Новокаиновые блокады

Новокаиновая блокада - это метод неспецифической патогенетической терапии, основанный на временном пе рерыве периферической нервной проводимости и воздействии неконцентрированного раствора новокаина на регуляторные функции центральной нервной системы.

Шейная вагосимпатическая блокада. Предложена А.В. Вишневским для профилактики плевропульмопаль-ного шока при травматических повреждениях грудной клетки и ранениях органов грудной полости.

Показана при травме грудной клетки; плевропульмональном шоке; состоянии после операции на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания; бронхоспазме; икоте после операций на желудке; черепно-мозговой травме.

Пациента укладывают на спину под шею подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения блокады. На 1—1,5 см выше или ниже середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, т.е. точки перекреста ее с наружной яремной веной, после обработки кожных покровов антисептиком тонкой иглой выполняют местную анестезию кожи. Если контуры наружной яремной вены не видны, то проекционную точку определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. Ниже места анестезии сильным надавливанием указательным пальцем левой руки смещают мышцу, сосуды и органы шеи кнутри. Длинной иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина, над указательным пальцем прокалывают анестезированный участок кожи и продвигают иглу вглубь и кверху по направлению к передней поверхности шейных позвонков, предпосылая 2-3 мл новокаина, что делает процедуру безболезненной (рис. 6.11). По мере продвижения иглы поршень шприца оттягивают на себя, чтобы исключить попадание иглы в просвет сосуда. Коснувшись иглой тела позвонка, ее на 0,5 см оттягивают на себя и, убедившись еще раз, что игла не находится в просвете сосуда, медленно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. После извлечения иглы место пункции на 1-2 мин прижимают стерильным марлевым шариком, смоченным спиртом.

Признаки правильно выполненной вагосимпатической шейной блокады:

• гиперемия лица и слизистой оболочки глаза на стороне блокады;

Шейная вагосимпатическая блокада

Рис. 6.11. Шейная вагосимпатическая блокада

• слабо выраженный симптомокомплекс Бернара - Горнера на стороне блокады: миоз, западение глазного яблока (энофтальм), сужение глазной щели, перикорнеальная инъекция сосудов.

Загрудинная блокада по Казанскому. Показана при травме грудной клетки; эзофагоспазме; бронхиальной астме; стенокардии; гипертонической болезни.

В положении пациента на спине с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой головой обрабатывают антисептиком кожные покровы и в надгрудинной ямке тонкой иглой производят внутрикожную анестезию. Иглу длиной 10-15 см с изогнутым под углом 150-160° концом, соединенную со шприцем с новокаином, вкалывают в надгрудинную ямку строго в сагиттальной плоскости и, скользя ее кончиком по задней поверхности грудины, проводят в переднее средостение до уровня дуги аорты, что определяют по появлению передаточной выраженной пульсации (рис. 6.12). Затем вводят 100 мл 0,5% раствора новокаина, подогретого до 30 °C.

Возможные осложнения: попадание иглы в плевральную полость(возникает при отклонении иглы от сагиттальной плоскости) и пункция дуги аорты (иглу следует продвигать осторожно и медленно, ориентируясь на передаточную пульсацию).

Загрудинная блокада

Рис. 6.12. Загрудинная блокада

Места блокады межреберных нервов

Рис. 6.13. Места блокады межреберных нервов

В настоящее время загрудинная новокаиновая блокада практически не применяется в связи с опасностью повреждения крупных сосудов и наличием других эффективных методов лечения.

Блокада межреберных нервов. Показана при переломах ребер; межреберной невралгии.

Место блокады зависит от локализации патологического процесса (рис. 6.13). В положении

пациента сидя или лежа на здоровом боку кожные покровы в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептиком и выполняют внутрикожную анестезию. Через анестезированный участок кожи перпендикулярно вводят более толстую иглу, соединенную со шприцем с новокаином, и продвигают ее до нижнего края ребра, предпосылая струйку новокаина (рис. 6.14). Затем иглу проводят под нижний край ребра, осторожно продвигают на 3-5 мм снизу вверх и в несколько косом направлении по задней поверхности ребра. Убедившись с помощью поршня шприца в отсутствии повреждения сосудов, вводят 8-10 мл 0,5-1% раствора новокаина.

Блокада межреберных нервов

Рис. 6.14. Блокада межреберных нервов:

а - при одиночном переломе ребер; б - при множественном переломе ребер

Так как сосудисто-нервный пучок располагается по нижнему краю ребра, блокада в этом месте наиболее обоснована. Однако из-за возможности повреждения межреберных сосудов, кровотечение из которых останавливается плохо, меньшую опасность представляет межреберпая блокада по верхнему краю ребра. В этом случае через анестезированный участок иглу продвигают до верхнего края ребра, предпосылая струйку новокаина, а затем, соскользнув с него на 2-3 мм в межреберный промежуток и убедившись в отсутствии повреждения сосудов, в межреберье вводят 20 мл 0,25% или 8-10 мл 1 % раствора новокаина.

Добавление спирта к раствору новокаина усиливает анальгезирующий эффект мсжрсбсрной блокады. При проведении спирт-новокаиновой блокады соблюдают следующие пропорции:

  • • на 20 мл 0,25% раствора новокаина добавляют 1-2 мл 96% спирта;
  • • 1 часть спирта-ректификата и 9 частей раствора новокаина (вначале вводят 9 мл 2% раствора новокаина, а затем 1 мл 96% спирта);
  • • 1 мл 96% спирта и 3 мл 2% раствора новокаина вводят в одном шприце через 5 мин после межреберной новокаиновой блокады.

Следует помнить, что при подозрении на ранение отломками ребер париетальной плевры нельзя производить спирт-новокаиновую межреберную блокаду вблизи перелома, так как введенный раствор попадет в плевральную полость и усилит боль.

При множественных двойных переломах ребер блокада межреберных нервов осуществляется в паравертебральной области. В положении пациента на здоровом боку или сидя несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы которых сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6-8 мл 1% раствора новокаина, как и при обычной межреберной блокаде, добавляя для пролонгирования обезболивающего эффекта по 2 мл спирта.

Возможные осложнения', повреждение париетальной плевры и легкого, ранение межреберной артерии.

Паравертебральная блокада. Показана при переломах ребер; травме грудной клетки (в сочетании с вагосимпатической); радикулоневрите; спондилезе; висцеральных болях, не требующих экстренной операции.

В положении пациента сидя или лежа на животе в месте предполагаемой блокады у наружного края разгибателя спины кожные покровы обрабатывают антисептиком и выполняют внутрикожную местную анестезию. На 2-3 см влево или вправо от остистого отростка соответствующего позвонка перпендикулярно к коже, предпосылая раствор новокаина, проводят иглу до упора в поперечный отросток или дужку позвонка. Затем, оттянув иглу на 1 см, в промежуток между поперечными отростками вводят 70-100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает спинномозговой нерв и его ветви: заднюю, межреберную и соединительную с симпатическим стволом (рис. 6.15).

Возможные осложнения: как правило, не бывает.

Блокада ганглиев поясничного симпатического ствола. Показана при ангиоспазме при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей; болевом синдроме. Улучшает течение заболевания.

В положении пациента лежа на животе обрабатывают кожные покровы антисептиком и выполняют местную анестезию. На расстоянии 5 см слева или справа от остистых отростков I—IV поясничных позвонков вводят иглу под углом 45° и продвигают ее на 1,5-2 см между попереч-

Паравертебральная новокаиновая блокада

Рис. 6.15. Паравертебральная новокаиновая блокада:

1 - поперечный отросток; 2 - перелом ребра; 3 - межреберный нерв; 4 -мышечный нерв; 5 - спинальный ганглий ными отростками к телу позвонка, после чего вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина.

Паранефральная новокаиновая блокада. Показана при острой кишечной непроходимости (для дифференциальной диагностики); аппендикулярном инфильтрате; парезе кишечника травматического или послеоперационного генеза; травматическом и ожоговом шоке; ранениях и повреждениях живота, таза и нижних конечностей; мочекаменной болезни; остром холецистите; остром панкреатите; рефлекторной анурии.

Пациента укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. Ногу, расположенную сверху, выпрямляют, вторую сгибают в коленном суставе. После обработки антисептиком в угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина (рис. 6.16). Удобнее всего пользоваться шприцами большой емкости (10-20 мл). Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора анестетика. Прохождение поясничной фасции ощущается как преодоление концом иглы препятствия и свидетельствует о попадании ее в паранефральное пространство. Свободное поступление раствора новокаина через иглу и отсутствие его обратного истечения после снятия шприца указывает на правильное нахождение иглы. В паранефральное пространство вводят 60-120 мм 0,25% раствора новокаина, который распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных стволов.

Возможные осложнения', повреждение почки, прокол кишки, нижней полой вены, почечных сосудов, развитие забрюшинной флегмоны и паранефрита.

Паранефральная блокада

Рис. 6.16. Паранефральная блокада:

а - точка введения иглы; б - игла в паранефральной клетчатке

Блокада круглой связки печени. Показана при печеночной колике, остром холецистите и панкреатите.

В положении пациента лежа на спине обрабатывают кожные покровы антисептиком и выполняют местную анестезию. Иглу вкалывают на 3 см выше и на 1-2 см правее пупка, проводят через кожу, апоневроз, прямую мышцу живота на глубину в среднем 8-10 см до предбрюшинной клетчатки, в которую свободно вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 6.17). После отсоединения шприца раствор не должен выделяться из канюли, что свидетельствует о нахождении иглы в круглой связке. При выраженном болевом синдроме и отсутствии явлений воспаления раствор новокаина вводят в комбинации со спазмолитиками, аналгетиками или антибиотиками.

Блокада круглой связки печени

Рис. 6.17. Блокада круглой связки печени

Противопоказания: разлитой перитонит; околопузырные и подпеченочные абсцессы.

Возможные осложнения: повреждения сосудов круглой связки с образованием гематомы.

Блокада корня брыжейки. Производят на завершающем этапе хирургических вмешательств на органах брюшной полости для профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Осторожно, чтобы не повредить сосуды, в корень брыжейки под листок брюшины вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокада семенного канатика (круглой связки матки) по Лорину - Эпштейну. Показана при почечной колике и остром орхоэпидидимите.

В положении пациента лежа на спине пальпаторно определяют наружное кольцо пахового канала и выходящий из него семенной канатик, который фиксируют большим и указательным пальцами левой руки. Правой рукой выполняют местную анестезию, а затем иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,5% раствора новокаина с добавлением по показаниям антибиотиков. У женщин раствор новокаина в той же дозе вводят в область периферического отдела круглой связки матки, т.е. в место прикрепления ее у наружного отверстия пахового канала. При паховой грыже эта блокада противопоказана из-за возможности повреждения иглой кишки в грыжевом мешке.

Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову. Показана при переломах костей таза; травмах нижних конечностей; воспалительных заболеваниях органов таза, не требующих оперативного лечения; облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей.

В положении пациента лежа на спине обрабатывают кожные покровы антисептиком и на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости тонкой иглой внутрикожно вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Затем иглу длиной 15-16 см проводят спереди назад и кнаружи по направлению к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, предпосылая продвижению иглы непрерывное введение раствора анестетика. После соприкосновения иглы с костью ее немного вытягивают и продвигают на глубину 12-14 см вдоль внутренней поверхности подвздошной кости (рис. 6.18). При односторонней блокаде вводят 400-450 мл 0,25% раствора новокаина, при двусторонней - по 250-300 мл с каждой стороны.

Пресакральная блокада. Показана при травме крестца и органов таза; кокцигодинии; воспалительных заболеваниях малого таза; оперативных вмешательствах на прямой кишке и в анальной области.

Противопоказания: воспалительные процессы в параректальной клетчатке; опухоли органов малого таза.

Пациента укладывают на бок с подтянутыми к животу коленями или в промежностном положении с сильно приведенными к животу бедрами. Промежность обрабатывают антисептиком. Между копчиком и анальным отверстием внутрикожно вводят 2-3 мл 0,25% раствора новокаина,

Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову

Рис. 6.18. Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову: а - место введения иглы; б - положение иглы и распространение анестетика

а затем через зону анестезии вкалывают длинную тонкую иглу по направлению к верхушке копчика и проводят ее по передней поверхности крестца на глубину 10-12 см, предпосылая струю раствора новокаина. При этом продвижение иглы контролируют указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку В пресакральную клетчатку (между крестцом и задней стенкой прямой кишки) вводят 80—100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает крестцовое и подчревные нервные сплетения.

Околокопчиковая спирт-иовокаиновая блокада по Аминеву. Показана при кокцигодинии и анальном зуде. Направлена на угнетение функции копчикового нервного сплетения. В зависимости от возраста и веса пациента берут от 40 до 60-100 мл 0,5% раствора новокаина, в который добавляют спирт в таком количестве, чтобы получился 1-3% раствор.

Пациента укладывают на спину с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами. Это положение удобнее принимать на гинекологическом кресле. После тщательной обработки антисептиками кожи промежности на середине расстояния между копчиком и задним краем заднепроходного отверстия тонкой иглой внутрикожно вводят 2-3 мл 0,25% раствора новокаина. Через анестезированный участок кожи вкалывают длинную иглу, соединенную со шприцем, и под контролем указательного пальца левой 154

руки, введенного в прямую кишку, продвигают ее параллельно передней поверхности копчика и вводят половину раствора. Затем иглу вытягивают до подкожной клетчатки и вновь направляют в глубину попеременно вправо, влево и кзади, вводя остальное количество спирт-новокаиновой смеси (рис. 6.19). Раствор должен пропитывать все ткани, расположенные позади прямой кишки, на передней и боковой поверхностях копчика и передней поверхности нижней трети крестца. Если интенсивность болей не снижается или боли уменьшились, но не исчезли полностью, то через 2-3 недели делают повторную блокаду

Околокопчиковая спирт-новокаиновая блокада по Аминеву

Рис. 6.19. Околокопчиковая спирт-новокаиновая блокада по Аминеву

Возможное осложнение', инфицирование параректальной клетчатки.

Перианальная блокада. Показана при остром воспалении геморроидальных узлов и выраженных болях в области анального канала. Противопоказана при гнойных процессах на коже и в подкожной жировой клетчатке промежности. Положение пациента такое же, как и при околокоп-чиковой спирт-новокаиновой блокаде. После тщательной обработки антисептиками кожи промежности, отступя от края заднепроходного отверстия на 1,5-2 см, тонкой иглой внутрикожно вводят 2-3 мл 0,25% раствора новокаина. Вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик, образуя циркулярно вокруг заднепроходного отверстия сплошную линию «лимонной корочки». Из четырех равноудаленных друг от друга точек, начиная от копчика, через этот желвак более длинной иглой вводят в параректальную клетчатку на глубину 3-4 см по 20 мл 0,25% раствора новокаина. По показаниям к раствору новокаина добавляют антибиотики.

Возможное осложнение: инфицирование параректальной клетчатки.

Блокада поперечного сечения. При проведении этой блокады раствор новокаина вводят в ткани и межткапевые пространства по всей окружности конечности.

Показана при переломах длинных трубчатых костей, с целью уменьшения ишемических болей при синдроме длительного раздавливания и перед снятием жгута, продолжительное время находившегося на конечности. Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек в мягкие ткани на всю глубину до кости вводят 250-500 мл 0,25% раствора новокаина в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении к кости (рис. 6.20).

Блокада поперечного сечения на предплечье

Рис. 6.20. Блокада поперечного сечения на предплечье

Футлярная блокада. При проведении блокады раствор анестетика вводят в фасциально-мышечные футляры конечности.

Показана при острых воспалительных процессах дистальных отделов конечностей; укусах ядовитых змей, скорпионов; ожогах и отморожениях конечностей; вывихах, переломах длинных трубчатых костей; фантомных болях; профилактике и лечении травматического шока при ранениях и закрытых повреждениях конечностей.

Пациента укладывают на спину, конечность выпрямляют в суставах и несколько отводят от туловища. Через одну или две точки, расположенные в стороне от проекции сосудисто-нервного пучка, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вкалывают через намеченную анестезированную точку, вводя непрерывно раствор новокаина, и проводят до кости, а затем, оттянув иглу на 0,5 см, под максимальным давлением вводят раствор анес-156

тетика. При извлечении иглы введение раствора продолжают.

Для блокады плеча расходуют 100-120 мл 0,25% раствора новокаина, половину которого вводят в фасциальный футляр двуглавой мышцы па уровне средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предплечье, а вторую половину - в футляр трехглавой мышцы плеча (рис. 6.21, а). Блокаду предплечья выполняют в средней трети, вводя в фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Для блокады бедра расходуют 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, который вводят в передний, медиальный и задний фасциально-мышечные футляры (рис. 6.21, б). Блокаду голени выполняют на уровне средней ее трети, вводя в фасциально-мышечные футляры сгибателей и разгибателей с наружной и внутренней стороны большеберцовой кости по 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Футлярная блокада плеча (я) и бедра (б)

Рис. 6.21. Футлярная блокада плеча (я) и бедра (б)

Короткая блокада. Показана при купировании острых воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, гидраденит и др.); мастите в фазе серозного пропитывания (рис. 6.22); базис-анестезии при вскрытии поверхностных гнойников.

В двух-четырех точках по окружности воспалительного очага, отступив 1 см от его наружного края, внутрикожно тонкой иглой вводят по 1-2 мл 0,25% раствора новокаина для образования желваков. Через анестезированные точки вкалывают более длинную иглу и в толщу подкожной клетчатки по окружности воспалительного очага вводят 10-50 мл 0,25% раствора новокаина с соответствующим антибиотиком, после чего иглу направляют под инфиль-

Ретромаммарная новокаиновая блокада

Рис. 6.22. Ретромаммарная новокаиновая блокада

трат и инъецируют еще 5-10 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиком.

Для предупреждения осложнений, в частности распространения инфильтрации на окружающие ткани, следует избегать проведения иглы через воспалительный очаг или вводить в него раствор новокаина. Игла должна проходить только через здоровые ткани в окружности очага.

Внутриносовая блокада. Неспецифический метод лечения многих заболеваний, так как слизистая оболочка полости носа представляет собой мощную рефлексогенную зону, где расположены окончания тройничного, обонятельного и вегетативных нервов. Кроме того, в непосредственной близости от заднего отдела полости носа находится крылонёбный узел - важнейший коллектор инте-ро- и экстероцептивных импульсов.

Показана при острых воспалительных заболеваниях околоносовых пазух, полости носа, глотки и гортани (ангина, фарингит, ларингит); флегмоне полости рта и корня языка; послеоперационном и посттравматическом отеке лица; вазомоторном рините, болезни Меньера, невралгии тройничного нерва и др.

Блокаду выполняют под контролем зрения при передней риноскопии после смазывания слизистой оболочки носа 1% раствором дикаина. В зависимости от характера патологического процесса ее производят с одной или двух 158

сторон, однократно или многократно. Инъекцию осуществляют в боковую стенку полости носа, кпереди от переднего конца средней раковины, в передний либо задний отдел нижней носовой раковины. 0,25-2% раствор новокаина медленно вводят под слизистую оболочку (1-5 мл) или в ее толщу (0,2-1 мл). Обычно начинают с малых доз и, если пациент хорошо переносит блокаду, дозу постепенно увеличивают. Внутрислизистое введение имеет преимущества, так как в этом случае препарат контактирует непосредственно с нервными окончаниями, находящимися в слизистой оболочке. При острых заболеваниях блокада более эффективна, чем при хронических.

Передозировка местных анестетиков проявляется симптомами перевозбуждения ЦНС: спутанностью сознания, возбуждением, тахикардией, повышением артериального давления, одышкой, повышением тонуса мышц до тремора и судорог. В дальнейшем развертываются потеря сознания, брадикардия, арефлексия, тахипноэ, сменяющееся параличом дыхания. Антидотом местных анестетиков являются барбитураты.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >