Современные методы исследования состояния плода (Л.Е. Радецкая)

Пренатальная диагностика врожденных заболеваний плода

Врожденные заболевания плода - это патология, которая имеется при рождении и может быть обусловлена как наследственными, так и экзогенными факторами.

Медицинскую помощь населению по вопросам наследственной патологии оказывает медико-генетическая служба. В задачи последней входят: профилактика наследственной и врожденной патологии; диагностика наследственной патологии; медико-генетическое консультирование; разработка, апробация и внедрение новых методов диагностики, лечения и реабилитации больных с врожденной и наследственной патологией; массовый скрининг беременных на наличие врожденных аномалий развития плода и новорожденных для выявления наиболее частых наследственных болезней обмена веществ; лечение и диспансерное наблюдение больных, выявленных в программах массового скрининга, ведение регистров данных больных и семей.

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения рождения детей с наследственной патологией является пренатальная диагностика наследственной и врожденной патологии с последующей элиминацией плода с некурабельной патологией. В связи с этим усилия медицины направлены на все более раннее выявление врожденных аномалий плода, для чего применяются цитогенетические, биохимические, ультразвуковые, молекулярно-генетические, морфологические и другие методы, включая методы ДНК-диагностики. Во всех родовспомогательных учреждениях проводится массовая пренатальная диагностика врожденных пороков развития и хромосомных болезней.

До 85% врожденных пороков развития плода, диагностируемых антенатально, устанавливается с помощью ультразвуковых методов диагностики, которые позволяют визуализировать практически все грубые пороки центральной нервной системы (анэнцефалия, гидроцефалия, черепно- и спинномозговые грыжи, резкая микроцефалия), скелета (отсутствие конечности или части ее, системные скелетные дисплазии), не менее 20 форм врожденных пороков сердца, мочевыделительной системы (агенезия или гипоплазия, гидронефроз, поликистозная или мульти-кистозная болезнь почек, дистопии органа), атрезии желудочно-кишечного тракта, дефекты стенок брюшной полости (пуповинные и диафрагмальные грыжи), обратное расположение внутренних органов, кистозные гигромы шеи и других органов, расщелина губы и нёба, аномалии лица (микрофтальм) и множество других состояний. Перечень диагностируемых таким образом пороков развития благодаря совершенствованию ультразвуковой техники все более расширяется.

Разные формы пороков развития диагностируются в разные сроки. Если, например, анэнцефалия надежно визуализируется уже в 12 недель беременности, то для диагностики гидронефроза необходимо исследование в значительно более поздние сроки. Одни пороки развития (омфа-лоцеле, затылочная черепно-мозговая грыжа) могут быть выявлены уже при однократном исследовании, другие (микроцефалия, некоторые формы скелетных дисплазий) - лишь при динамических исследованиях.

В большинстве случаев ультразвуковое исследование позволяет непосредственно установить диагноз порока, но иногда данные эхоско-пии служат методом предварительного отбора пациенток для дальнейшего обследования (ультразвуковой скрининг). Так, например, утолщение шейной складки является показанием для цитогенетического исследования плода, поскольку этот признак характерен для ряда синдромов хромосомной этиологии, прежде всего для болезни Дауна. Измеряется толщина воротникового пространства плода при первом ультразвуковом исследовании плода, которое проводится в сроке 11-13 недель беременности. Увеличение воротникового пространства до 3 мм и более свидетельствует о наличии хромосомной патологии (в 1/3 случаев) или некоторых врожденных пороков развития, чаще всего - врожденных пороков сердца плода. Наиболее часто встречается синдром Дауна - трисомия 21 (50% случаев), синдром Эдвардса - трисомия 18 (24%), синдром Патау - трисомия 13 и другая хромосомная патология. Эхография в этом сроке беременности позволяет выявить некоторые грубые пороки развития плода (2-3% от числа всех аномалий развития): анэнцефалию, акранию, эктопию сердца, гастрошизис (дефект передней брюшной стенки с выходом органов брюшной полости наружу), неразделившуюся двойню и др.

Большинство нарушений анатомического строения отдельных органов и систем плода надежно диагностируются в сроки 16-22 недели беременности, так как в это время имеется оптимальное соотношение количества околоплодных вод и размеров плода, что значительно облегчает визуализацию пороков в сравнении с поздними сроками беременности. У 3% плодов имеются тяжелые пороки развития, несовместимые с жизнью. Чаще всего это пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) и сердца. Если у плода выявляется несовместимый с жизнью порок развития, беременность прерывают; если же выявлен корригируемый дефект, то следует родоразрешать женщину в стационаре, где имеются условия, позволяющие оперировать ребенка сразу же после родов.

Другим широко распространенным методом дородовой диагностики является установление кариотипа плода. Такое исследование необходимо в семьях, где один из супругов является носителем той или иной хромосомной перестройки (транслокации, инверсии), способной вести к порокам развития плода, у беременных старших возрастных групп, а также в ряде других случаев. Инвазивные диагностические методы позволяют получить материал тканей (клеток) плода, который впоследствии будет использован для цитогенетического, биохимического, ферментного или молекулярно-генетического анализа, и поставить диагноз в антенатальном периоде.

Есть два основных подхода для определения кариотипа плода. Технически более простой процедурой является амниоцентез - взятие образцов околоплодной жидкости, содержащей клетки плода, через иглу, введенную в амниотическую полость. Амниоцентез производится трансабдоминально через брюшную стенку в сроке 16-18 недель беременности под эхоскопическим контролем, позволяющим определить положение иглы по отношению к плоду и к плаценте. Показанием к амниоцентезу являются: возраст матери более 35 лет; аномалии развития плодов, выявленные при ультразвуковом исследовании; патология кариотипа у плодов или детей от предыдущих беременностей; структурные нарушения строения хромосом у родителей или хромосомные заболевания у их прямых родственников. Полученные клетки подвергаются культивированию. Самым распространенным генетическим дефектом, который можно обнаружить таким способом, является трисомия 21 (синдром Дауна), хотя возможно определение и других хромосомных мутаций, таких как синдром Тернера и синдром Клайн-фельтера. Для получения удачной культуры этих клеток посев на питательную среду нужно производить сразу же после получения пробы амниотической жидкости. Адекватный рост клеток в соответствующей культуре позволяет определять кариотип плода уже через 5 дней после амниоцентеза. Обнаружение хромосомных аномалий подобного рода рассматривается как показание для прерывания беременности. Врожденные нарушения метаболизма хотя и появляются чрезвычайно редко, их также можно обнаружить с помощью исследования культуры клеток. Относительно легко определить пол плода путем проверки клеток на наличие телец Барра, что очень важно для исключения генетических болезней, сцепленных с полом.

Более сложным методом является биопсия ворсин хориона с последующим изучением кариотипа в клетках этих ворсин. Биопсию делают обычно в 8-9 недель беременности, как правило, с помощью специального гибкого катетера, проводимого через шейку матки под контролем ультразвука. В биоптате отделяют материнские ткани от плодовых, последние используют для установления кариотипа. Применяют либо прямой метод (клетки ворсинчатого хориона активно делятся), либо краткосрочное культивирование (1-2 сут). Преимуществом такого метода является малый срок между взятием материала и получением заключения. К тому же если беременность приходится прерывать, это делается в 1-м триместре, что значительно проще, чем прерывание во 2-м триместре. Недостатком данного метода является сравнительно более высокая частота выкидышей после взятия биопсии ворсин. Кордоцентез предполагает трансабдоминальное введение тонкой иглы в пуповину для взятия крови плода. Как правило, проводится не ранее 20-й недели беременности. С помощью названных методов удается диагностировать все формы хромосомной патологии и в случае необходимости прервать беременность.

Аналогичные методы могут быть применены и в случаях, когда необходимо определить пол плода, если женщина является носительницей Х-сцепленного рецессивного гена и рождение мальчика сопряжено с 50% риском наличия у него соответствующего заболевания. Так наследоваться может, например, Х-сцепленная рецессивная гидроцефалия или Х-сцепленный рецессивный анофтальм.

Алъфа-фетопротеин (АФП) относится к гликопротеидам, образуется первоначально в желточном мешке, а затем в печени плода, откуда поступает в кровь матери. Концентрация изменяется в соответствии со сроком беременности, достигая наивысших значений на 12-15-й неделе развития плода. Диагностическое значение определение а-фето-протеина имеет при аномалиях развития нервной трубки (анэнцефалия, spina bifida и др.), когда уровень этого белка повышается в несколько раз. Двадцать-тридцать лет назад определение уровня а-фетопротеина в сыворотке крови матери использовалось в качестве скрининга пороков развития ЦНС у плода (при повышении уровня белка выполнялся амниоцентез). В настоящее время методика заменена УЗИ.

Для диагностики пороков развития лица (врожденная расщелина верхней губы и нёба) очень перспективно применение ультразвуковых аппаратов с трехмерным изображением. Развитие в будущем возможностей такого ультрабыстрого метода исследования, как магниторезонансная томография (МРТ), позволит избежать ошибок диагностики, обусловленных движениями плода, и станет существенным подспорьем в диагностике пороков внутриутробного развития.

Идеальным вариантом диагностики пороков развития, к которому стремится медико-генетическая наука, является предымплантационная диагностика пороков развития плода, которая пока применяется только при экстракорпоральном оплодотворении.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >