Блокаторы |3-адренергических рецепторов

^-адренергических рецепторов

Блокируя Р-адренорецепторы, препараты этой группы вызывают торможение периферической активности симпатической нервной системы и усиливают воздействие эндогенного норадреналина на а-адренорецепторы продолговатого мозга. Бета-адреноблокаторы обладают антирениновым действием. Они снижают ударный и минутный объем крови, незначительно понижают периферическое сосудистое сопротивление, замедляют частоту сердечных сокращений. По силе антигипертензивного действия Р-адреноблокаторы не уступают другим группам препаратов.

Бета-адреноблокаторы - неоднородная группа. Существует несколько классификаций Р-адрсноблокаторов. Наибольшее клиническое значение имеет разделение их по степени селективности, т. е. по степени возможности избирательно блокировать Р-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы находятся преимущественно в сердце. Неселективные Р-адреноблокаторы подавляют как р-, так Р—адренорецепторы. К селективным препаратам относятся атенолол, бетаксалол, бисипролол, метопролол, пебиволол и некоторые другие препараты. Неселективные препараты - надолол, пропранолол, соталол, тимолол, пиндолол. Следует учитывать, что селективность р-адреноблокаторов относительная. При использовании больших доз препаратов возможно блокирование как р-, так и р,-адренорецепторов. Именно поэтому так важно учитывать степень избирательности действия каждого отдельного препарата. Так, например, в эксперименте показана более высокая селективность небиволола в отношении блокады p-рецепторов по сравнению с другими р-блокаторами. Соотношение блокады рур—рецепторов для небиволола равно примерно 288, тогда как это соотношение у бисопролола было равно 26, метопролола - 25, атенолола - 15, целипролола - 4,8, пропранолола - 1,9.

Все p-адреноблокаторы отличаются также по степени липофильности. Липофильные Р-адреноблокаторы (небиволол, метопролол, бисопролол, карведи-лол, бетаксолол и др.) лучше всасываются в ЖКТ, проникают через гемэнцефа-лический барьер и выводятся преимущественно с желчью. Наоборот, преимущественно гидрофильные Р-адреноблокаторы (атенолол, соталол, лабетолол и др.) выводятся из организма через почки и их выделение может нарушаться при почечной недостаточности. Длительное время большое значение придавалось возможности отдельных Р-блокаторов изменять влияние катехоламинов на Р-адренорецепторы. Это свойство получило название собственная (внутренняя) симпатомиметическая активность. В настоящее время в ряде исследований доказана большая эффективность Р-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности в предотвращении смертности и ССО. К таким препаратам относятся бисопролол, карведилол, небиволол и др.

Еще одним важным свойством отдельных Р-адреноблокаторов является дополнительная вазодилатирующая активность. К препаратам с вазодилатирующими свойствами относят карведилол, лабеталол, целипролол и небиволол. Такие свойства Р-адреноблокаторов обеспечиваются посредством блокады а!-адренорецепторов, через дополнительную стимуляцию р2-адренорецепторов или через усиление продукции мощнейшего вазодилататора - оксида азота. Основные характеристики Р-адреноблокаторов представлены в табл. 5.12.

Таблица 5.12. Классификация р-адрсноблокаторов

Характеристика

Название препарата

Кардиоселективные

Без внутренней симпатомиметической активности

Атенолол Бевантолол Бетаксолол Бисопролол Эсмолол Метопролол

С внутренней симпатомиметической активностью

Ацебутолол Талинолол Целипролол

Некардиоселективные

Без внутренней симпатомиметической активности

Надолол Пропранолол Соталол Терталол Тимолол

С внутренней симпатомиметической активностью

Альпренолол Картеолол

Окспренолол Пенбутолол Пиндолол

Со свойствами а-блокаторов

Буциндолол Карведилол Лабетолол

Бета-адреноблокаторы - одна из ведущих групп антигипертензивных препаратов. Такие позиции (3-блокаторов еще раз подтверждены Европейскими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии 2007 г.

Необходимо отметить, что недавно были опубликованы метаанализы, в которых (3-блокаторы уступали другим антигипертензивным препаратам по силе предотвращения ССО. Так, в 2005 г. был выполнен метаанализ, включавший 16 исследований, в которых эффективность (3-блокаторов сравнивалась с эффективностью других антигипертензивных средств. Было отмечено, что применение (3-блокаторов по сравнению с гипотензивными препаратами других классов сопровождалось более высокой частотой развития инсульта. Было выдвинуто предположение, что препараты этого класса нецелесообразно использовать в качестве препаратов первого ряда для лечения АГ. Схожие данные представлены в Кохраиовской базе данных в январе 2007 г. По данным метаанализа по оценке эффективности (3-блокаторов как препаратов первой линии в лечении АГ (13 исследований с участием 91 561 больного), отмечен «относительно слабый эффект (3-блокаторов по снижению риска развития инсультов и отсутствие влияния на развитие ИБС при сравнении с плацебо или без лечения» и «тренд ухудшения прогноза в сравнении с антагонистами кальция, ингибиторами ренин-ангиотензиновой системы и тиазидными диуретиками». В то же время результаты метаанализа 5 крупных рандомизированных исследований (INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL, VHAS), включающих 23 454 пациента, демонстрируют отсутствие достоверных различий по влиянию (3-блокаторов, АК и диуретиков по снижению частоты развития инсультов, ИБС, ХСН, сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой и общей смертности. Следует учитывать, что большинство исследований, включенных в метаанализы, проводилось с назначением (3-блокатора атенолола. Именно поэтому результаты этих метаанализов не могут быть интерполированы на весь класс (3-блокаторов. Такая позиция и закреплена Европейскими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии 2007 г.

Бета-адреноблокаторы в первую очередь необходимо назначать больным, перенесшим ИМ, при наличии стенокардии, тахикардии, при ХСН, глаукоме. Согласно рекомендациям ОНК-7 (2003 г.), (3-адреноблокаторы должны применяться также у пациентов с высоким риском ИБС. Бета-адреноблокаторы могут также назначаться и лицам с СД.

Бета-адреноблокаторы активно используются как антиапгинальные, анти-ишемические препараты в лечении стенокардии. Антиишемическое действие препаратов этой группы обусловлено уменьшением ЧСС, САД, сократимости миокарда и, как следствие, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Другими положительными свойствами, выявленными у некоторых (3-адреноблокаторов (карведилол, небиволол), являются их антиоксидантное и антиагрегантное действие.

Для (3-адреноблокаторов характерны следующие побочные эффекты: артериальная гипотония, нарушения сердечного ритма и проводимости, наруше ния углеводного и липидного обмена, бронхоспазм, нарушение сексуальной функции, нарушения со стороны ЦИС. Побочные эффекты более характерны для неселективных Р-адреноблокаторов, чаще возникают при назначении препаратов в больших дозах. По результатам исследований последних лет было доказано, что Р-адреноблокаторы могут назначаться и пациентам с СД, обструктивными заболеваниями легких, гиперлипидемией, почечной недостаточностью. Бета-адреноблокатор небиволол (небилет) обладает дополнительными вазодилатирующими свойствами и может использоваться у пациентов с заболеваниями периферических артерий. Следует помнить, что Р-адрено-блокаторы не являются препаратами выбора при лечении АГ у молодых мужчин, поскольку их использование может быть причиной мышечной слабости и нарушения половой функции.

Бета-адреноблокаторы, по всей видимости, обладают способностью уменьшать ГЛЖ, однако по силе этого действия они уступают иАПФ и АК. Данные о влияние терапии Р-адреноблокаторами на качество жизни противоречивы. У пациентов пожилого возраста применение Р-адреноблокаторов может оказать неблагоприятное влияние на состояние центральной нервной системы, которое может проявиться нарушением сна, сонливостью, депрессией и даже галлюцинациями.

В исследовании MRC пациенты (/? = 4396) с АГ в возрасте 65-74 лет в течение 5,8 лет получали Р-адреноблокатор атенолол, диуретик гидрохлортиазид или плацебо. У 52% больных, получавших атенолол, возникла необходимость дополнительно назначить АК - нифедипин. В целом терапия АГ у пожилых диуретиками имела преимущество. Диуретики по сравнению с плацебо достоверно снижали риск развития инсульта и коронарных осложнений. При применении Р-адреноблокаторов достоверного снижения риска развития этой патологии выявлено не было. У некурящих пациентов результаты были несколько лучше. При проведении активной терапии (хлорталидон и/или атенолол) у больных старше 60 лет с ИСАГ в исследовании SHEP по сравнению с плацебо частота осложнений от ИБС снизилась на 25%, а частота инсультов -на 36%. В исследовании МЕНР у пожилых пациентов с СДАГ выраженность гипотензивного действия метопролола (100 мг/сут) была сопоставима с ги-дрохлортиазидом (25-50 мг/сут).

При назначении Р-адреноблокаторов необходимо учитывать и их кардио-протективное действие. В табл. 5.13 представлены результаты метаанализа 25 рандомизированных исследований по изучению кардиопротективной эффективности Р-адреноблокаторов. Из представленных данных видно, что кардиопротектив-ное действие Р-адреноблокаторов во многом зависит от наличия или отсутствия у них внутренней симпатомиметической активности и липофильных свойств.

Применение Р-адреноблокаторов в гериатрической практике требует осторожности, так как снижение ударного объема может способствовать появлению сердечной недостаточности либо ее усугублению. В то же время на основании результатов последних исследований рекомендовано назначение

(З-адреноблокаторов для лечения сердечной недостаточности. Наибольшую эффективность для лечения сердечной недостаточности показали следующие 0-адреноблокаторы: метопролол, карведилол, бисопролол. У пациентов старших возрастных групп с ХСН в исследовании SENIORS получены хорошие результаты и при применении небиволола.

Таблица 5.13. Кардиопротективная эффективность p-адреноблокаторов после ИМ в зависимости от их дополнительных свойств (метаанализ результатов 25 рандомизированных исследований)

Тип Р-адрсноблокатора

Снижение риска смерти, %

Р-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспренолол, пиндолол и практо-лол; 11 исследований)

10

p-адреноблокаторы без ВСА (14 исследований)

28 (/><0,05)

В том числе:

неселективные Р-адреноблокаторы (пропранолол, соталол и тимолол; 6 исследований)

27 (р < 0,05)

Р,-селективные адреноблокаторы (атенолол и метопролол; 8 исследований)

31 < 0,05)

гидрофильные препараты (атенолол и соталол)

10

липофильные препараты (метопролол, пропранолол и тимолол; 11 исследований)

30 (р < 0,05)

Приме ча ни е. ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность.

С учетом побочных эффектов были сформулированы противопоказания к применению p-адреноблокаторов. Абсолютным противопоказанием к назначению p-адреиоблокаторов является бронхиальная астма, а относительными - ХОБЛ, перемежающая хромота, СД 1-го типа, атриовентрикулярная блокада, гипотония. Именно у пожилых пациентов возрастает частота заболеваний, являющихся противопоказаниями к применению Р-адреноблокаторов. Например, перемежающая хромота, которая наиболее часто является следствием атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Принципиально важное значение в таких ситуациях имеет назначение p-адреноблокаторов с вазодилатирующими свойствами, например небиволола или карведилола. Необходимо отметить, что из броихообструктивных заболеваний у гериатрических пациентов чаще встречается именно ХОБЛ, при которой противопоказания для применения P-адреноблокаторов относительные. В то же время следует помнить, что назначение препаратов возможно только в состоянии ремиссии заболевания. Риск развития бронхиальной обструкции значительно меньше при применении селективных P-адреноблокаторов (неби-волол, бетаксолол и др.).

Лечение Р-адреноблокаторами проводится малыми дозами. Отмена этих препаратов должна осуществляться постепенно. При резкой отмене могут возникать приступы тяжелой стенокардии вплоть до развития ИМ либо развиться гипертензивный криз. Практически всем p-адреноблокаторам в той или иной степени свойственен «синдром отмены».

В целом Р-адреиоблокаторы являются эффективными и достаточно безопасными антигипертензивными средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

Из группы Р-адреноблокаторов наиболее часто применяются атенолол, метопролол, небиволол, бисопролол,карведилол.

Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) - неселективный Р-адреноблокатор без собственной симпатомиметической активности.

При приеме внутрь эффект наблюдается уже через 1-2 ч. Для купирования ГК препарат может использоватся для приема под язык. Продолжительность действия - 6 ч и более, действие специальных форм препарата может сохраняться до 24 ч. При внутривенном введении начало действия препарата наступает через 5 мин и продолжается 2-4 ч. Биодоступность пропранолола - 30-40%. В метаболизме препарата активное участие принимает печень. Выведение метаболитов происходит через почки.

У пожилых прием пропранолола может приводить к ортостатическим реакциям и к развитию осложнений со стороны ЦНС.

Выпускается в таблетках по 10, 20, 40, 80 мг и в ампулах по 1 и 5 мл. Обычные формы препарата назначаются 3-4 раза в сутки.

Атенолол - кардиоселективный Р-адреноблокатор без ВС А. В то же время атенолол по показателю селективности в отношении Р(-адренорецепторов в десятки раз уступает более современным препаратам.

При приеме внутрь начало действия наступает через 1 ч, а пик действия -через 2-4 ч. При внутривенном введении начало антигипертензивного действия наблюдается уже через 6-10 мин. Длительность действия препарата -до 24 ч (при внутривенном введении - до 6 ч). Атенолол - гидрофильный p-адреноблокатор, следовательно, он не проникает через гематоэнцефалический барьер и реже вызывает побочные эффекты со стороны ЦНС. Биодоступность составляет около 50%. Выводится из организма с мочой в неизмененном виде (85-90%).

Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг.

Метопролол (эгилок, метокард и др.) - кардиоселективный р-адрено-блокатор без ВСА. Имееются данные о способности этого препарата вызывать регресс ГЛЖ. Метопролол эффективен при лечении ХСН.

Начало эффекта при приеме внутрь наступает через 1 ч, пик действия - через 1-2 ч. Выпускаются формы с замедленным высвобождением препарата, продолжительность действия которых составляет 24 ч. Выпускается в таблетках по 25, 50, 100 и 200 мг. У пожилых начальная доза не должна превышать 25 мг 2 раза в день.

Бисопролол (конкор, бикард, коронал) также является высокоселективным p-адреноблокатором без ВСА. Выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. Продолжительность действия составляет около 24 ч, что позволяет назначать препарат один раз в сутки. Бисопролол рекомендован также для лечения ХСН.

При приеме бисопролола побочные эффекты наблюдаются крайне редко, не наблюдается ортостатической гипотонии, препарат плавно снижает АД, равномерно действует в течение суток.

Бетаксолол (локрен) отличается высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения (16-22 ч). Относится к селективным 0-адре-ноблокатором без ВСА. Препарат метаболизируется в печени и экскретируется с мочой, поэтому у пациентов с нарушением функции печени, почек, у пожилых доза препарата должна быть снижена.

Выпускается в таблетках по 10 и 20 мг. Терапия бетаксололом у пожилых должна начинаться с дозы 5 мг.

Небиволол (небилет) - селективный Р-адреноблокатор без ВСА. В последние годы стал широко применяться для лечения АГ. Небиволол оказывает вазодилатирующий эффект на периферические сосуды. Характерны кардиопро-тективный, антифибрилляторный, антиагрегантный, ангиопротективный эффекты. В Европейских и Национальных рекомендациях по лечению ХСН, прежде всего на основании исследования SENIORS, препарат введен в список Р-адреноблокаторов, доказавших эффективность в лечении ХСН.

При приеме внутрь пиковая концентрация наблюдается через 0,5-2 ч, период полувывеения составляет 10 ч. Экскретируется через кишечник (48%) и почки (38%).

Выпускается в таблетках по 5 мг. В пожилом возрасте небилет назначается однократно в дозе от 2,5 мг и до 10 мг/с желательно в одно и то же время суток. Следует помнить, что гипотензивный эффект начинает проявлятся через 10-14 дней, а иногда и более, после начала лечения.

Карведилол (дилатренд, кардивас) благодаря блокаде Р- и at-адренорецепторов дополнительно вызывает дилатацию артериол. Выявлены антиоксидантные свойства карведилола и его способность тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток. Карведилол эффективен для лечения ХСН.

Период полувыведения препарата составляет 6 ч. Экскретируется через печень.

Выпускается в таблетках по 6,25; 12,5; 25 мг. Лечение АГ проводят начиная с дозы препарата 6,25 мг; ХСН - с дозы 3,125 мг.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >