Этиопатогенетическая и клиническая характеристика врожденного ихтиоза

Этиология и патогенез врожденного ихтиоза

Основную роль в развитии ВИ играет наследственный фактор. Как уже упоминалось выше, к настоящему времени идентифицированы и изучены генетические дефекты, лежащие в основе различных форм ВИ [1] и запускающие ряд определенных патологических реакций. Между тем не угасают дискуссии относительно связи заболевания с патологическим развитием зародышевого листка (эктодермы), недостатком ретинола, аутоинтоксикацией, различными инфекциями, соматическими изменениями автономной нервной системы, нарушением функции эндокринной системы (в частности, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза).

Этиопатогенетические особенности отдельных форм ВИ более детально рассмотрены ниже.

Вульгарный ихтиоз

Вульгарный ихтиоз (сии.: обыкновенный ихтиоз, простой ихтиоз, ксеродермия, ichthyosis vulgaris) - наиболее распространенная форма наследственных болезней ороговения. Частота, по различным данным, колеблется от 1:250 до 1:5000 населения [1, 11-13]. Поскольку симптомы заболевания становятся менее выраженными с возрастом (см. ниже), истинная его встречаемость, вероятно, выше. Вульгарный ихтиоз имеет место во всем мире, его частота зависит от географической зоны [14]. Наследование вульгарного ихтиоза аутосомно-доминантное, возможно, с полной пенетрантностью [15-17]. Следует заметить, что, по мнению некоторых авторов [18, 19], наследование носит полудоминантный характер (неполное доминирование), т. е. гетерозиготы или не имеют видимых проявлений, или имеют очень «мягкую» форму ихтиоза. Гомозиготы и компаунд-ге-терозиготы кроме выраженных фенотипических проявлений вульгарного ихтиоза обладают гистологически определяемым дефектом [18]. Наиболее вероятная локализация аномального гена - lq21-22 [1, 12, 18].

Заболевание проявляется на 1-м году жизни в возрасте от 3 до 12 мес [20, 21]. Клинически отмечаются выраженная сухость кожи, а также муковидное, отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение, наиболее выраженные на разгибательных поверхностях конечностей, особенно на ногах [22]. При этом зона подгузников обычно не вовлекается. Лицо, как правило, не поражается, чаще всего из-за повышенной здесь секреции сальных желез. Исключение составляют дети, у которых выраженное ороговение может затрагивать кожу щек, лба [23, 24] (рис. 2, 3, см. вклейку).

Отсутствие поражения на сгибательных складках (например, шеи, подмышечной области, локтевых и подколенных впадин) объясняется относительно повышенной температурой и влажностью на этих участках [20]. На ладонях и подошвах усилен кожный рисунок, наблюдается повышенная складчатость кожи, изредка - кератодермия (рис. 4, см. вклейку).

К 20-25 годам пластинчатое шелушение значительно уменьшается или исчезает полностью, однако сохраняются изменения кожи на ладонях и подошвах [24].

Для вульгарного ихтиоза характерен фолликулярный гиперкератоз. При пальпации очагов поражения определяется симптом «терки». После удаления роговой пробки в устье волосяного фолликула находят скрученный волос. Фолликулярный кератоз наиболее выражен в юношеском возрасте. К 30-40 годам у многих больных роговые пробки начинают выпадать, оставляя точечную атрофию [17, 25-29]. Фолликулярный кератоз может быть единственным признаком у членов семей с вульгарным ихтиозом [20].

У ряда больных наблюдается формирование на поверхности кожи толстых и плотных роговых щитков, отделенных друг от друга глубокими бороздками, напоминающих кожу змеи или ящерицы (ichthyosis serpentina), или даже конических выступов (ichthyiosis hystryx, иглистый ихтиоз Ламберта) [23].

Больные вульгарным ихтиозом склонны к аллергическим заболеваниям. Так, частота сочетания обычного ихтиоза с атопическим дерматитом колеблется от 30,0 до 50,0% [16, 28, 30, 31]. Могут присутствовать также проявления бронхиальной астмы, аллергического ринита, крапивницы, экземы, сенной лихорадки. Атопические состояния обнаруживаются у многих членов семей с симптомами вульгарного ихтиоза и без них [20].

В основе простого ихтиоза лежат мутации в гене, кодирующем филаггрин [32]. Дефекты филаггрина, ответственного за агрегацию кератиновых филаментов [12] и являющегося основным белком кератогиалиновых гранул, ведут к нарушению кожного барьера [33, 34], что, в частности, ведет к увеличению проницаемости эпидермиса и трансэпидермальным потерям воды, обусловливая повышенную сухость и шелушение кожи. Те же мутации встречаются у больных атопическим дерматитом с достоверно большей частотой по сравнению с контрольной популяцией, о чем свидетельствуют литературные источники [34-43].

Некоторые исследования продемонстрировали более высокую распространенность респираторной атопии и аллергической сенсибилизации у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и имеющих мутации в гене филаггрина, чем у пациентов без данного генетического дефекта [35-38].

Механизм, связывающий простой ихтиоз и аллергические респираторные заболевания, в настоящее время не выяснен, однако вышеприведенные данные позволяют предположить в качестве основополагающей причины аллергическую сенсибилизацию, имеющую место вследствие нарушения проницаемости кожного барьера [33]. Поврежденный роговой слой эпидермиса облегчает и усиливает транскутанную ТЬ2-реактивацию, что ведет, в свою очередь, к повышению уровня IgE и последующей сенсибилизации респираторного тракта [44, 45]. Следует учитывать также отсутствие экспрессии филаггрина в легких [46].

Sam F. Bremmer et al. в соответствии с ранее проведенными исследованиями с использованием филаггрин-генотипирования показали, что наличие диагностированного простого ихтиоза может восприниматься как индикатор одновременного присутствия у пациента респираторной атопии, а также доказали строгую взаимосвязь между простым ихтиозом и респираторными аллергозами [35-38].

У большинства больных вульгарным ихтиозом имеется патология желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, дискинезия желчных путей) [24, 25, 28]. Описаны случаи сочетания данной формы ихтиоза с гепатоспленомегалией [47].

При гистологическом исследовании кожи выявляются ретенционный гиперкератоз с образованием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, истончение или отсутствие зернистого слоя эпидермиса, уменьшение величины кератогиали-новых гранул [16, 27, 28, 48, 49]. Мальпигиевый слой обычно не изменен, но сосочковая сеть уменьшена [14]. В дерме может наблюдаться периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация [21]. Однако зарубежные авторы не считают данные признаки надежными диагностическими критериями [3, 50]. Так, возможны индивидуальные различия в зернистом слое эпидермиса, определяемые при световой микроскопии [1]. Вследствие этого для объективной оценки данного гистологического феномена биопсия кожи должна быть выполнена из мест ее максимально выраженного шелушения [1]. Гиперкератоз распространяется и на эпителиальные фолликулы волос, образуя в их устьях большие кератотические пробки, что клинически выражается в фолликулярном гиперкератозе. Шиповатый слой истончен, количество эпидермоцитов снижено, в базальном слое увеличено количество меланина. В литературе имеются данные о наличии выраженного меж- и внутриклеточного отека в базальном и шиповатом слоях при вульгарном ихтиозе [24].

При электронно-микроскопическом исследовании керато-гиалиновые гранулы в единичных зернистых эпителиоцитах выглядят мелкими, незрелыми, локализующимися у краев пучков филаментов [51, 52]. Примечательно, что при электронной микроскопии патологически ороговевающей слизистой носоглотки у больных вульгарным ихтиозом в сочетании с аллергическим ринитом обнаруживается сходный дефект - аномалии кератогиалинового синтеза из-за нарушения продукции филаггрина [16, 53, 54]. Отмечено также, что выраженность клинических проявлений прямо коррелирует с отсутствием или истончением зернистого слоя и количеством гранул кера-тогиалина [55, 56].

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >