоголя и оздоровление диеты, а также изменение других аспектов жизни. Например, хорошо найти себе интересное занятие, хобби. Однако при наличии выраженной никотиновой зависимости может потребоваться помощь врача и применение медикаментозной терапии. На настоящий момент никотинзаместительная терапия с использованием пластырей, жевательной резинки или ингалятора с никотином обычно является первой линией в лечении тяжелой зависимости при наличии неудачных попыток отказа без лечения. В случае необходимости врач может порекомендовать и препарат второй линии. Все лекарства с доказанным

эффектом увеличивают вероятность успешного отказа примерно в два раза. Стоит помнить и о том, что множество лекарств и методов, продвигаемых на рынке лечения от курения, не имеют доказательств эффективности, а квалифицированных врачей, способных помочь в отказе от курения, крайне мало.

• Отказаться от алкоголя или изменить алкогольное поведение

Сегодня есть убедительные доказательства вреда алкоголя даже при «умеренном» потреблении, в то же время положительные эффекты алкоголя на здоровье человека, по всей видимости, являются результатом умышленных манипуляций с данными. Не существует серьезных доказательств вреда малых доз этанола, но такое потребление в России почти не встречается. Алкоголь вызывает зависимость, снижает способность человека оценивать риски, приводя к увеличению вероятности травм, приводит к циррозу печени и провоцирует ряд онкологических заболеваний, но самое главное — увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Механизм последнего изучается: по всей видимости, алкоголь, помимо кардиомиопатии — заболевания мышцы сердца, провоцирует нарушение сердечного ритма, приводя к внезапной коронарной смерти, инфарктам и инсультам[4]. Научные данные свидетельствуют, что потребление более 240 мг спирта в неделю для мужчин и 180 мг для женщин приносит вред здоровью, и может быть небезопасно для социальной адаптации и для личности. Так как большая часть рисков для здоровья связаны с концентрацией алкоголя в крови и других средах и тканях организма, особенно опасным является единовременное потребление больших доз алкоголя в виде «крепких» напитков. Смертельной дозой алкоголя для большинства людей является примерно 400 мг этилового спирта, потребленных в течение непродолжительного времени. Для российских мужчин типичной является смерть в возрасте 30-40 лет на фоне потребления очень больших доз алкоголя на протяжении нескольких дней.

В силу психоактивных свойств этанола первым шагом к решению проблемы злоупотребления алкоголем является признание проблемы. В настоящий момент консенсус врачей относительно рекомендаций для пациентов сводится к тому, чтобы исключить алкоголь, если есть такая возможность, или потреблять его как можно меньше и как можно менее крепкий. Для людей, у которых не получается контролировать свое потребление алкоголя (например, это наблюдается почти у всех представителей северных народов), необходим полный от него отказ. Существует ограниченное количество медицинских вмешательств, способных изменить алкогольное поведение. Алкогольные компании разра

батывают методики «ответственного потребления алкоголя», однако нет независимых данных, позволяющих сделать заключения об их эффективности. В ряде случаев помощь нарколога помогает полностью отказаться от алкоголя тем, у кого не получается сделать это самостоятельно.

• Оздоровить питание

Вопросы питания очень трудно исследовать, потому что люди едят много продуктов, по-разному приготовленных и в разных количествах в течение очень длительного времени, прежде чем это приводит к заболеванию или предотвращает развитие заболевания. Даже если удается определить, что человек ел и в каком количестве, то возникает проблема разного качества вроде бы одной и той же пищи. Поэтому почти все надежные знания в области диетологии отражают «грубые» факты о том, как общее количество пищи, питание отдельными продуктами в чистом или почти чистом виде длительное время влияет на здоровье.

Достоверно подтверждена необходимость следить за своим весом, хотя на него влияет не только питание, но и индивидуальные особенности обмена веществ, физическая активность и другие нагрузки. Лучше быть худым, или, по крайней мере, не допускать ожирения. Однако существует независимый от веса и более важный фактор риска — физическая тренированность. Физически тренированные люди с небольшим лишним весом более здоровы с точки зрения прогноза развития заболеваний, чем худые, но нетренированные. Существуют различные индексы, позволяющие определить наличие лишнего веса, например индекс массы тела (Кетле).

П равильное питание — такое, которое не приводит к излишнему набору веса и в то же время дает организму необходимые компоненты, в том числе витамины, макро- и микроэлементы. Большинству россиян необходимо потреблять больше свежих фруктов и овощей, рыбы, нежирных молочных продуктов, растительного масла. Большинству людей даже с нормальным весом необходимо ограничивать потребление пищи, содержащей большое количество животных жиров, соли, сахара. Научная база, подтверждающая вредность консервантов, генетически модифицированных продуктов, различных добавок, несовершенна, однако достигнут консенсус среди большинства медиков: потреблять как можно меньше ненатуральной (неорганической) пищи. Хотя это может быть затруднительно, особенно в северных российских городах в зимний период.

Снижение веса — трудная задача, требующая изменения образа жизни навсегда или, по крайней мере, на долгие годы. Часто срабатывает эффект отдачи, т.е. примерено 90% сбросивших вес при помощи только диеты, через некоторое время набирают еще больший вес. При «голодании» людям кажется, что они легко достигают успеха в первые дни, однако жиры при этом еще не расщепляются — в организме достаточно угле водов, чтобы прокормиться. Человек тем не менее становится легче: ведь только содержимое кишечника взрослого человека весит около 7 кг.

Здоровое питание — это умеренность во всем, даже в умеренности. Правильная еда может быть одним из удовольствий в полноценной здоровой жизни. Думать, прежде чем съесть что-либо, — разумное поведение для homo sapiens, живущего в эпоху глобализации, излишеств и перепроизводства пищевых продуктов.

• Стать физически активными

Для потери веса, а точнее, для того чтобы улучшить здоровье и продлить жизнь, необходима комбинация здорового питания и повышения физической активности. Иначе расщепляться будут не жиры, а мышечные ткани (в том числе и миокард — сердечная мышца). Кроме того, физическая активность избавляет от плохого настроения тех, кто «садится на диету». Стоит еще раз напомнить о том, что здоровая физическая активность имеет мало общего с большим спортом.

В отношении физической активности рекомендации на индивидуальном уровне крайне просты: необходимо понять, какие виды физической активности доступны и доставляют удовольствие и регулярно практиковать их. В настоящий момент минимальные рекомендации для поддержания здоровья — не менее трех 30-минутных прогулок быстрым шагом в неделю. Физические нагрузки улучшают функции сердечно-сосудистой системы и головного мозга, снижают риск диабета, рака толстой кишки и молочной железы, депрессии, остеопороза, а также улучшают общее самочувствие. Стоит быть осторожными и умеренными, возобновляя физические упражнения во взрослом возрасте: так, например, бег в старших возрастах может привести к заболеваниям суставов. Каждый человек в состоянии найти нагрузку себе по душе: ходьба, велосипедные прогулки, плаванье, лыжи, различные подвижные игры. Достаточная физическая активность не только продлевает жизнь, но и улучшает ее качество.

Здоровье — ценность и важный ресурс каждого человека. Рассматривать здоровье общества только как путь к увеличению народонаселения или достижению экономического роста цинично и неверно, так как быть здоровым, по крайней мере, столь же важно как, например, иметь достойный уровень жизни. В то же время и хелсизм, т.е. превращение здоровья в самоцель или смысл жизни, вероятно, также неверно, поскольку даже самые здоровые люди все равно стареют и умирают, а большая часть людей, ставших бессмертными благодаря своим делам, не делали из здоровья культа.

Данишевский Кирилл Дмитриевич - доктор медицинских наук, почетный президент Общества специалистов доказательной медицины.

  • [1] Zaridze D. et al. Alcohol and cause-specific mortality in Russia: a retrospective case-control study of 48557 adult deaths, 2009, Lancet, 373, 2201-2214. 2 Leon D.A. et al. Hazardous alcohol drinking and premature mortality in Russia: a population based case-control study. The Lancet. 369; June 2007; 2001-2009.
  • [2] Hewitson Р., Glasziou Р.Р., Irwig L., Towler В., Watson E. Screening for colorectal cancer using the faucal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. 2 Manser R., Irving L.B., Stone C., Byrnes G., Abramson MJ., Campbell D. Screening for lung cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1; Gotzsche P.C., Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. 3 Hie D., O’Connor D., Green S., Wilt T. Screening for prostate cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. 4 Peto R., Lopez A.D., Boreham J., Thun M., Heath CJr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339:1268-1278; Zaridze D., Peto R.., editors. Tobacco: A Major International Health Hazard. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 1986: 87-101 (IARC Scientific Publication No. 74). 5 Немцов А.В., Терехин A.T. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России // Наркология. — № 12. — 2007.
  • [3] Internal report. Imperial Tobacco, 1989. 2 Cutter H.S., Samaraweera A., Price B., Haskell D., Schaeffer C. Prediction of treatment effectiveness in a drug-free therapeutic community. Int J Addict. 1977; 12;301-21; Lewis DC Access to narcotic addiction treatment and medical care: prospects for the expansion of methadone maintenance treatment. J Addict Dis. 1999; 18; 5-21. 3 Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. US Dept, of Health and Human Services, 1989. 4 Zaridze D.G., Safaev R.D., Belitsky G.A., Brunnemann K.D., Hoffmann D. Carcinogenic substances in Soviet tobacco products. IARC Sci Publ. 1991; 485-8.
  • [4] Britton A., McKee М. The relation between alcohol and cardiovascular disease in Eastern Europe: explaining the paradox. J Epidemiol Community Health 2000; 54:328-332. 2 http://www.drinkingandyou.com/site/uk/biggy.htm
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >