БОЛЬ КАК ОБЪЕКТ ФИЛОСОФСКОЙ РЕФЛЕКСИИ И МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЗНАНИЯ

Модели врачевания: редукция боли (Е. А. Евстифеева, С. И. Филиппченкова)

Боль (болезнь), как и здоровье — понятия не только естественных (медицинских) наук, но и гуманитарного знания. Боль эксплицируется как бытийный феномен, объективируется и регистрируется, проясняется в социокультурном дискурсе. Боль несет в себе экзистенциальное, ценностное содержание, она трансформируется (деформируется) под действием ценностных предпочтений и установок, поведенческих особенностей. Различают представления о границах боли, моделируется редуцирование боли в процессе излечения и врачевания. Проведем сравнительный анализ доминирующей сегодня медицинской модели врачевания и конструируемой нами социально-психологической модели в проекции проблемы автономии боли. Очевидная для нас взаимодополнительность этих моделей, их гносеологическая и аксиологическая валентность, позволяет углубить представления о боли и способах воздействия на нее в процессах врачевания.

Сегодня в медицинском пространстве по-прежнему доминирует медицинская (физикалистская) модель врачевания. Это классическая модель медицинской деятельности, в рамках которой самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов врачевания) достаточно полно раскрывается в свете монодисциплинарного медицинского знания. В основе медицинской модели лежит фундаментальное для современной медицины пред-понимание (неявное, закрепленное традицией знание), которое наделяет врача особого рода полномочиями по защите от болезней и оказанию помощи страдающим людям. Лишь врачи, обладая особого рода профессиональным знанием, способны видеть истинные причины болезней и, обладая умением воздействовать на них, способны оказать реальную помощь.

Для медицинской модели врачевания характерно то, что свое отождествляется с культурным, находящимся под контролем сознания, упорядочено, а чужое — с природным, диким, телесным, как источник постоянной угрозы, который необходимо контролировать (овладеть, освоить). Большинство медицинских теорий утверждает, что болезни возникают в результате отклонения механизма тела от равновесия (гомеостаза) за счет действия внешних сил (микробов, стресса, химических агентов и т.д.). Здоровье как своеобразное идеальное состояние равновесия организма с окружающей средой постоянно находится под угрозой извне, оказывается в разной степени отклоненным в сторону патологии. Человек абсолютно здоров (идеально существует) только в мире без другого, без внешнего. Преодолеть сопротивление другого (и как природы, и как человека), и поставить ситуацию под контроль сознания призваны медицинские технологии. Они позволяют уничтожить болезнетворные агенты и устранить «поломку» в организме. В медицинской модели врачевания на первый план выступает механический принцип инерции — нечто остается в покое или равномерном движении до тех пор, пока на него не подействует внешняя сила. Организм остается здоровым, реализуя заложенную в себе природную необходимость (т.е. в движении «по инерции»), «Я» сохраняет свободу (свою всеобщность и универсальность) при условии отсутствия внешних ограничений.

В рамках медицинской модели главной целью врачевания выступает возвращение страдающего человека из отклоненного состояния в состояние равновесия (нормы). Наиболее адекватной медицинская модель оказывается для так называемых острых заболеваний. Острое заболевание предстает для больного как временное состояние ограничения нормальных и привычных для него форм жизнедеятельности. В медицинской модели налицо классическая оппозиция субъекта и объекта, которая задает представление о врачебном действии как манипуляции с внешним объектом. Хроническое заболевание в рамках медицинской модели трактуется чисто негативно — как временная, обусловленная несовершенством науки неспособность вернуть организм больного в нормальное состояние.

Центральной темой медицинской модели врачевания выступает идея страдания как угрозы, которая внезапно нарушила предсуществовавшее состояние здоровья и благополучия. Болезнь — это враг внутри нас. Врач и пациент заключают между собой «альянс» для того, чтобы защитить потерпевшего и атаковать вторгшегося неприятеля. Медицинская модель, таким образом, презентирована в этосе войны, когда организм больного выступает полем битвы, источник опасности мыслится в природе, а источник спасения — в установлении рационального контроля над ней. Этос войны присутствует, таким образом, в гуманнейшей профессии врачевания в качестве его имманентного свойства. Однако сегодня место этоса войны занимает этос мирного морального сообщества, или общественного договора, что соответствует «контрактной» модели врачевания Р. Витча.

В медицинской модели отчетливо прослеживаются центры самоидентификации в форме «знающего» (поэтому ответственно действующего) «субъекта» (врача) и пассивного объективно представленного страдающего тела пациента как «объекта» врачевания. Традиционная биологически ориентированная логика медицинской модели врачевания остается доминирующей в современной медицине. Однако, будучи эффективной в ситуации острого заболевания, она оказывается несостоятельной в ситуации хронического заболевания, а также в реабилитационный и восстановительный период.

К. Дернер раскрывает отношения врача и пациента в патерналистской модели врачевания как отношения «субъект — объект» следующим образом: «Я как врач-субъект-подчиняю Тебя себе и делаю Тебя своим пациентом-объектом, так как таким образом Ты, скорее всего снова сможешь стать субъектом. Эта позиция — защищающая, соответствует началу нового времени; с нравственно-теоретической точки зрения она является преконвециональной; по своей направленности и этически она является эгологической; говоря о положении, Другой находится ниже меня. Так как я обладаю неоспоримым преимуществом в компетенции, знаниях и власти, то вполне разумно то, что Ты подчиняешься мне и полностью доверяешь. В ответ я изучаю, расспрашиваю Тебя, ставлю диагноз и назначаю Тебе лечение. Сигналы, подаваемые мне Тобой, известны мне, «всезнайке». Поэтому я отвечу на них сразу же и настолько содержательно, что смогу устранить имеющиеся у Тебя расстройства и восстановить нарушенный порядок вещей и Твое здоровье. На время я присваиваю Тебя себе, я восстанавливаю Тебя (Restitutio ad integrum). Эта позиция не угрожает чести, а отвечает веч ной волшебной мечте всех врачей и всех пациентов — модели «устранение болезни» или «самовосстановление». Ктомуже, чем острее заболевание, чем больше речь идет о неотложном случае или о вмешательстве специалиста узкого профиля, тем более элементы такой модели являются выходом из ситуации. Кроме того, технический прогресс в медицине приносит подтверждение того, что в медленно увеличивающейся доле заболеваний эта модель самовосстановления действительно может работать. Она не требует ни от врача, ни от пациента чрезмерных ожиданий. Но умение распознать это не всегда является само собой разумеющимся в борьбе с патернализмом. В той степени, насколько борьба за право пациента на самоопределение оказывается удачной, тем больше возникает парадоксальных последствий, в том числе и развитие своего рода неопатернализма»! Ю, с. 114-166].

Цель врачевания, как она понимается в медицинском дискурсе, возвращение к нормальному (здоровому) состоянию из отклоненного (болезненного) путем оказания помощи в лечении заболеваний, сохранении и укреплении здоровья человека (пациента). Выздоровление — это возвращение к нормальному состоянию, с помощью «специалиста», врача. Медицинская помощь подразумевает применение особой технологии — лечения, направленного на тело или психику больного. Больной, в основном рассматривается как пассивный объект вмешательства. Медицинский дискурс и конструируемая в его границах модель врачевания имеют свои безусловные достоинства, среди которых — рациональное объяснение феномена здоровья и заболевания, возможность стратегического и тактического плана лечения. Медицинский дискурс опирается на знания (научные, опытные, явные и неявные и т.д.), полученные в том числе и с помощью используемых техник и технологий.

Однако медицинский дискурс ограничен, впрочем, как и любое другое конкретно-историческое знание, не свободен от достаточно серьезных недостатков. Речь идет о зависимости человека от медицинских услуг, о его все большей вовлеченности в медицинское пространство. Безмерное количество лекарственных препаратов, навязываемых не только через агрессивную рекламу, используемую фармацевтическими корпорациями, но и часто неоправданно самими врачами, приводит к новым заболеваниям, как разрушительным последствиям применения лекарств, и далее, по замкнутому кругу. Медицинское лечение не всегда эффективно, поскольку возникают незапланированные негативные последствия, в том числе приводящие к смерти, в процессе врачевания. Врач часто не достигает намеченной цели по ряду причин.

Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, «имманентно заложенные» медицинским дискурсом, возможно в контексте нашей исследовательской темы, с одной стороны, внедрением в процесс профессиональной подготовки медиков социально-психологических мероприятий для обеспечения более широкого диапазона формирования профессионально важных качеств врача. С другой стороны, психологические мероприятия, направленные на раскрытие личностного и психологического фактора пациента и включение его в целительный процесс, — усиливают синергетический эффект на различных стадиях врачевания.

В условиях возрастания социальных требований к деятельности врача сегодня практически отсутствуют междисциплинарные исследования, ориентированные на современные социально-психологические запросы в профессионализации врача. Необходимость разработки социально-психологической модели врачевания вызвана не только «дефектом» подготовки врача, но также особенностями современной медицины, где часто абсолютизируется значение «технократического» фактора.

Сегодня ситуация врачевания проблематизируется внедрением на основе так называемого технократического подхода новых технологических средств в медицине (телемедицина, новое оборудование, современные диагностические комплексы и т.д.). Однако абсолютизация роли инструментального фактора, расширение влияния технократической парадигмы в медицинских реалиях отнюдь не свидетельствует о победе «объективности» в достижении знаний, а скорее рассматривается как «квазиобъективность». Речь идет о критерии «объективности», заданном классической рациональностью, технократическим подходом и медицинской моделью врачевания. В постнеклассической рациональности, как известно, переосмысливается истинность и объективность знания. «Истинность» и «объективность» сегодня состоят во множественной субъективности, поэтому не случайно востребованным в психологических и междисциплинарных исследованиях является субъектный подход.

Теоретическими и методологическими доводами об ограниченности объяснительных возможностей и применения так называемой медицинской (физика-листской) модели врачевания являются следующие. Физикалистская медицина фундирована в классический тип рациональности. Классическое знание считало своими «идеалами рациональности» познаваемость мира, универсализм, бес-субъектность, идею прогресса, эмпирический опыт. Центрируя внимание на объекте, «классик» стремится при теоретическом объяснении и описании элиминировать все, что относится к субъекту, его средствам и используемым методам. Взаимосвязь «субъект-объект» в классике простейшая и очевидная. Это когда субъект противостоит объекту, знание формулируется только об объекте, все субъективное из него устраняется [25].

Характерна для классики идея редукционизма. Редукционизм ищет специфику целого в составляющих его частях и сводит мироздание к первичным элементам. Редукционизм, в попытке разрешить проблему «душа-тело», как правило, предполагает наличие единственной причины, такой как мозг или поведенческий сеттинг, то есть линейные причинно-следственные отношения, игнорируя взаимозависимые действия. Редукция высшего к низшему, отрицание специфики и самостоятельности высших форм, или редукционистская парадигма породили механицизм, физикализм, натурализм, дуализм. Сторонники физикализма обычно ограничиваются тем, что приписывают физике онтологический авторитет — физика выступает авторитетом относительно того, что есть в мире, а ее законы предполагаются истинными по отношению ко всем объектам в пространстве и времени; физике приписывается эпистемологический авторитет — это стандарт получения адекватного знания о мире.

В медицинской модели доминирует субъект-объектная парадигма (Р. Декарт). Взаимосвязь «субъект-объект» в классике простейшая и очевидная. Это когда субъект противостоит объекту, знание формулируется только об объекте, все субъективное из него устраняется. Медицинская модель — это классическая модель медицинской деятельности, в рамках которой самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов врачевания) достаточно полно раскрывается в свете монодисциплинарного медицинского знания. В основе медицинской модели лежит фундаментальное для современной медицины пред-понимание (неявное, закрепленное традицией знание), которое наделяет врача особого рода полномочиями по защите от болезней и оказанию помощи страдающим людям. Лишь врачи, обладая особого рода профессиональным знанием, способны видеть истинные причины болезней и, обладая умением воздействовать на них, способны оказать реальную помощь. В медицинской модели отчетливо прослеживаются центры самоидентификации в форме «знающего» (поэтому ответственно действующего) «субъекта» (врача) и пассивного объективно представленного страдающего тела пациента как «объекта» врачевания. Традиционная биологически ориентированная логика медицинской модели врачевания остается пока доминирующей в современной медицине.

В истории медицины известна «дискуссия», которая велась представителями так называемой «школы объективности» (С. П. Боткин и др.) и «школы этиологии» (Г. А. Захарьин и др.). С. П. Боткина стали считать ключевой фигурой и автором так называемого объективного метода в медицине. Как заявляют историки медицины, он стремился превратить клиническую медицину в точную науку и считал, что «неизбежный для этого путь есть научный... Если практически медицина должна быть поставлена в ряд естественных наук, то понятно, что приемы, употребляемые в практике для исследования, наблюдения и лечения больного, должны быть приемами естествоиспытателя» [24]. При современном С. П. Боткину состоянии медицины «умение применить естествоведение к отдельным случаям составляет собственно искусство лечить». Однако он считал, что «чем более совершенствуется клиническая медицина, тем меньше в ней будет места искусству и тем более она будет научна». «Значение врачебного искусства будет уменьшаться по мере увеличения точности и положительности наших сведений». Понятие о болезни неразрывно связывается с ее причиной, которая всегда обусловливается исключительно влиянием среды, действующей непосредственно на заболевший организм или через его ближайших и отдаленных родственников. Реакция организма на вредное действие, влияние на него среды и составляет сущность болезней [24].

По ряду показателей и новизны профессиональной деятельности С. П. Боткина его можно считать апологетом так называемого объективного метода, который ориентировался на критерии знания естественных наук (анатомию, физику, химию, анатомию, физиологию). Можно назвать следующие достижения С. П. Боткина: инфекционное происхождение так называемой катаральной желтухи, связь образования желчных камней с микроорганизмами, учение о периферическом сердце, о коллапсе, о причине смерти при крупозной пневмонии, о падении пульса вследствие слабости сосудов, о блуждающей почке и явлениях энтероптоза, о наличии нервных центров и т.д. С. П. Боткин дал глубокий анализ поражений нервной системы, системы кровообращения, кроветворения. Он пришел к широким обобщениям в области патологии. С. П. Боткин и его ученики разрабатывали вопросы физиологии, экспериментальной патологии, как научной основы терапии. Исходя из идей И. М. Сеченова о роли центров головного мозга в рефлекторном механизме физиологических процессов, С. П. Боткин показал рефлекторный механизм ряда патологических процессов. При изучении заболеваний любой системы органов он уделял большое внимание рефлекторным влияниям, связывал с нарушением деятельности коры головного мозга как происхождение болезней, так и возникновение отдельных признаков болезни и ее течение.

С. П. Боткин создал неврогенную теорию патогенеза, он также положил начало принципиально новому этапу развития клинической медицины. Созданное им вместе с другим и деятелями русской медицины физиологическое направление для того времени было наиболее передовым [21].ТакжеС. П. Боткин значительно расширил медицинские знания о заразных заболеваниях, но при этом он ясно видел и отрицательные стороны современной ему «бактериологической эры», увлечения микробами, «из-за которых начинают забывать не только клинику, но и патологическую анатомию тканей, забывают значение реакции организма на микробы». Он изучал взаимоотношение макроорганизма и микроорганизма, учитывал сопротивляемость человеческого организма и отмечал изменчивость болезни.

Однако оппоненты С. П. Боткина и его так называемого объективного метода обвиняли его в недостаточном внимании к вопросам лечения больных с учетом их индивидуальных особенностей. В действительности С. П. Боткин высоко ценил терапию и придавал ей большое значение. Он применял сравнительно небольшое количество лечебных средств и приемов, теоретически обоснованных и оправданных клиническим опытом. Стремясь расширить круг этих средств, С. П. Боткин побуждал своих учеников к изучению новых лекарств в эксперименте и в клиническом наблюдении и проверял ряд средств, принятых в народной медицине, вводя их в научный лечебный обиход.

Как свидетельствует история медицины, так называемая «школа этиологии» (Г.А. Захарьин и др.) иными методами, чем «Школа объективности» (С. П. Боткин и др.), рассматривала процесс лечения. Начиная с трудов Г. А. Захарьина и М. Я. Мудрова, отечественная медицина создала и развивала направление, искавшее пути к изучению здорового и больного человека не только с точки зрения анатомического строения и местных анатомических расстройств, но в первую очередь с точки зрения общих физиологических связей всех систем и органов человеческого тела с внешней средой. Отечественная медицина в лице крупнейших ее представителей не стала на путь локалистического, анатомического направления в медицине. Отечественные терапевты рассматривали организм как единство физического и психического, причем физическое, материальное рассматривалось как первичное, а психическое — как производное физического.

Основная заслуга Г. А. Захарьина заключается в развитии метода непосредственного клинического наблюдения и разработке метода опроса больного. В методе Захарьина отчетливо видна преемственная связь его с учением и деятельностью М. Я. Мудрова. Г. А. Захарьин развил основные положения его учения: ле чение самого больного, требование строго определенной последовательности в обследовании больного и индивидуализации в подходе к назначению лечения и режима. Метод Захарьина — это не только «анамнез» (как ошибочно трактуют некоторые авторы), это подробный и тщательный систематический опрос больного), имеющий целью установить вероятные причины болезни, ее развитие, функциональное состояние органов (нередко ранние появления ясных симптомов нарушения ихдеятельности), опрос, позволяющий назначить нужный режим, лекарства и другие лечебные мероприятия. Инициатива опроса должна оставаться в руках врача. Опрос у Г. А. Захарьина охватывает не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние и обстановку жизни больного. Г. А. Захарьина интересовали жилищно-бытовые условия больного, жилое и служебное помещения, обмывание, одежда, дурные привычки, излишества, табак, чай, кофе, питье, пища, вино, водка, выкидыши, умственная и физическая работа, отдых, ежедневное пребывание в помещении и на воздухе, сон. Опрос представлял собой соединение двух принципов: физиологического (по системам и органам) и топографического. Метод исследования Захарьина охватывает все органы и системы: дыхание, кровообращение, желудочно-кишечный тракт (желудок, кишечник, печень, селезенка), мочеполовую систему, обмен веществ, кроветворную и нервную системы и нервно-эмоциональное состояние (сон, память, сообразительность, настроение, головные боли, головокружение, парестезии и т.д.). Этот метод позволяет выявить функциональное нарушение заболевшего органа нередко ранее обнаружения анатомических изменений.

Кроме того, Г. А. Захарьин широко применял и проверенные методы объективного исследования больных: осмотр, перкуссию, аускультацию, пальпацию органов, лабораторные исследования мочи, мокроты, кала, крови, измерение температуры и специальные методы исследования зрения, слуха, осмотр гортани, исследование мочевого пузыря. Он довел до виртуозности методы непосредственного наблюдения при помощи органов чувств. Из нового Г. А. Захарьин брал то, что действительно оказывалось ценным и вводил у себя в клинике только те методы исследований, которые оказывались необходимыми. Главный «козырь» Г. А. Захарьина — то, что он придавал терапии большое значение. Не исключал в своем подходе к врачеванию Г. А. Захарьин важность режима и образа жизни больного, вопросы гигиены.

Таким образом, как пишут историки медицины, ошибочно противопоставление С. П. Боткина и Г. А. Захарьина как врачей совершенно различных, полярно противоположных в своих научных воззрениях, а именно представление С. П. Боткина как клинициста-экспериментатора, а Г. А. Захарьина как клинициста-эмпирика. Общими для С. П. Боткина и Г. А. Захарьина принципиальными чертами их медицинских воззрений были трактовка заболевания как процесса, затрагивающего весь организм, и указание на роль нервной системы в физиологии и патологии.

Как нам представляется, методы, используемые С. П. Боткиным и Г. А. Захарьиным, скорее надо рассматривать через принцип комплементарное™ и дополнительности. Как бы сегодня мы сказали, Г. А. Захарьин эксплицировал в большей степени фактор субъектности в лечении и врачевании.

Примером абсолютизации роли и значения так называемых «объективных» методов, применяемых в медицинской реальности, является метод доказательной медицины.

Термин «доказательная медицина» предложен учеными из университета Мак-Мастера г. Торонто (Канада) в 1990 году. Доказательная медицина — это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения [4].

В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80 % медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) — ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. Влияние этой технологии на дальнейшее развитие медицины может быть столь же эпохальным, как и след, оставленный в свое время «отцом медицины» Гиппократом [27].

Рождение доказательной медицины относят к 1830 году, когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии [5, с. 12—20]. К началу XIX века стала очевидной утрата доверия к старым теориям и методам лечения. Однако стали разрабатываться основные принципы статистики, которые впервые внедрены Ж. Гаваром в медицине [33]. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заключении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. В дальнейшем клиническая медицина вступила в период, получивший название терапевтического нигилизма [29]. Он выражался в том, что вплоть до начала XIX в. диагностике заболеваний не уделялось должного внимания. Лабораторные методы исследования в то время были недоступны, заболевания диагностировались только на основании клинической картины. Болезни рассматривались как клинические синдромы, и диагностика сводилась к умению их распознавать. Обследование больного было весьма поверхностным — расспрос, общий осмотр, оценка состояния пациента, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь [19].

Однако в конце XVIII — начале XIX века появляются новые объективные методы исследования: Г. Д. Фаренгейт в 1714 г. изобрел ртутный термометр,

А. Цельсий в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер в 1761 г. — перкуссию грудной клетки, которая благодаря Ж. Н. Корвизару была введена в широкую клиническую практику. Р. Лаэннек изобрел стетоскоп в 1816 г. и разработал аускультацию. Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики [2]. В России успехи клинической медицины связаны с именами М. Я. Мудрова, Н. И. Пирогова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина. Их врачебное мышление отличалось материалистичностью и практицизмом, глубокой врачебной эрудицией и стремлением к познанию новых научных фактов. В этот период системати чески описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. Приверженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследование пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии [21].

Подход, возникший в начале XIX века, широко повлиял на развитие медицинской науки. Речь идет о новом представлении о болезни. До этого врачи представляли болезнь исключительно как совокупность внешних клинических проявлений. С появлением клинического мышления, общей патологии человека, патологической анатомии, патологической физиологии пришло понимание того, что болезнь — это патологический процесс в организме. Врачи не перестали уделять внимание субъективным симптомам, однако при этом все же пытались объяснить их наличие анатомическими изменениями, т.е. объективными признаками. Таким образом, объективность постепенно становится отличительной чертой научного подхода в медицине [20].

В 1898 году И. Фибигер опубликовал результаты клинического испытания, в ходе которого сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распределенных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения [34]. Однако исследование осталось незамеченным. Лишь в 1948 году были опубликованы результаты изучения эффекта стрептомицина при лечении больных туберкулезом. Именно данное испытание считается первым контролируемым исследованием, соответствующим современным методологическим стандартам рандомизации (случайного распределения) и проведения статистического анализа [35].

Во второй половине XX века интерес к количественному методу оценки эффективности различных вмешательств коснулся не только сферы лечения [9]. Были разработаны новые методы диагностики, многие из которых оказались весьма дорогостоящими, а некоторые — небезопасными и связанными с риском развития осложнения у пациентов. Целесообразность их использования также нуждается в изучении. Диагностике в этом плане до сих пор уделяется значительно меньше внимания, чем терапии. Как пишет X. Р. Вульф, в наши дни контролируемых исследований проводится явно недостаточно. Возможно, это объясняется тем, что врачи очень неохотно признают факт недостаточной достоверности результативности собственных действий [5].

На всех этапах развития медицинской науки врачебное решение всегда принималось исходя из общепринятых в тот момент теорий патогенеза болезней. По мнению Т. Гринхальха, нельзя преувеличивать значение теорий, пусть даже они выглядят убедительно и научно обоснованно. Необходимо помнить, что человеческий организм необычайно сложен и наши знания о механизмах заболеваний остаются неполными. Поэтому практически никогда нельзя с уверенностью предсказать, каким будет эффект от рационального, казалось бы, лечебного вмешательства [7].

Т. Гринхальх ставит вопрос: как могло получиться, что из поколения в поколение врачи назначали неправильное лечение, полагаясь на различные теории? В донаучном периоде развития медицины они были ошибочными, в наше время они недостаточно полны, так почему же, используя новый метод лечения, врач не замечает, что применяемый метод не оказывает желаемого действия?

Начиная с середины XIX века эти вопросы не давали покоя всем критически мыслящим врачам, но лишь после Второй мировой войны проблемы, связанные с неконтролируемыми исследованиями, стали предметом систематического изучения [7].

История медицины удостоверяет, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических данных (независимо от того, в донаучный или научный период они появились) и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований, ненадежен. В связи с этим решение врача по возможности должно опираться на результаты контролируемых исследований. Такие исследования, если они хорошо спланированы и проведены на высоком методологическом уровне, сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характерных для неконтролируемых исследований.

История медицины свидетельствует, что существует два направления — теоретическое и эмпирическое. Представители первого видели свою задачу в накоплении знаний об устройстве человеческого организма и механизмах развития болезней. Сторонники эмпирического направления, напротив, скептически относились к любым теориям и считали основой медицины непосредственное наблюдение за больным.

Сегодня используются оба подхода: теоретический — в лаборатории, эмпирический — у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследования способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых создаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний в соответствии с принципами доказательной медицины оценивается их эффективность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, поскольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изменением состояния больных на фоне того или иного вмешательства [7].

Р. Флетчер разрабатывает основы клинической эпидемиологии как науки, позволяющей осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Целью клинической эпидемиологии становится разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений [28, с. 12].

Доказательная медицина с ее методологией проведения рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и метаанализа имеет большое значение для клинической практики. В то же время необходимо сознавать присущие данному подходу ограничения. Фактически доказательная медицина представляет собой крайний случай эмпирического направления в медицинской науке. Это означает, что любой полученный результат всегда относится лишь к той или иной группе больных, участвовавших в исследовании.

Сторонников доказательной медицины иногда обвиняют в том, что они отдают приоритет «количеству», а не «качеству», игнорируя индивидуальные особенности больного и опыт врача. Отметать подобные упреки было бы неверно.

Следует подчеркнуть, что ни одно контролируемое клиническое исследование или метаанализ не может научить врача, как ему лечить конкретного пациента. Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся. При этом если врач сочтет, что больной не относится к «среднему пациенту», и откажется от использования данных контролируемого исследования, необходимо четко обосновать свое решение.

Концепции доказательной медицины распространяются потрем основным направлениям: разработка клинических рекомендаций, описывающих действия специалистов-медиков в определенной клинической ситуации; формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований; издание специализированных обучающих и справочных бумажных и электронных журналов, руководств, книг и Интернет-ресурсов.

Ю. К. Абаев резюмирует о контексте и тенденциях развития доказательной медицины. Он пишет: «Несмотря на значительное распространение принципов доказательной медицины в странах Западной Европы и США, в СНГ развитие этой современной концепции существенно сдерживается, что объясняется следующими причинами: низкой степенью мотивации специалистов, ответственных за принятие решений; активным влиянием на этих специалистов представителей фармацевтической индустрии, пытающихся превратить доказательную медицину в инструмент поиска конкурентных преимуществ; отсутствием системы подготовки специалистов здравоохранения по доказательной медицине» [1].

Названные факторы усугубляются редким использованием врачами книжных, электронных баз данных и государственных справочных изданий из-за физической недоступности — отсутствия компьютеров и возможности выхода в Интернет, малого тиража изданий и др. В сложившихся условиях важны разработка образовательных программ, проведение конференций, семинаров, темати-ческихлекций, посвященных современным подходам к выбору медицинских технологий.

Этот случай демонстрирует «самоидентификацию» медицины. Как пишет Н. А. Магазаник, «модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой-то другой, хотя ее современные методики впечатляют, но полученные с их помощью результаты являются только вершиной айсберга всех наших знаний. Доказательная медицина — это та же медицина, что и прежде, просто более знающая медицина» 117, с. 112—120]. Вывод из анализа ошибок доказательной медицины, который делает вслед за другими авторами Н. А. Магазаник, гласит: причиной ошибок является «человеческий фактор». И хотя прогресс идет семимильными шагами, но люди не меняются. Доказательную медицину тоже создают люди, а им свойственно ошибаться. Поэтому ошибки были, есть и будут. Доказательная медицина, как и прежняя не гарантирована от ошибок. Некоторые ее постулаты, в которые сегодня свято верят, могут впоследствии оказаться заблуждениями. Впрочем, это свойство любой науки.

Массовые исследования, которыми так гордится доказательная медицина, таят в себе изъян особого рода. Никто не спорит, что только при рассмотрении больших групп больных можно обнаружить закономерности, которые не заметны при изучении заболеваний у отдельных больных. В большой группе неизбежно нивелируются индивидуальные особенности каждого пациента в отдельности. Один больной стар, другой молод, у третьего склонность к аллергическим реакциям, у четвертого недостаточность сердца, у пятого диабет и т.д. Массовые исследования для того и применяют, чтобы избавиться от этих сбивающих с толку подробностей и упростить задачу. Только так можно выявить то, что наиболее существенно для данной группы в целом, что объединяет этих разных больных. Однако этот общий взгляд на проблему может иметь нежелательные последствия в практической работе. «Энтузиаст доказательной медицины привыкает относиться к своим больным просто как к представителям громадной группы, они для него вроде молекул, которые ничем не отличаются друг от друга. Поэтому если какому-то пациенту рекомендуемое лечение не помогло, врача это не слишком огорчает, что поделаешь, ведь статистический разброс неизбежен. Да, этому больному не повезло, зато многим другим стало лучше, а это главное. Такая осечка его ничему не научит, он и дальше будет поступать точно так же» 117, с. 118].

Однако врач лечит не среднестатистического больного, а конкретного человека со всеми его индивидуальными особенностями. И эти особенности могут влиять на исход лечения. Каки насколько они влияют —сложный вопрос, на него нет общего ответа, всякая особенность влияет по-своему. Можно, конечно, пренебречь ими и действовать строго по инструкции; так нередко и поступают, чтобы облегчить свою работу. Но не лучше ли взять в расчет эти особенности и приспособить универсальную рекомендацию к нуждам именного того больного, который нуждается в помощи именно сейчас? Конечно, такое индивидуальное лечение не будет полностью удовлетворять требованиям доказательной медицины. Однако ведь по своей специфике врачевание — занятие штучное, вроде изготовления скрипок.

Врач должен каждый раз принимать решение и действовать, не имея всей, да к тому, же еще и достоверной информации. Например, в одном случае анамнез сомнителен, а то и вообще отсутствует (больной без сознания); в другом — нет возможности или времени провести лабораторное исследование; в третьем — результаты анализов ложатся в промежуточную область и могут быть истолкованы по-разному. Трудности такого рода встречаются постоянно. Чтобы справится с ними и безотлагательно начать лечение врач и сейчас в эпоху доказательной медицины вынужден решать многие вопросы в одиночку и приноравливать рекомендуемое в учебниках лечение к больному, опираясь только на здравый смысл, интуицию и опыт.

Рациональная критика метода доказательной медицины приводит к пониманию того, что существует проблема востребованности индивидуального опыта врача и его значения для принятия клинических решений. Н. А. Магазаник описывает его так: «У каждого врача есть необычные наблюдения в своей практике, которые научили его многому, часто гораздо основательнее, чем книги или статьи. Дело в том, что эти конкретные наблюдения окрашены собственными переживаниями и размышлениями врача. Именно изтаких бесчисленных встреч с больными один на один, ошибок и удач складывается индивидуальный опыт — главный капитал каждого врача. Так было и так будет всегда и никакой, самый головокружительный прогресс не сможет изменить это обстоятельство. Конечно, врач должен учитывать в своей работе и коллективный медицинский опыт, однако рассматривает его он в свете собственного опыта. И чем богаче этот опыт, тем лучше может врач использовать коллективные знания в лечении конкретного больного. Вот этот сознательный индивидуализированный подход в каждом конкретном случае, а не бездумное следование общим рекомендациям и отличает искусного врача от заурядного ремесленника» [17, с. 118].

Критика метода доказательной медицины влечет рефлексию расширительного понимания нормы в медицине. Речь идет о том, что врач ежедневно имеет дело с огромным количеством самых разнообразных жалоб и заболеваний. Если случаи болезней похожи друг на друга, их объединяют под каким-либо именем в группу. Однако абсолютно идентичных случаев не бывает. Следовательно, уже с самого начала для того, чтобы составить группу, необходимо отбросить все особенности, которые кажутся несущественными, случайными. В результате получается усредненный образ. Именно поэтому значительная часть трудностей диагностики связана с невозможностью «втиснуть» индивидуальность и разнообразие в определенные рамки и схемы. В результате один и тот же больной будет оценен с точки зрения нормы совершенно по-разному врачом ортодоксальной медицины, врачом-гомеопатом и врачом китайской медицины.

Появление и широкое распространение метода доказательной медицины подтверждает факт доминирования натуралистического объективизма биомедицины. По мнению В. Л. Лекциера, натуралистический объективизм страдает «роковым теоретизмом», поскольку рассматривает болезнь как объективное явление природы, по ту сторону его данности в моем переживании, по ту сторону действительно переживаемого мира болезни, отвлекаясь от факта (акта) того события, которым для меня является болезнь. «Биомедицина видит болезнь как бытие, но не видит его как событие, что оставляет меня наедине с мучительной практической проблемой — не того, как мне лечить данную болезнь, но того, как мне теперь с этим жить, что делать? В конечном итоге экзистенциальная слепота биомедицины снижает и эффективность лечения, не говоря уже о косвенном участии в сбое самопонимания у больного человека, что часто печально сказывается на его взаимодействиях с другими людьми и социальной активности вообще» [16, с. 80-95].

Аналитика метода доказательной медицины позволяет итожить. Доказательная медицина по сути дела стремится свести к минимуму (или элиминировать) моменты неопределенности в профессиональной деятельности врача. Такие составляющие деятельности, как врачебный опыт, интуиция, проявление индивидуальных особенностей врача, доказательная медицина противополагает применению эмпирически обоснованных, получивших статистическое подтверждение процедур диагностики и терапии. Очевидно, что методы доказательной медицины позволяют минимизировать тот риск для пациентов, который обусловлен недостаточной квалификацией или недобросовестностью медицинского персонала. Обратная сторона этой ситуации в том, что профессиональный опыт и мастерство врача, прикованное к канонам и предписаниям доказательной медицины, не «индивидуализируется» и не «расширяется внутри себя».

Можно также зафиксировать факт редукции и медикаяизации анамнезиса в современных лечебных практиках. Сегодня практически нет анамнезиса как живого воспоминания больного об истории своего заболевания или заболеваний, а есть анамнез как набор диагнозов, записываемый врачами в индивидуальные истории болезни. Речь больного, его реконструкция истории заболевания в контексте истории своей жизни, реконструкция, которая ранее (например, в античной медицине) имела существенный терапевтический смысл, сегодня практически ушла из медицины соматических заболеваний.

Доводом в пользу ограничения «объективизма» в медицине, кроме перечисленных выше примеров критики доказательной медицины, может служить так называемая внешняя регламентация медицины, которая не принимает в расчет этическую рефлексию самого врача и философскую составляющую врачебной практики [ 16, с. 80—95]. По мнению немецкого врача и философа К. Дер-нера, ситуация исключительно внешнего нормативного принуждения, в котором оказалась медицина, явилась, по мнению К. Дернера, следствием того подхода, согласно которому развитие теорий в медицине должно быть задачей фундаментальных наук, ориентированных на этически нейтральную истину. Действительно, начиная с XVII в. и до нашего времени, медицина последовательно находила свое обоснование в законах других наук — физике, химии, биологии, психологии, социологии, экономике, праве, наконец, в теоретической этике. В результате медицина лишилась собственных источников истины и стала прикладной наукой, местом применения других «основополагающих наук», что в конечном итоге стало причиной многих критических замечаний в ее адрес [ 16, с. 80-95].

Сегодня вызывает опасения в призме абсолютизации объективности в медицине так называемый технокартический (квазиобъективный) подход. Он выражается в расширении медицинской диагностики, программных комплексов, создании такой технологии, как телемедицина, и быстро проникает в практики обучения медиков с целью так называемого улучшения качества медицинского обслуживания.

Примером расширения «объективного» знания и подходов в современной медицине может служить внедрение электронно-вычислительной техники, инструментально-аппаратных методов диагностики, компьютерных программ обработки данных, многофакторного анализа.

Однако следует понимать, что ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out» («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех.

Ярким примером расширения технократического подхода в медицине, демонстрирующей возможности «объективизма» в современной медицине является так называемая телемедицина. Это направление медицины, основанное на использовании компьютерных и телекоммуникационных технологий для обмена медицинской информацией между специалистами с целью повышения качества диагностики и лечения конкретных пациентов.

В политическом контексте ВОЗ телемедицина диффундируется как «комплексное понятие для систем, услуг и деятельности в области здравоохранения, которые могут дистанционно передаваться средствами информационных и телекоммуникационных технологий, в целях развития всемирного здравоохранения, контроля над распространением болезней, а также образования, управления и исследований в области медицины». В пакет телемедицины включаются отложенные телеконсультации, консультации в режиме реального времени, телеобучение, трансляция хирургических операций, домашняя телемедицина как дистанционное оказание медицинской помощи пациенту, проходящему курс лечения в домашних условиях.

В структуру инструментов телемедицины входят мобильные телемедицинские комплексы (переносные, на базе реанимобиля и т.д.) для работы на местах аварий. Малогабаритные мобильные диагностические комплексы можно использовать в отсутствии телемедицинских кабинетов и центров, непосредственно там, где возникла необходимость.

Телемедицина — явление мирового порядка. Первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы, стала Норвегия, где имеется большое количество труднодоступных для традиционной медицинской помощи мест. Второй проект был осуществлен во Франции для моряков гражданского и военного флотов. А сегодня уже трудно назвать западноевропейскую страну, где бы не раз-вивались телемедицинские проекты. Особый размах сеансы «телемедицины» получили в США. В настоящее время во многих странах и в международных организациях разрабатываются многочисленные телемедицинские проекты. ВОЗ разрабатывает проект создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине. Имеется в виду электронный обмен научными документами и информацией, её ускоренный поиск с доступом через телекоммуникационные сети, проведение видеоконференций, заочных дискуссий и совещаний, электронного голосования.

В настоящее время в мире известны более 250 телемедицинских проектов, которые по своему характеру делятся на клинические (подавляющее большинство), образовательные, информационные и аналитические. По географической распространенности проекты распадаются на: местные (локальные внутри одного учреждения, их 27 %), региональные (40 %), общенациональные (16 %) и международные (17 %). Многие проекты являются многоцелевыми, в половине случаев (48 %) они связаны с телеобразованием и телеобучением. В каждом четвёртом проекте новые каналы передачи информации используются для нужд управления и администрации. В 23 % телемедицина используется для медицинского обслуживания жителей сельских и удаленных районов.

Среди рисков и ограничений использования средств телемедицины, как отмечают критики, выделяют теоретические и практические риски. К первым относится достаточно высокая стоимость оборудования и каналов связи, не позволяющая оснастить такими комплексами каждую больницу или поликлинику. Ко второй группе относятся так называемые субъективные и профессиональные риски: на основании удаленно получаемой информации, без контроля того, как и какой датчик был установлен, ни один врач не рискнет ставить диагноз и назначать лечение. Опасности этих рисков влекут снижение профессиональных требований к врачам и нивелируют уровень их профессиональной подготовки.

Однако, признавая все достижения современной отечественной медицины, ориентированной в большей степени на медицинскую модель врачевания и технократический подход, следует все-таки обратить внимание на такой характерный «симптом» этого типа врачевания как наличие высокого процента так называемых медицинских (врачебных) ошибок и их последствий.

Количество данных по ошибочным диагнозам свидетельствует в какой-то степени об изъянах медицинской модели и снижает ее эффективность. Остро встает вопрос в связи с увеличения ошибочных диагнозов как факта чрезмерного доверия к использованию новых технологий в постановке диагноза.

Дефииируется врачебная ошибка следующим образом. Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [3]. Согласно юридическому словарю, под врачебной ошибкой понимают неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача [32].

Одно из первых определений врачебной ошибки в советский период было сформулировано известным патологоанатомом И. В. Давыдовским. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества [8].

В последние годы в ряде научных публикаций переосмысливается понятие «врачебная ошибка» с учетом происходящих изменений в медицинской и юридической науке и практике. Так, Ю. Д. Сергеев и С. В. Ерофеев на основе анализа различных точек зрения относительно природы врачебных ошибок приходят к следующему выводу: «Ятрогения — это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий» [22]. В их определении сделана довольно удачная попытка увязать понятия «вред здоровью» и «врачебная ошибка». По мнению И. В. Тимофеева и О. В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий» [26].

Под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий ученые предлагают понимать ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших). При этом дефекты, по их мнению, с которыми можно полностью согласиться, могут иметь объективные и субъективные причины.

Врачебные ошибки делятся: на диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни); тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор объема операции); технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов); бездействие; несчастные случаи. К категории таких случайных исходов врачебного вмешательства как несчастные случаи могут быть отнесены смертельные исходы от наркоза в случаях, когда наркоз давался по всем правилам и требованиям медицинской науки и смерть явилась результатом особого состояния организма, выявить которое в отдельных случаях медицинская наука не в силах. К подобной категории относятся также случаи внезапной смерти при приеме различных лекарств, когда смертельный исход обуславливается повышенной чувствительностью организма, а не нарушениями в проведении данного лечебного мероприятия, которое было безупречно с точки зрения современных положений медицинской науки, а смертельный исход обусловлен случайными, не зависящими от действия врача обстоятельствами.

Врачебные ошибки могут быть обусловлены объективными причинами. К ним относятся условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).

Субъективный фактор врачебной ошибки вызван гносеологической причиной, а именно незнанием, недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования. Так называемые внушенные диагнозы — следствие вышеназванного субъективного фактора врачебной ошибки. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.). К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований. К субъективным факторам относится также либо отсутствие опыта, либо абсолютизация опыта, либо снижение квалификации врача. Вспомним широко известный факт, что выдающийся врач С. П. Боткин поставил себе неправильный диагноз.

О проблематизации медицинского дискурса и необходимости разработки социально-психологической модели врачевания «кричит» современное научное звучание «психосоматической проблемы» и решение ее новыми способами. Неоспоримый факт роста психосоматических заболеваний демонстрирует имманентную значимость психологической составляющей таких заболеваний, актуализирует влиятельность психологического фактора на течение заболевания, требует его интерпретации в социально-психологическом дискурсе врачевания.

Экзегезис психосоматической проблемы подтверждает тот факт, что каждому заболеванию предшествуют определенные психологические проблемы. Приведем ряд теоретических доводов. Сегодня уже широко известен информационный подход к психосоматическим, психофизиологическим, психофизическим проблемам. Его разработка в отечественной науке началась и продолжается в работах Д. И. Дубровского [11]. Поскольку этот подход обладает объяснительным потенциалом на пути к решению психосоматической проблемы, обратимся к основным его концептуальным положениям.

С позиций информационного подхода психическая причинность «... представляет собой вид информационной причинности, ибо информация обладает управляющей функцией. В сложившейся или вновь образованной системе кодовой зависимости управляет именно информация. Результат управляющего воздействия зависит именно от свойств информации, а не от конкретных свойств ее носителя (опять-таки в силу принципа инвариантности). Естественно, что информация и данный конкретный ее носитель неразрывно связаны. Субъективное явление А (протекающее вданном интервале) и ее носитель — мозговая нейродинамическая система X, являющаяся ее кодом, есть явления одновременные и однопричинные, это связь функциональная. Ее исследование и представляет собой задачу расшифровки кода.

Воздействие психического на телесное и возникающие в результате соматические изменения осуществляются путем цепи кодовых преобразований, заданных в интересующем нас случае информацией в форме явлений субъективной реальности (содержательными, ценностными и оперативными характеристиками этой информации). Причем эта информация программирует предстоящее действие, соответствующие ему изменения в функционировании внутренних органов и энергетическое обеспечение процесса в целом. В большинстве случаев подобные цепи кодовых преобразований имеют отчетливо выраженную иерархическую многоуровневую структуру, хорошо отработаны по своим основным параметрам в филогенезе и онтогенезе (например, в случае сложившегося навыка).

Связь явления субъективной реальности А со своим нейродинамическим носителем X, есть функциональная, кодовая связь; это явления одновременные иоднопричинные. Поэтому, если есть А, то есть X, всякий переход А1 в А2 означает переход XI вХ2, т.е. соответствующее изменение в мозговой нейродинамике. И если я, по крайней мере в ряде случаев, могу по своей воле осуществлять такую смену своих явлений субъективной реальности (что вряд ли подлежит сомнению), то это означает только то, что в таких случаях я могу по своей воле изменять соответствующие состояния своей мозговой нейродинамики. Произвольное оперирование субъективными образами (мыслями) равносильно произвольному оперированию их мозговыми кодами.

Явления субъективной реальности непосредственно или опосредствованно, жестко или вероятностно входят в систему моего «Я», их кодовая организация типа X во всем своем комплексе образует личностный уровень мозговой самоорганизации, т.е. одну из подсистем головного мозга, грандиозную по своей сложности и динамической структуре самоорганизующуюся эгосистему. Другими словами, наше «Я» во всем его содержании, с его гностическими, ценностными и интенционально-волевыми модальностями представлено в функционировании мозговых нейродинамических систем типа X как самоорганизующихся систем, интегрируемых уникальной эгосистемой каждого индивида. А поэтому акт свободы воли (как в плане выбора произвольного действия, так и в плане генерации внутреннего усилия для достижения цели), есть акт самодетерминации.

Таким образом, произвольное управление своими психическими процессами означает способность произвольного управления в определенном диапазоне собственной мозговой нейродинамикой. Более того, это означает, что я могу оперировать не только некоторым множеством уже сложившихся нейродинамических систем, активировать и дезактивировать их наличную последовательность, но и формировать саму направленность кодовых преобразований (в тех или иных пределах) и, наконец, формировать новые кодовые системы типа X, т.е. существенно перестраивать функциональные нейродинамические структуры мозга посредством психической саморегуляции.

Так как способность преобразований и новообразований в сфере субъективной реальности равнозначна способности преобразований и новообразований на соответствующем уровне мозговой нейродинамики (точнее, мозговой кодовой организации типа X, ибо последняя, вероятно, не сводится только к нейродинамике), это дает основание говорить о постоянной возможности расширения диапазона возможностей саморегуляции, самосовершенствования, творчества. И это относится не только к теоретическому мышлению, художественному творчеству, моральному самосовершенствованию, управлению своими психическими процессами в целом, но и к области управления телесными процессами, к изменению существующих контуров психосоматической регуляции. Это и составляет постоянный и в большинстве случаев слабо используемый ресурс личности в поддержании здоровья и борьбе с болезнью.

Когда человек, действуя по своей воле, добивается выдающегося результата в психосоматической регуляции, то это означает, что он по своей воле формирует у себя такие новые паттерны мозговой нейродинамики, такую новую цепь кодовых преобразований, которые «пробивают» новые эффекторные пути и захватывают вегетативный и другие нижележащие уровни регуляции, обычно полностью закрытые для произвольного, сознательного управления» [11].

Среди психических феноменов, влияющих и управляющих соматикой, решающая роль, по мнению Д. И. Дубровского, принадлежит силе воли и силе веры. Он пишет: «Каждому из нас столь знакомо произвольное физическое усилие, физическое напряжение, но ведь оно есть не что иное, как выражение нашего психического усилия, психического напряжения. Сила воли есть сознательное, целеустремленное поддержание психического напряжения, т.е. особого режима собственной мозговой деятельности, высокой энергетики и жесткой направленности нейродинамических кодовых преобразований. Сила веры есть безраздельное «принятие» и твердое удержание смысла и цели, их постоянная актуализация в сознании вопреки многочисленным текущим помехам и бессознательным противодействиям, что образует определенный канал для волевого напряжения. Это психическое состояние также можно интерпретировать в терминах мозговой нейродинамики и кодовой самоорганизации» [11, с. 137].

Единство силы веры и силы воли порождает кумулятивный эффект в мобилизации внутренних ресурсов нормализации соматических процессов, поддержания необходимых параметров их самоорганизации, компенсации «поломок» и дисфункций в тех или иных структурах внутренних органов, что предполагает генерацию позитивных изменений на клеточном и биохимическом уровнях. «Такого рода эффекты произвольного управления достигаются через посредствующие звенья, большей частью через сознательно и целенаправленно осуществляемые движения, действия. Мышечные изменения — проводник на более глубокий уровень саморегуляции, а именно на внутриорганный, клеточный, биохимический... Как создается необходимая степень силы веры и силы воли, достаточная для производства указанных оздоровительных эффектов, — вот вопрос, который должен решаться не только на уровне методов психологии и педагогики, не только на уровне усилий индивидуального самопознания и самопре-образования, но и на уровне исследований мозговой нейродинамики, расшифровки организации мозговых кодов психических явлений и процессов. Этот путь, диктуемый развитием информационного общества, способен внести отвечающий нуждам нашего времени вклад в решение проблем поддержания и восстановления здоровья» [11, с. 137].

Заметим, что человек контролирует лишь ничтожную часть причинно-следственных отношений и в еще меньшей степени способен предвидеть отдаленные последствия действий.

Сошлемся также на авторитет культурно-исторической психологии, который заявил о своем антифизиологизме. В текстах Л. С. Выготского мы находим мысль о том, что телесные процессы человека нуждаются в новом понимании. «Нужна не физиологическая психология (Wundt), а психологическая физиология. Главное: возможность, вносимая сознанием, нового движения, нового изменения психофизиологических процессов, новых связей, нового типа развития функций — в частности, исторического с изменением межфункциональных связей — случай невозможный в плане органического развития психологической системы. Возможность социального сознательного опыта, а отсюда и первичность сознательных структур, строящихся извне, через общение, что невозможно для одного, возможно для двух... Возникает идея психологической физиологии» [6].

Кроме Л. С. Выготского, Г. Г. Шпет в книге «Работа по психологии» дал исчерпывающий ответ психолога физиологам [31, с. 129]. В своей работе Г. Г. Шпет показывает неадекватность и чрезмерность стремления свести всю психологию к физиологической психологии. Он демонстрирует беспомощность физиологической психологии в объяснении сознания. Он говорит о двояком значении слова «сознание»: один раз оно будет обозначать непосредственную деятельность нашего Я, его переживание и проявление, другой раз сознание обозначает мате риал душевных переживаний, накопленный как результат названной деятельности. Физиологическая психология ограничивает сознание только тем, что ему является, оставляя без внимания его собственную деятельность. Для современной нейронауки по-прежнему характерно физиологически объяснять сознание, суживая его психологическое и житейское понимание. Сегодня физиологическая психология бережно сохраняет свою «родовую травму», и даже идет дальше. Вместе с душой она отрицает и психику, и психические явления, например, внимание. Современные физиологисты полагают, что «внимание — это необходимое физиологическое условие осуществления психической отражательной деятельности мозга. Если внимание можно назвать процессом, то это процесс не психический, а физиологический. Внимание не имеет собственного психологического продукта» [30, с. 27]. Если в приведенном определении поставить на место внимания память, то и она составит лишь физиологические условие... «Ведь память Муз — всего причина. Мы уже не говорим о «психической отражательной деятельности мозга». Кто только не говорил, что воспринимает, запоминает, мыслит, чувствует не мозг, а человек!» [13, с. 93].

Сегодня, как известно, в «эпоху» позитронно-эмиссинонной томографии, функциональном магнитно-резонансном каритировании мозга нейронаука не сказала ничего значимого о мышлении, замечает известный психолог В. П. Зинченко. «Это обстоятельство еще раз утверждает нас и в правоте И. И. Павлова, сказавшего, что «Это другой случай», и в правоте А. Р. Лурия и его учеников и последователей, изучающих физиологические процессы как сопутствующие психическим, а не вместо них и на их причину» [13, с. 99—100]. Сошлемся также на императивное высказывание академика: «Психологам пора перестать испытывать ложный стыд, не уподобляться физиологической психологии и, что еще хуже, не идентифицироваться с ней и восстановить понятия «душа» и «дух» в правах гражданства» [ 13, с. 100]. Его идея сегодня реализована в том, что в медицинскую диагностику должны быть внедрены и вводятся психологические средства и методы.

Вспомним также, что в работах российских клиницистов М. Я. Мудрова, Г. А. Захарьина, С. П. Боткина исследовалась зависимость физического здоровья и болезни человека от его психики, в частности, от эмоциональных состояний и свойств личности. Они указывали на неправильность понимания соматической болезни как процесса, обусловленного только биологическими факторами, и считали, что на возникновение и преодоление соматических расстройств организма человека большое влияние оказывает личность больного. С. П. Боткин писал: «... при спокойном и внимательном наблюдении оказалось, что нередко вы получаете на вскрытии довольно значительное изменение сердечной мышцы в смысле ее жирового перерождения, а клинические-то явления при жизни были очень незначительными, и, наоборот, чрезвычайно резкие изменения функции сердца и его объема могут протекать без резких атомических изменений мышцы», «патологоанатомические наблюдения над субъектами, умершими в припадках расстройства компенсации, положительно говорят в пользу того, что клиническая картина ослабления сердечной деятельности далеко не прямо пропорциональна степени жирового перерождения». Касаясь этих высказываний С. П. Боткина, Д. Д. Плетнев отмечал: «...изменения функции сердца при недостаточной анатомической подкладке находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых в свою очередь зависит во многом от условий окружающей среды». Все это свидетельствует том, что недостаточность гипертрофированного сердца может наступать не только в том случае, когда сердце полностью исчерпало свои материальные ресурсы, но и раньше этого вследствие каких-то общих причин, лежащих вне мышечных клеток и блокирующих их работу еще задолго до истощения! их работоспособности» [21, с. 455-456].

В проекции вышеназванных доводов психосоматика в широком смысле есть концепт гилеморфического единства (материя-тело, форма-душа), единство действий человека, синхронность психологического и телесного. В узком (медицинском) смысле психосоматика означает функционально-органическое искажение, вызванное исключительно психической причиной [21, с. 455—456]. Из такого концептуального дефинирования психосоматики высвечивается роль психологического знания в процессах врачевания и содействия потенциалу к здоровью человека.

Социальная политика в области медицины и отечественного здравоохранения сегодня ориентирована на профилактику заболеваний. Правомерно заявить об организационном преимуществе современной отечественной медицины, связанной с политикой профилактики заболеваний. К сожалению, тенденции, динамика, программы и методы выявления заболеваний в период профилактики не учитывают в российских реалиях индивидуальные особенности больного.

Здесь следует вспомнить о высказываниях авторитетов от медицины об индивидуальности реакций организма и необходимости учета этого фактора в процессе лечения, что было доказано на клинических и экспериментальных наблюдениях, свидетельствующих о широком варьировании остроты (силы) ответных реакций разных организмов на одно и то же воздействие среды. Многочисленные современные исследования проблем общей и индивидуальной реактивности организма, конституции, наследственности показывают, что «...результат лечебного воздействия на locus morbid существенно зависит и от общих закономерностей работы организма как единого целого. Эта зависимость может быть столь значительной, что эффект одного и того же врачебного мероприятия, высокий в одних случаях, может оказаться менее значительным в других случаях. Это объясняется тем, что любой частный процесс, развертывающийся на молекулярном, ультраструктурном и клеточном уровнях, интимно «вплетен» в общую индивидуальную схему жизнедеятельности данного организма и в той или иной мере подчиняется ей. Такая интеграция бесконечного разнообразия «мелких» и «мельчайших» биологических процессов представляет собой основу поддержания гомеостаза и уравновешивания состояния организма с внешней средой» [21, с. 456].

Сегодня медицина ориентируется преимущественно на инструментальные методы, использование медицинской аппаратуры, что недостаточны для решения большинства её проблем. И свидетельствами этого являются невыявленные (пропущенные) факты смертности у населения России. Не снижается средний уровень количества заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические, гинекологические и т.д.).

Современная медицина построена на «усредненном» критерии подхода к большинству заболеваний и обезличенности пациента. Российская профилактическая медицина не учитывает индивидуальные особенности, их лонгитюдные исследования, что значительно снижает требования, в свою очередь, к компетенции врача, его личному мастерству.

Несмотря на то, что сегодня можно говорить о достаточно высоком уровне развития медицины, взятом в её управленческом инструментальном аспекте, о достигнутых значимых результатах в организации здравоохранения, что подтверждается данными об организационных эффектах, широтой распространения медицинских технологий, имеющих свой технократический эффект, — налицо амбивалентность, усматривающаяся в организационном контексте. Речь идет о том, что хорошая организация здравоохранения снижает требования к профессионализму врача. Технократическая медицина, повышение качеств^! медицинской диагностики не требует искусства врача, на чем была построена вся медицина. Особо «трагичным» оказывается то обстоятельство, что внедрение новых технологий позволяет покрывать недостатки индивидуальной профессиональной подготовки врача.

Таким образом, современная медицинская практика является сложной дифференцированной системой, в которой врач и пациент могут находиться в различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во-первых, определённые традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во-вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и, особенно, для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И, тем не менее, в чем-то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными, как правило, обе стороны чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, «как принято». В своей совокупности эти нормы, которых придерживается каждая из сторон в ходе регулярных взаимодействий с другой стороной, очерчивают то, что принято называть социальной ролью. Поэтому можно говорить о социальной роли врача и социальной роли пациента. Наличие этих норм и ролей организует действия сторон: каждая из них, вступая в контакт, более или менее отчётливо представляет себе, чего следует ожидать от другой стороны и, напротив, чего ожидает от неё другая сторона. Такая определенность взаимных ожиданий не только упорядочивает, это и существенно облегчает социальное взаимодействие. Отношения врача и больного определяются сложными противоречиями между здоровьем и болезнью, а также социальными и психологическими условиями, в которых эти противоречия преодолеваются. В связи с этим социальная роль врача, а вследствие этого и социальная роль пациента в различных культурах и обществах может пониматься существенно по-разному. В этой связи имеет смысл говорить о различных моделях врачевания.

Современные фундаментальная и прикладная медицина, сориентированные на идеалы и нормы постнеклассической науки, на междисциплинарную парадигму, обращаются к психологическим исследованиям с целью конвергенции психологического фактора в лечебный процесс. Будучи комплементарной традиционному физикалистскому модусу излечения, социально-психологическая модель врачевания становится широко востребованной и отвечающей «духу» времени. Она актуализируется, поскольку позволяет иначе интерпретировать сложный, неоднозначный, неопределенный, часто рискованный поведенческий сеттинг субъектов врачевания, врача и пациента. Поскольку всякий человек есть некоторого рода «рефлексивная матрица», то есть кодовый набор, определяющий комплексы и стереотипы человека, то она навязывает человеку модус поведения быть всегда одинаковым. С такой маркировкой человек и воспринимает реальность и предвосхищает её. Однако он часто ошибается, принимает неправильные или неадекватные решения. Поскольку реальность неопределенна, всегда шире и глубже его представлений и опыта, в том числе профессионального опыта и опыта излечения. Именно реальность заставляет человека отходит от этой рефлексивной матрицы, иначе говоря, некой ригидности психики и поведения. Вот здесь и высвечивается роль психологического фактора с целью обнаружить индивидуальные особенности и потенциал человека, чтобы направить его для эффекта врачевания.

Наше исследование направлено на разработку социально-психологической модели врачевания и решение проблемы оптимизации, с одной стороны — организационных возможностей самого процесса врачевания, с другой стороны — создание благоприятных социально-психологических условий для реализации задач повышения качества жизни и укрепления здоровья. Ключевая фигура в процессе врачевания — врач. Качество его профессиональной подготовки и опыта, личностные и индивидуальные особенности оказывают существенное влияние на результативность процесса врачевания.

Активность пациента как субъекта врачевания оказывает не меньшее влияние на достижение эффекта в организации процесса врачевания. Такие субъектные ресурсы, как рефлексивность, ответственность, доверие, обладают огромным потенциалом, поэтому должны быть созданы социально-психологические условия, чтобы содействовать их актуализации. Для этого необходимо наличие социально-психологических условий и гарантий, рефлексия социально-психологических условий, препятствующих оптимизации, эффективности, сохранению достоинства человека в ситуациях врачевания. Решение этих теоретических и прикладных вопросов возможно осуществить на основе соизмеримого с неклассической рациональностью и постнеклассической перспективой развития науки конструктивистского подхода.

В контексте наших исследований ведущей становится идея конструирования социально-психологической модели врачевания. Ей имплицитно построение образа врача, которому когерентен субъект профессиональной деятельности, профессиональное самосознание, профессиональная идентичность, профессионально-важные качества, профессиональное самоопределение, а также новая конфигурация личностных и субъективных качеств пациента, осуществляющего самоконтроль, саморегуляцию, несущего ответственность за свое выздоровление и отказ от дисфункционального образа жизни.

Социально-психологическая модель врачевания базируется на идеалах неклассической рациональности, субъект-субъектном подходе. В этом случае врач должен опираться на автономию и представления самого пациента о том, что является благом для него, а точнее — решать этот вопрос в диалоге с ним, не рассматривая собственные представления как единственно правильные. По-другому при этом решается и вопрос об информировании пациента. Если в патерналистской модели оно ставится в зависимость от доброй воли или желания врача, то в данном случае выступает как его обязанность, соответственно получение информации становится правом пациента знать обо всех существующих способах лечения его заболевания и о риске, связанном с каждым из них. Понятно, что при этом право выбора и ответственность уже не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом.

В основе разрабатываемого подхода лежит сочетание теоретических приемов анализа базовых концептов и основных сторон феномена «холистическое здоровье» с эмпирическими социально-психологическими и психодиагностическими методами, позволяющими качественно и надежно эксплицировать ключевые экспектации и установки, связанные с данным феноменом.

Понятие холизм (греч. holos — целый) связано с разработкой в XX—XXI вв. системной парадигмы в познании и может быть рассмотрено как методологический принцип, в соответствии с которым «целое больше суммы своих частей», который противостоит принципу редукционизма. Холистический принцип отдает приоритет (возникающим при взаимодействии элементов в системе) новым качествам или целым свойствам, отсутствующим у составляющих систему элементов. Выделение таких качеств или свойств позволяет продифференцировать системы по характеру взаимодействия ее элементов на аддитивные (сумматив-ные), где целое равно сумме своих частей, и эмерджентные (или целостные), где наличествуют особые качества, например, органические, психологические, социальные системы.

Социально-психологическая модель врачевания усматривает в пациенте активную, рефлексивную фигуру, осуществляющую самоконтроль и саморегуляцию в период реабилитации и профилактики. Она формирует субъект-субъектную контингентную коммуникацию «врач-пациент». Продукт рефлексивной активности идентифицируется как адекватная самооценка, самоконтроль, саморегуляция, психологически ожидаемый результат. В социально-психологической модели врачевания особенно значимой становится ответственность пациента за свое здоровье в период реабилитации и профилактики. Идея ответственности — это идея конструирования в проекции здоровья жизненного мира и самостроительства. Ответственность за себя предполагает желание, мотивацию, способность индивида поддерживать стиль поведения, способствующий укреплению здоровья и отказ от дисфункционального образа жизни. Чувство собственной ответственности, готовности пациентов следовать предписаниям врачей и медицинскому режиму коренится в их мотивированности и волевых интенциях. В профилактический и реабилитационный период перенос ответственности за выздоровление на пациента, повышение его интернального локуса контроля предполагают вызов самоподдерживающих произвольных изменений, а также изменение статуса «пациента-хроника».

Междисциплинарное знание как взаимодействие медицинского и психологического измерений позиционируется в целях создания целостной «картины здоровья», которая, в свою очередь, дает «семантическую» интерпретацию фактов как в медицине, так и в психологии. Так, «холистическая» парадигма в медицине связана с идеей значимости всех стадий заболевания (реабилитация, профилактика, острая стадия заболевания). Концепция «холистического» здоровья имеет дело с физическими, психологическими, профессиональными, межличностными, духовными измерениями субъектов врачевания. Являясь междисциплинарной, концепция «холистического» здоровья ориентируется на коммуникацию субъектов, производящих и потребляющих знания, диалог, пропаганду здорового образа жизни, на лечение и профилактику заболеваний, основана на компле-ментарности профилактики, лечения и реабилитации. Рефлексивные коммуникации, конструирование отношений доверия, диалога субъектов врачевания — результирующие условия холизма. Междисциплинарные исследования реализуют коммуникативные ситуации понимания в диалоге «врач-пациент».

В контексте наших исследований ведущей становится идея моделирования процесса врачевания. Ей имплицитно построение образа врача, которому когерентен субъект профессиональной деятельности, профессиональное самосознание, профессиональная идентичность, профессионально-важные качества, профессиональное самоопределение.

Социально-психологическая модель врачевания элиминирует патерналистский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект-субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхождения к «рефлексивности». В разрабатываемой нами социально-психологической модели врачевания происходит сборка и интеграция субъектов врачевания. Пациент и врач выступают целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и реабилитационного процесса. Врач рефлексивно управляет пациентом путем процесса «передачи оснований для принятия решений пациентом». В такой рефлексивной модели управления взаимодействуют два субъекта, обладающие свободой воли, разделенной ответственностью, доверием.

Принцип субъектности как методологический принцип изучения социально-психологических реалий обладает объяснительным потенциалом. Принцип субъектности состоит в восприятии и отражении реального мира системой субъективных характеристик личности, группы в соответствии с потребностями, установками, целями, намерениями и чувствами субъекта, отражает системный характер общества, элементами которого являются различные социально-психологические образования: социальные и политические институты, организации, группы, функционирование, специфика и взаимодействие которых оказывают влияние на развитие тех или иных исторических событий, в какой степени они подвластны воле людей или протекают стихийно. Методологические ресурсы субъектного подхода позволяют нам использовать его для психологического анализа субъектов врачевания. Социально-психологическая модель врачевания, по определению, элиминирует патерналистский взгляд на пациента, в ней между врачом и пациентом формируются субъект-субъектные отношения, и феномен «разделенной» ответственности путем восхождения к «рефлексивности». Субъектно-ориентированный подход легализует субъектные реальности через рефлексию. Каждый субъект рефлексирует среду, себя и других субъектов индивидуально, интерпретируя и переводя их в свою собственную реальность по-своему. Реальность — это форма представления бытия субъектом. Рефлексия моделирует реальность, превращая ее воображаемую реальность. Только с появлением субъектов возникают реальности как субъективные формы представления бытия. Субъектная позиция — это рефлексивная площадка, оснащенная языковыми средствами для осознания и структурирования им реальности самого себя и своей деятельности.

Методологически интересной, представляется, на наш взгляд, проблема сборки субъекта, разрабатываемая в синергетической парадигме. Е. Н. Князева пишет, что знание принципов коэволюции сложных систем позволяет раскрыть основные смыслы нового понятия «сборка субъекта», которое неотделимо от сборки мира — способов рождения и самоподдержания в нем целостных образований, интеграции частей в целое при построении сложных систем. Мир, наполненный сложными коэволюционирующими системами, нелинеен — следствия непрос-читываемы из причин: малые причины могут вызвать несоизмеримые, огромные и далеко идущие последствия, а относительно большие причины могут никуда не сдвигать систему, не вызывать видимых следствий, если система находится в устойчивом состоянии. Нелинейность связей между вещами и событиями определяет нелинейность способов сборки и нелинейность синтеза простого в сложное [14, с. 86]. В субъекте (человеке как субъекте, коллективном человеческом субъекте, мире и каждой вещи как субъекте) — есть моменты самодвижения, автономии, обращенности на самого себя, рефлексии.

Как известно, синергетика ориентируется на холистическое видение понятий «часть» и «целое», когда холизм заключается в том, что становящееся и ко-эволюционируюшее целое больше суммы частей. Человек сложнее социальной группы или общества, ибо выше. Сильная нелинейность означает, что соответствующее структурное образование на своем уровне организации обладает более сложным спектром пространственно-временных форм-структур и возможных режимов развития. Именно человек может выходить на такие автомодельные режимы, при которых он ощущает влияние неограниченно отдаленного, абсолютного будущего, сверхцивилизации. И вместе с тем именно человек строит и перестраивает себя в основном из прошлого, из элементов памяти, возобновляя процессы по старым следам и встраивая крупные блоки прошлого в настоящее, и, погружаясь в дорогое и памятное ему прошлое, он прорывается в желаемое будущее. Высокая нелинейность и целостность человеческой индивидуальности воплощается в свободной человеческой деятельности, в полете его конструктивного воображения и в работе его творческой интуиции [14, с. 88—89].

Согласно синергетическому видению, сборка целого из частей (в нашем случае всех субъектов врачевания) не произвольно, а в соответствии с некоторыми законами — законами нелинейного синтеза. Сборка происходит путем не слепого перебора, а умного выбора наиболее релевантного, резонансного возбуждения структуры малым, но правильно организованным воздействием.

Сборка целого есть его конструирование. Оно означает момент активности, субъективности, рефлексивности при построении целого. Кроме того, конструирование означает выбор желаемого, наиболее благоприятного пути эволюции из спектра доступных для реализации путей, выбор образа предпочитаемого будущего.

Человек является существом, которое целенаправленно конструирует действительность. Можно выделить вслед за Е. Н. Князевой различные смыслы конструирования:

  • • конструировать —значит целенаправленно различать. Сингулярное, несвязное, изолированное нельзя конструировать; всякий опыт существует только как различение. Нечто сконструированное — это, по словам Бейтсона, «the difference that makes a difference» («различие, которое имеет значение, которое нужно почувствовать» или «небезразличное различие»);
  • • конструирование порождает когерентный, относительный мир. Сконструированная действительность когерентна, поскольку она конструируется как внутренне сопряженная, связная, в которой изолированное не существует и не может существовать. Сложные структуры, потоки информации, сети коммуникации наслаиваются друг на друга, приводя к возникновению новых эмерджентных качеств на уровне систем и систем систем, ни одно из которых не является конечным, окончательным, завершающим, неоспоримым, мы живем «в мире кажущихся бесконечными метаморфоз интерпретаций, которые сменяют друг друга» Варела);
  • • конструирование есть безграничный, рекурсивный процесс. Человеческое конструирование оказывается единственным в своем роде и непрерываю-щимся процессом, который из настоящего отсылает в прошлое и будущее и включает в себя оба эти модуса времени. Оно ссылается на прошлое, ибо основывается на опыте, и на будущее, поскольку опыт переконструируется как нечто повторяющееся и приближенное к новым экологическим условиям;
  • • конструирующий человек и конструируемый им мир составляют процессуальное единство. Фон Фёрстер описывает человека как «самостоятельную, автономную, организационно замкнутую сущность». Наблюдающий организм выступает не как независимая познающая инстанция по отношению к наблюдаемому объекту, а как часть и участник самого мира наблюдения. Конструирование представляет собой, стало быть, двоякий относительный процесс: конструирование генерирует действительность как сеть связей, поскольку не элементы, а различия являются первичными. На основе постоянной рекурсии конструирование создает индивидуально оформленный и не вводящий в заблуждение мир опыта, в котором познающий и познаваемое составляют неразделимое единство;
  • • конструирование есть процесс, порождающий континуальность и циклическую причинность, этот процесс придает действительности вид неразрывного и когерентного целого;
  • • конструирование — это индивидуальная, узаконивающая саму себя деятельность. Конструирование означает, что индивиды активно стремятся оформить данные своего опыта так, чтобы они были осмысленными и полезными в ходе дальнейшего восприятия, переживания, освоения мира, структуры параметров сборки субъектов [14, с. 89—90].

В. Е. Лепский, один из «адептов» понятия сборки субъектов, дифференцирует процесс сборки субъектов на [15, с. 185—186]: совокупный субъект (субъект, образующийся в результате процессов сборки субъектов); базовые субъекты (субъекты, которые собираются в совокупного субъекта); параметры сборки субъектов (один из инструментов понижения размерности (сложности) системы сборки субъектов) как коллективная переменная функция многих входящих в нее других переменных в анализе сложных самоорганизующихся систем сборки субъектов, дающая важную информацию о поведении последних) как сложно структурированных целостностей. Выделяются две группы параметров сборки субъектов: базовые основания и базовые факторы, влияющие на эти процессы сборки субъектов.

Базовые основания для сборки субъектов — это такие, которые определяют ведущие мотивы субъектов в их ориентации на процессы сборки. Среди такого рода оснований в первую очередь следующие: общность ценностей, культуры, целей, а также комплексные основания, формируемые, например, в процессах. Базовые факторы, влияющие на процессы сборки субъектов, — это факторы (группы факторов), наиболее значимые для данных процессов, влияние которых изучено в различных областях знания. В. Е. Лепский выделяет следующую структуру параметров сборки субъектов, которая может быть полезна как для постановки новых исследовательских задач, так и для практической работы. Основаниями для сборки субъектов являются: общность ценностей; общность культуры; общность целей (социальные цели общего благоденствия и развития, защита от угроз существованию, «проектная идентификация»).

Факторы, влияющие на сборку субъектов: инициаторы сборки; функциональная целесообразность; специфика взаимодействия субъектов (особенности коммуникаций (степень и форма опосредованности, синхронность взаимодействия, наличие анонимных субъектов), специфика рефлексивных процессов, моделируемость взаимодействий, спецификалидерства, этические системы, межгрупповые взаимодействия и отношения, пространство доверия).

В разрабатываемой нами социально-психологической модели врачевания происходит сборка и интеграция субъектов врачевания. Пациент и врач выступают целостным коллективным субъектом лечебного, профилактического и реабилитационного процесса. Врач рефлексивно управляет пациентом путем процесса «передачи оснований для принятия решений пациентом».

Под рефлексией нами понимается психическая, личностная активность человека, возникающая в результате разрыва выполняемой деятельности и направленная на его преодоление. Рефлексия — процесс критического осмысления текущей деятельности, умение выделять, анализировать и соотносить с ситуацией собственные действия, а также обоснование необходимости внесения коррективы в ход деятельности. Рефлексия направлена на выяснение оснований собственного способа осуществления активности, на процессы взаимодействия с другими людьми. Рефлексирующий — это субъект, который может иметь образы себя и других субъектов вместе с их внутренними мирами. Рефлексивная личность — это самотрансценденция в жизненной ситуации, это перспективное сознание и ответственность в поступке.

В такой рефлексивной модели управления взаимодействуют два субъекта, обладающие свободой воли, разделенной ответственностью, доверием.

Основными характеристиками субъект-субъектных отношений пациента и врача являются: наличие и осознание субъектами врачевания общей и единой для всех цели совместной деятельности; самоотношение пациента к самому себе как к субъекту лечебного процесса; формирование определенного типа личности пациента, характеризующегося активностью, автономностью, самостоятельностью, психологической готовностью брать на себя ответственность за свое здоровье; партнерские (психологически равные) отношения между субъектами врачевания (пациентом и врачом); преобладание горизонтальных коммуникационных связей, имеющих добровольный характер и исключающих какие-либо формы принуждения; наличие и оценка обратной связи при осуществлении субъектами врачевания своих действий.

Выделяются профессионально важные качества врача как субъекта профессиональной деятельности: эмоционально-волевая устойчивость, внимательность, ответственность, профессиональная память, аналитическое клиническое мышление, принципиальность, аккуратность, эмпатия, коммуникативные способности, способность быстро принимать решения в условиях риска, высокая самооценка, высокая рефлексивность, добросовестность, честность, доверие к себе и Другому, толерантность, профессиональная идентичность, авторитетность.

Таким образом, профессиональная деятельность врача дифференцируется как кумулятивная, она синергийно связывает личностный уровень с когнитивными процессами и поведенческими факторами. В результате проведенного эмпирического исследования проанализированы основные характеристики профессиональной деятельности, которые учитываются в разрабатываемой нами социально-психологической модели врачевания. Доверие и ответственность — результирующие условия холизма.

К. Дериер раскрывает отношения врача и пациента в социально-психологической модели врачевания как отношения «субъект — субъект» [ 10, с. 114— 116] (позиция партнерства или противостояния) следующим образом: «Я, врач-субъект, признаю Тебя, пациента, также субъектом. И тем самым делаю возможной нашу встречу на равном для обоих уровне. Эта позиция, говоря о взаимных ожиданиях, построена на партнерстве. При этой позиции я признаю Другого моим партнером, исхожу из равновесия наших интересов, которое способствует тому, что каждый из нас делает свой взнос с целью решить стоящую перед нами проблему — болезнь. В этой ситуации решающим является наше совместное действие, направленное на достижение консенсуса. Таким образом мы приходим к «общей действительности», которая оправдала себя не только при острых, но и при хронических болезнях, в том числе затрагивающих личность пациента. Она способна не только привести к восстановлению старого порядка, но и выработать новый продуктивный порядок, соответствующий новому состоянию пациента, благодаря рефлексии о значении болезни.

Несмотря на то, что модель позиции партнерства остается идеальной, она, к сожалению, страдает от попыток принять желаемое за действительное и от отсутствия лидера. Основной упоминаемый недостаток такой позиции сводится к тому, что в реальности (пока) пациенты, а тем более врачи в большинстве своем не способны и не готовы довериться этой системе. Поэтому случается, что оба автономных субъекта сводят свою партнерскую позицию к формальной и риторической стороне. Они ведут себя так, как будто бы пытаются превзойти друг друга, подчеркивая право пациента на самоопределение. На содержательном уровне это нередко означает, что я как врач использую свои реальные преимущества в знаниях и власти и применяю их на деле без уведомления пациента. Таким образом, я, с одной стороны, удовлетворил все ожидания ответственности, касающиеся партнерства и права на самоопределение, а с другой — вернулся к моей патерналистской позиции так, что теперь этого никто не замечает».

В социально-психологической модели врачевания доверие выступает одной из главных психологических детерминант субъект-субъектных отношений пациента и врача. Доверие — понятие философского, междисциплинарного, психологического дискурсов. Этимологически слово «доверие» является производным от слова «вера». В ходе развития культуры эти слова приобретали различные смысловые оттенки. Доверие это «...психическое состояние, в силу которого мы полагаемся на какое-то мнение, кажущееся нам авторитетным, и потому отказываемся от самостоятельного исследования вопроса, могущего быть нами исследованными. Итак, доверие отличается как от веры, так равно и от уверенности. Вера превышает силу внешних фактических и формально-логических доказательств. Доверие же касается вопросов, находящихся в компетенции человеческого познания, доверяется тот, кто не хочет или не может решить или сделать что-либо сам, полагаясь или на общепринятое мнение, или на авторитетное лицо. Уверенность — сознание собственной силы и состоит в доверии к истинности своего знания или правоте своего дела, доверие, напротив, проистекает из сознания слабости, неуверенности в себе, признания авторитета» [31.

В психологических исследованиях верифицируется, вслед за философско-этическим знанием, доверие как ценностное отношение к личности другого, основанное на позитивном прогнозировании его будущих поступков. Доверяя другому, человек рассчитывает, что тот не поступит ему во вред, не предаст, не использует в своих корыстных целях полученную информацию, не будет пренебрегать ею. Эти ожидания не всегда в опыте оправдываются, поэтому доверие — это риск [36].

Доверие, как подчеркивает большинство психологов, это явление одновременно и внутриличностное и социальное. Направленность психики человека в мир и в себя одновременно формирует ценностно-смысловые, социальные установки «доверия». Первичные установки «на доверие» генетически имеют биосоциальную природу, возникают на ранних стадиях онтогенеза из базовой потребности в безопасности. Вторичные установки, как направленность на мир и на самого себя, интериоризируясь, представляют собой личностные установки, которые фиксируются как качества личности, отделяющие ее от других людей [23].

Итак, доверие — это социально-психологический, субъектный и личностный феномен. Доверие есть одно из средств сохранения психосоциальной идентичности. Будучи неизбежным условием взаимодействия человека с миром, оно создает эффект синергийности социально-психологического бытия человека.

Ответственность человека за свое здоровье и повышение интернального локуса контроля является главным условием холизма. Ответственность за себя предполагает желание и способность человека осуществлять и поддерживать стиль поведения, способствующий укреплению здоровья. Это предполагает отказ от дисфункционального стиля поведения (курение, алкоголь и другие вредные привычки).

Под ответственностью понимается способность человека, личности, субъекта селективно, осознанно, реагировать (положительно или отрицательно), воздействовать, контролировать, управлять, генерировать свою активность в складывающейся ситуации. В гносеологическом аспекте ответственность есть акт осознания или рефлексии субъектом своего авторства по отношению к обстоятельствам, в которых он оказался, своей способности делать выбор и воздействовать на ту ситуацию, в которую он попал. Аксиологическое измерение ответственности раскрывает ценностное отношение субъекта к наличному и возможному. Содержание предмета ответственности обладает ценностным значением для субъекта, связано с его желаниями, потребностями, надеждами. Ответственность идентифицируется с моральными обязательствами.

Психологическая сущность ответственности — максимальное выражение субъектной позиции в деятельности: добровольное взятие на себя гарантий по уровню качества деятельности, гарантий ее результата, готовность отвечать за любые последствия. В психологии выделяют и измеряют чувство личной ответственности, которое вместе с интернальностью оказывает влияние на выбор защиты и стратегий совладания.

Принятие на себя ответственности, перенос ответственности, снятие с себя ответственности означают степени готовности личности в полной мере учитывать все последствия своих действий или бездействий. Бегство от ответственности в условиях неопределенности ситуаций и множественности рисков фундировано в психологические защиты субъекта. Это компульсивность, перенос ответственности на Другого, отрицание ответственности, избегание автономного поведения, принятия решения.

В условиях глобализации, нарушающих привычные формы социальной регуляции и глобальных рисков, провоцируемых, воспроизводящихся субъектом риска повышение ответственности, развитие способности ответственности рассматривается как компенсация за порождение тотальных рисков. В эпоху глобализации происходит кумулятивное накопление результатов технологического изменения мира, возрастает их масштабность и необратимость. У личности, субъекта «застревает» мысль о тотальной ответственности перед будущим. Ответственность призвана решать проблему предсказуемости общественной жизни. Ответственность предполагает как внимание к реальности, так и выбор, ио также периодическое сознательное самоограничение собственной свободы.

Социально-психологическая модель врачевания усматривает в пациенте активную, рефлексивную фигуру, осуществляющую самоконтроль и саморегуляцию в период реабилитации и профилактики. Идея ответственности — это идея конструирования в проекции здоровья жизненного мира и самостроительства.

Разрабатываемая нами модель врачевания предусматривает равноправное партнерство в диалоге «врач-больной». Тем самым повышается и ответственность пациента в принятии решения о лечении, профилактике заболевания, медицинской реабилитации. В решении назревших моральных проблем во взаимоотношениях врача и пациента главную роль будет играть дух моральной ответственности сторон, который зависит от выбора соответствующей модели отношений врача и пациента.

В итоге можно утверждать, что сравнительный анализ медицинской и социально-психологической модели врачевания показал, что медицинская модель ориентирована на интерпретацию и редукцию боли и болезни к физическому (биологическому, телесному, соматическому) феномену. В социально-психологической модели боль осмысливается в своем психологическом, ценностно-смысловом содержании и социокультурно (коммуникативно, индивидуально, диалогически) опосредуется.

Библиографический список

  • 1. Абаев, Ю. К. История развития доказательной медицины [Текст] / Ю. К. Абаев// Медицинские новости. — Минск, 2007. — № 6.
  • 2. Ауэнбруггер, Л. Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака обнаружить скрытые в глубине грудные болезни [Текст] / Л. Ауэнбруггер. — М., 1961.
  • 3. Большая медицинская энциклопедия [Текст]. — М., 1976. — Т. 4.
  • 4. Власов, В. В. Введение в доказательную медицину, или как использовать биомедицинскую литературу для усовершенствования своей практики и исследований [Текст] / В. В. Власов. — М., 2001.
  • 5. Вульф, X. Р. // Междунар. журнал мед. практики. — 2005. — № 1. — С. 12—20.
  • 6. Выготский, Л. С. Записные книжки [Текст]/Л. С. Выготский//Вестник МГУ, сер. 14. Психология. — 1978. — № 2. — С. 89-9.
  • 7. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины [Текст] : учеб, пособие / Т. Грин-хальх. — М., 2004.
  • 8. Давыдовский, И. В. Врачебные ошибки [Текст] / И. В. Давыдовский//Советская медицина. — 1941. — № 3.
  • 9. Дане А. Л., Дане Л. Ф. // Междунар. журнал мед. практики. — 2001. — № 2. —

С. 24-25.

  • 10. Дернер, К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача [Текст] / К. Дернер; пер. с нем. И. Я. Сапожниковой при участии Э. Л. Гушанского. — М., 2006.
  • 11. Дубровский, Д. И. Проблема идеального [Текст] /Д. И. Дубровский. — М., 2002.
  • 12. Дубровский, Д. И. Сознание, мозг, искусственный интеллект [Текст] /Д. И. Дубровский. — М., 2007.
  • 13. Зинченко, В. П. Истоки культурно-исторической психологии: философско-гуманитарный контекст [Текст] / В. П. Зинченко, Б. И. Пружинин, Т. Г. Щедрина.— М„ 2010.
  • 14. Князева, Е. Н. Сборка субъекта с точки зрения коэволюции сложных систем [Текст] / Е. Н. Князева // Проблема сборки субъектов в постнеклассической науке ; отв. ред. В. И. Аршинов, В. Е. Лепский. — М., 2010. — С. 86.
  • 15. Лепский, В. Е. Эскиз структуры параметров сборки субъектов и их дескриптивной модели [Текст] / В. Е. Лепский // Проблема сборки субъектов в постнеклассической науке ; отв. ред. В. И. Аршинов, В. Е. Лепский. — М., 2010. — С. 185-186.
  • 16. Лехциер, В. Л. Хороший врач или превратности децентрирования медицинского субъекта / В. Л. Лехциер // Mixture verborum’ 2009: боли нашего времени : ежегодник. Юбилейный выпуск / под общ. ред. С. А. Лишаева. — Самара, 2009. — С. 80-95.
  • 17. Магазаник, Н. А. Врачевание и психология [Текст] / Н. А. Магазаник. — М., 2007. - С. 112-120.
  • 18. Менегетти, А. Психосоматика [Текст]: пер. с итальянского ННБФ «Онтопсихология» /А. Менегетти. — М., 2004.
  • 19. Мирский, М. Б. Хирургия от древности до современности (Очерки истории) [Текст] / М. Б. Мирский. — М., 2000.
  • 20. Подымова С. Д. // Клин, медицина. — 2005. — № 9. — С. 70—75.
  • 21. Российский, Д. М. 200 лет медицинского факультета Московского государственного университета [Текст] /Д. М. Российский. — М., 1955.
  • 22. Саркисов, Д. С. Общая патология человека [Текст] / Д. С. Саркисов, М. А. Пальцев, Н. К. Хитров. — М., 1997.
  • 23. Сергеев, Ю. Д. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема [Текст] / Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев // Судебно-медицинская экспертиза. — 1998. — № 1.
  • 24. Скрипкина, Т. П. Психология доверия [Текст] /Т. П. Скрипкина. — М., 2000. — Гл. 7.
  • 25. Сорокина, Т. С. История медицины [Текст]/Т. С. Сорокина. — М., 2004.
  • 26. Степин, В. С. Теоретическое знание [Текст] / В. С. Степин. — М., 2003.
  • 27. Тимофеев, И. В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты [Текст] / И. В. Тимофеев, О. В. Леонтьев. — СПб., 2002.
  • 28. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины [Текст]: пер. с англ. / Р. Флетчер. — М., 2004.
  • 29. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины [Текст] : пер. с англ./ Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М., 1998.
  • 30. Царегородцев, Г. И. Диалектический материализм и медицина [Текст] / Г. И. Царегородцев. — М., 1966.
  • 31. Чуприкова, Н. И. Как вывести психологию внимания из теоретического тупика [Текст] / Н. И. Чуприкова // Вопросы психологии, 2008. — С. 5-27.
  • 32. Шпет, Г. Г. Работа по психологии [Текст] / Г. Г. Шпет// Philisophia Natalis. Избранные психолого-педагогические труды / Отв. ред. Т. Г. Щедрина. — М., 2006. — С. 219.
  • 33. Юридический словарь [Текст] / под ред. П. И. Кудрявцева. — М., 1956.
  • 34. Gavarret, J. Principesgenerauxde statistique medicale [Text] / J. Gavarret. — Paris, 1840.
  • 35. Hrybjartsson A., Guitzsche P.C., Gluud C. // Brit. Med. J. — 1998. — V. 317. — P. 1243— 1245.
  • 36. Medical Research Council [Text] // Brit. Med. J. — 1948. — V. 2. — P. 769-782.
  • 37. Slovic P. (Decision Research, Eugene, OR) Perceived risk, trust and democracy [Text] // Risk Analysis.—1993. — Vol. 13(6).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >