» Анемии

Анемия - состояние, характеризующееся снижением количества гемоглобина в единице объема крови.

Анемии делят на гемолитические, гипо- и апластические, дефицитные и постгеморрагические (Приложение /).

Анемии разделяют по степени тяжести, реакции костного мозга и уровню цветового показателя (табл. 1). По рекомендации ВОЗ у детей в возрасте от 6 мес до 6 лет за нижнюю границу нормального уровня гемоглобина принимают показатель 110 г/л, в возрасте от 6 до 14 лет — 120 г/л. Для разграничения степеней тяжести чаще используют уровни гемоглобина 90 г/л и 70 г/л.

Таблица 1

Классификация анемий

Степень тяжести

Нв, г/л

Цветовой показатель

ЦП

Реакгu in костного мозга

Ретикулоциты,

Легкая

109(119)—90

Гипохромная

<0,8

Г иг«регенераторная

<10

Средняя

89-70

Нормохромная

0,8-1,0

Регенераторная

10-50

Тяжелая

<70

Гиперхромная

>1,0

Гиперрегенераторная

>50

Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците.

ЦП = (Нв • 3): Эр, где Нв — гемоглобин в г/л, Эр — первые три цифры эритроцитов (без запятой).

Например’, содержание гемоглобина 120 г/л, количество эритроцитов 4,00 • 10|2/л. ЦП = (120 • 3): 400 = 0,9. Нормальные значения цветового показателя 0,85-1,05.

Для характеристики анемий часто используют не только цветовой показатель, но и другие индексы:

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ, МСН — mean corpuscular hemoglobin) — показатель, отражающий абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците.

ССГЭ = Нв : Эр, где Нв — гемоглобин в г/л, Эр — первые три цифры эритроцитов (с запятой).

Например: содержание гемоглобина 120 г/л, количество эритроцитов 4,00 • 1012 /л. ССГЭ = 120 : 4,00 = 30 пг. Нормальные значения ССГЭ 24-33 пикограмм (пг = 10-12 г).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ, МСНС — mean corpuscular hemoglobin concentration) — показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином.

СКГЭ = (Нв : Ht) • 10, где Нв — гемоглобин в г/л, Ht — гематокрит в %.

Например', содержание гемоглобина 120 г/л, гематокрит 40 %. СКГЭ = (120: 40) • 10 = 30 %. Нормальные значения СКГЭ 30-38 %. Средний объем эритроцита (MCV — mean corpuscular volume) = (Ht: Эр) • 1000, где Ht — гематокрит в %, Эр — первые три цифры эритроцитов (без запятой).

Например-, количество эритроцитов 4,00 • 1012 /л, гематокрит 40 %. Средний объем эритроцита = (40 : 400) • 1000 = 100 мкм3. Нормальные значения среднего объема эритроцитов 75—95 мкм3.

> ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Наиболее распространены дефицитные, или алиментарные, анемии, при которых снижение гемоглобина связано с недостаточным поступлением в организм эритропоэтических факторов. Около 80 % дефицитных анемий обусловлены преимущественным дефицитом железа, остальные — недостатком витаминов или белка. По данным ВОЗ дефицит железа той или иной степени выраженности имеется почти у 30 % населения планеты. Выделяют 2 формы дефицита железа: железодефицитная анемия (ЖДА) и скрытый, или латентный, дефицит железа (ЛДЖ). У детей с ЛДЖ содержание гемоглобина в крови в пределах возрастной нормы. При этом отмечается исчезновение резервного и снижение тканевого железа. При ЖДА происходит дальнейшее истощение тканевого железа и начинается снижение гемоглобинового, что и приводит к развитию анемии. Наибольший риск развития ЖДА, особенно в развивающихся странах, имеют дети раннего и пубертатного периода и женщины детородного возраста. На 1 -м году жизни явный дефицит железа имеют % детей. На 2-м и 3-м годах жизни частота анемии снижается в 3-4 раза, однако увеличивается частота ЛДЖ.

Обмен железа в организме. Железо — важный микроэлемент организма, который является незаменимым компонентом различных белков и ферментных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом. Железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма (факторы неспецифической защиты, клеточный и местный иммунитет, фагоцитоз, системы комплемента, интерферона, лизоцим). Основные железосодержащие белки и ферменты, а также их функции в организме представлены в таблице 2.

Таблица 2 Основные железосодержащие субстраты организма и их функции

Железосодержащие субстраты

Основная физиологическая функция

Гемовые

Гемоглобин

Транспорт кислорода

Миоглобин

Транспорт и депонирование кислорода в мышцах

Каталаза

Разложение перекиси водорода

Цитохром

Тканевое дыхание

Пероксидаза

Окисление веществ с помощью Н2О2

Негемовые

Трансферрин

Транспорт железа

Ферритин

Тканевое депонирование железа

Гемосидерин

Тканевое депонирование железа

Ксантиноксидаза

Образование мочевой кислоты

Депшрогеназы

Катализ окислительно-восстановительных реакций

Фонды железа

1. У взрослых и детей старше 2—3 лет в норме около 2/3 железа сосредоточено в гемоглобине эритроцитов. У детей раннего возраста эта цифра достигает 80 %. Железо гемоглобина составляет геминный (гемоглобиновый, эритроцитарный) фонд.

Структура гемоглобина представлена на рисунке 1.

  • 2. Тканевой фонд железа — миоглобин (осуществляет транспорт кислорода в мышцах), железо клеточных, в т.ч. дыхательных ферментов (цитохромы, каталаза, пероксидаза), неферментные железосодержащие биокатализаторы. Железо участвует в синтезе многих ферментных систем организма, в процессе митоза клеток, биосинтезе ДНК, реакциях иммунитета.
  • 3. Транспортный фонд представлен железом белка трансферрина, который переносит трехвалентное железо к эритрокариоцитам костного мозга или в места депонирования железа.
Структура гемоглобина

Рис. 1. Структура гемоглобина

4. Запасной фонд представлен белками ферритином и гемосидерином. Ферритин преимущественно находится в печени и мышцах; растворим в воде; железо составляет около V5 молекулы. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, печени; не растворим в воде; железо составляет '/4—% молекулы, однако скорость высвобождения его значительно ниже, чем из ферритина.

Поступающее с пишей железо (в среднем 10 %) абсорбируется в норме в 12-перстной кишке и начальном отделе тонкой кишки. При дефиците железа зона всасывания расширяется. Наиболее полно всасывается гемовое железо — 20 %, всасывание не гемового железа составляет 3—8 %. Высвобождение железа из пищевых продуктов несколько снижается при тепловой обработке, замораживании и длительном хранении пищевых продуктов. Всасывание железа усиливается под влиянием желудочного сока, белков животного происхождения, аскорбиновой кислоты. Последняя образует комплексы железа, хорошо растворимые в кислой среде желудка, и продолжает поддерживать растворимость даже в щелочной среде тонкой кишки. Фосфаты, фитаты, танин, оксалаты угнетают всасывание железа.

Всасывается только 2-валентное железо (3-валентное железо из пищи восстанавливается в закисное под действием соляной кислоты), которое поглощается эндотелиальными клетками слизистой кишечника. Там происходит присоединение белка апоферри(ти)-на, окисление и образуется ферритин (содержит 3-валентное железо). Если железо не мобилизуется в период 2—3-дневной продолжительности жизни эпителиальной клетки кишечника, то организм теряет это железо из-за десквамации эпителия.

Через клеточную мембрану в плазму проникает только 2-вален-тное железо (восстановление происходит с помощью ксантинок-сидазы). Поступившее в кровь железо соединяется с трансферрином (белком бета-глобулиновой фракции, синтезирующимся в печени), который осуществляет транспортировку железа в различные органы и ткани, в т.ч. в эритроидные клетки костного мозга, депо. Кроме того, в плазму поступает железо разрушившихся эритроцитов, после распада миоглобина, тканевых ферментов.

При достаточном уровне железа для образования гемоглобина микроэлемент откладывается в виде ферритина в печень и другие органы. При дефиците железа для гемоглобинообразования — поступает из печени и других депо. У взрослого человека 90 % кругооборота железа совершается по замкнутому циклу (рис. 2).

У детей кроме этого происходит аккумуляция эндогенного железа для обеспечения роста и увеличения объема крови.

Потери железа происходят главным образом через кишечник за счет железа, не всосавшегося из пищевых продуктов, выделяющегося из желчи и входящего в состав слущивающегося эпителия кишечника. Кроме того, потери происходят с эпителием кожи и ее дериватами, мочой, менструальными кровопотерями.

Особенности обмена железа в антенатальном пе-р и оде. Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает ребенку около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но особенно активно — начиная с 28-32 недели гестации. Железо матери в составе трансферрина доставляется к плаценте с током крови. Транспорт железа через плаценту — активный процесс, осуществляемый против градиента концентрации, и возможен только в одном направлении — от беременной к плоду. Уже после 37 недель гестации уровень сывороточного железа у плода выше, чем у матери. Часть железа депонируется в виде плацентарного ферритина, часть связывается с фетальным трансферрином и непосредственно поступает в кровоток плода. В случае развития у беременной напряженного железодефицитного состояния включаются механизмы, направленные на адекватное снабжение плода железом. Основные механизмы, обеспечивающие положительный баланс железа у плода, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Основные механизмы, обеспечивающие положительный баланс железа у плода

Основные факторы

Механизмы и функции

Плацента

Активный «захват» железа из кровотока матери. Утилизация железа из гемоглобина материнских эритроцитов.

Активный «перенос» железа (однонаправленный) из кровотока матери в кровоток плода.

Фетальный трансферрин

Интенсивное насыщение железом за счет высокой активности трансферрина.

Плацентарный ферритин

Создание ре зервного фонда железа. Способствует адекватному снабжению плода железом при ецдеропении у матери.

Фетальный ферритин

Более медленная биотрансформация феррип[на способствует максимальному'сохранению фетальных запасов железа.

Таким образом, решающую роль в процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточноплацентарного кровотока и функциональный статус плаценты.

Причины возникновения дефицита железа. Причины развития сидеропенических состояний очень разнообразны. Этиологические факторы ЖДА можно разделить на несколько групп: эндогенный дефицит железа, недостаточное поступление, избыточные потери железа, повышенные потребности в микроэлементе и нарушение его транспорта.

Антенатальные причины дефицита железа:

  • ? Патологическое течение беременности (токсикозы, заболевания, угроза прерывания и перенашивание беременности, гипоксия плода), сопровождающееся нарушением маточно-плацентарного кровотока и плацентарной недостаточностью, что приводит к уменьшению поступления железа в организм плода.
  • ? Фетоматеринские и фетоплацентарные кровотечения.
  • ? Синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности. _
  • ? Внутриутробная мелена.
  • ? Недоношенность, многоплодие. У недоношенных детей, детей от многоплодной беременности запасы железа, приходящиеся на кг массы тела, не отличаются от запасов здоровых новорожденных. Однако дети с малой массой тела быстро ее набирают, и тогда сказывается недостаток железа в целом.
  • ? Глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной.

Интранатальные причины дефицита железа:

  • ? Фетоплацентарная трансфузия.
  • ? Преждевременная или поздняя перевязка пуповины.
  • ? Интранатальные кровотечения из-за травматичных акушерских пособий или аномалий развития плаценты и сосудов пуповины.

Постнатальные причины дефицита железа:

  • ? Недостаточное поступление железа с пищей. У маленьких детей преимущественно молочное вскармливание ограничивает поступление железа с пищей. Однако следует учесть, что всасывание железа из грудного молока составляет 50-70 % (содержится в форме лактоферрина), а из коровьего — только 10-30 %, В более старшем возрасте недостаточное поступление железа связано с молочно-мучной диетой, низким потреблением мяса, рыбы, овощей, фруктов. Содержание железа в рационе может быть достаточным, но биодоступность его снижается при увеличении содержания в пище фосфатов, фитатов, оксалатов, танина,кальция.
  • ? Повышенные потребности в железе, например, при быстром росте в младенческом, пубертатном периодах, у детей с большой массой тела при рождении.
  • ? Избыточные потери железа связаны с кровотечениями различной этиологии (скрытыми кровотечениями из желудочно-кишечного тракта, носовыми, маточными во время становления менструальной функции у девочек и др.), синдромом мальабсорбции, интенсивным слущиванием эпителия, в т.ч. кишечного (экссудативный диатез, кожные заболевания, диарея), глистными инвазиями (поглощение железа анкилостомой).
  • ? Нарушение транспорта железа из-за недостаточной активности и/или снижения содержания трансферрина в организме. Снижение уровня трансферрина может возникать при гипопротеинемиях различного генеза, когда снижается уровень глобулинов (нефротический синдром, алиментарная недостаточность, нарушение белково-синтетической функции печени, синдром мальабсорбции).

Каждая причина сама по себе не обязательно вызывает анемию. Однако в раннем возрасте, когда на повышенные потребности накладываются недостаточное его (железа) потребление или избыточные потери, вероятность возникновения анемии выше, чем в другие возрастные периоды. Кроме того, у всех детей в 4—6 месяцев происходит физиологическая анемизация. Если антенатальные запасы железа были недостаточны, развивается анемия.

Патогенез ЖДЛ. Установлено, что развитие дефицита железа в организме имеет четкую последовательность (ВОЗ, 1977). Выделяют три последовательно развивающиеся стадии железодефицитного состояния: прелатентный дефицит железа, ЛДЖ и ЖДЛ.

Прелатентный дефицит железа в организме характеризуется тем, что расходуется запасный фонд железа. Компенсаторно у взрослых происходит увеличение всасывания железа в кишечнике. У детей из-за снижения активности ферментов ферроабсорбции усвоение железа из пищи не увеличивается, а снижается. Клинических проявлений, изменений в клиническом и биохимическом анализах крови не наблюдается. Диагностика возможна только при проведении специальных лабораторных тестов.

Латентный дефицит железа. Расходуется транспортный и тканевой фонды железа, происходит снижение активности железосодержащих ферментов. Развиваются сидеропенические симптомы. Биохимические показатели обмена железа указывают на его дефицит. При этом скорость синтеза гемоглобина, его общее содержание и насыщение эритроцитов гемоглобином не изменены.

Железодефицитная анемия — клинически манифестное железодефинитное состояние. В отличие от предыдущих стадий затрагивается геминный фонд. Нарушается включение железа в гем, увеличивается количество молодых, негемоглобинизированных клеток. Нарушение образования гемоглобина приводит к уменьшению среднего объема эритроцитов. Уменьшается средний диаметр эритроцитов, хотя встречаются и эритроциты нормальных размеров, и небольшое количество макроцитов, т.е. выражен анизоцитоз. Гипохромия красных клеток крови обусловлена малым содержанием гемоглобина при относительно нормальном уровне эритроцитов. Снижение гемоглобина приводит к развитию гемической гипоксии. Поскольку железо входит в состав многих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах, разрушении продуктов перекисного окисления, дефицит железа затрагивает жизнедеятельность практически каждой клетки.

Кл и н и ка Ж ДА складывается из обшеанемических и сидеропенических симптомов. Общеанемические симптомы обусловлены развитием анемической гипоксии, сидеропенические — снижением активности железосодержащих ферментов. Выраженность клиники зависит не от тяжести анемии или сидеропении, а от длительности. Этим объясняется отсутствие у некоторых детей симптомов анемии при пониженном уровне гемоглобина и, наоборот, отчетливая клиника у половины детей с латентным дефицитом железа при нормальном уровне гемоглобина. У детей с ЖДА часто выявляются вялость, снижение эмоционального тонуса, у детей младшего возраста — задержка психомоторного развития различной степени, у школьников — астения, утомляемость, одышка при физической нагрузке, обмороки, ухудшение успеваемости. Эти симптомы обусловлены гипоксией мозга и тканевым дефицитом железа.

Один из симптомов анемии — бледность — появляется обычно при значительном снижении уровня гемоглобина. Однако бледность может встречаться и при латентном дефиците железа, если она обусловлена феноменом шунтирования — сбросом крови в более крупные сосуды кожи.

Сидеропенические симптомы, к которым относятся дистрофические изменения кожи и ее дериватов, не встречаются при других формах анемий. Кожные покровы у детей с ЖДА сухие, шершавые. Волосы тонкие и ломкие, секутся. Ногти теряют блеск, слоятся, уплощаются, возникает поперечная и продольная исчерчен-ность. Койлонихия — ложкообразная вогнутость ногтей — практически не встречается до 3 лет в отличие от более старших детей и взрослых. Дистрофическими изменениями слизистых оболочек пищеварительного тракта обусловлены снижение аппетита, извращение вкуса, глоссит с атрофией сосочков языка, ангулярный стоматит, атрофический гастрит. Pica chlorotica (извращение вкуса) выражается в том, что дети едят сухие крупы, крахмал, мел, зубной порошок, землю, лед. Им нравится ощущать резкие запахи: ацетона, бензина и др. Мышечная слабость у детей старшего возраста приводит к недержанию мочи при кашле, энурезу. Снижение иммунитета проявляется частыми кишечными и респираторными инфекциями.

У детей раннего возраста с сидеропеническими состояниями эпителиальные нарушения встречаются значительно реже, в то же время у трети детей раннего возраста с дефицитом железа имеются извращения вкуса и обоняния.

К общеанемическим симптомам относятся изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ослабление тонов сердца, функциональный систолический шум на верхушке и в других точках. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению. Реже определяются проявления дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ, смешение границ относительной тупости сердца, увеличение размеров печени, селезенки.

Лабораторные данные. Уровень гемоглобина при ЖДА снижен менее 110 г/л для детей 6 месяцев — 6 лет (менее 120 г/л для детей старше 6 лет). Оптимальным уровнем следует считать соответственно 120 (130) г/л, т.к. при снижении уровня гемоглобина даже до нижней границы нормы увеличивается частота латентного дефицита железа. Кроме того, содержание гемоглобина в капиллярной крови на 10-20 % выше, чем в венозной.

Количество эритроцитов снижено незначительно или остается нормальным, поэтому снижаются цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците и средняя концентрация гемоглобина в эритроците. В мазке периферической крови выражен анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, в результате этого уменьшается средний объем эритроцита.

Кроме того, в связи с анизоцитозом и снижением диаметра эритроцитов кривая Прайс—Джонса, которая характеризует цитометрические данные, будет смещена влево, основание расширено. Клетки красной крови будут гипохромны, могут встретиться анулоциты — эритроциты в виде кольца, когда гемоглобин в центре эритроцита практически отсутствует. В норме соотношение радиусов просветления-затемнения 1:1, при ЖДА — 2: 1,3: 1 (рис. 3). При анемии снижается гематокрит, повышается СОЭ, что связано с уменьшением вязкости крови. Ретикулоцитоз обычно свидетельствует о наличии кровотечения или же это реакция на терапию препаратами железа.

а — здорового

б — с железодефицитной анемией

Рис. 3. Эритроциты ребенка

Показатели обмена железа. Как при анемии, так и при латентном дефиците железа будет нарушен обмен железа. В биохимическом анализе крови будут изменяться следующие показатели: сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом (табл. 4). _______________________________

Уровень сывороточного железа (СЖ) отражает количество негеминового железа сыворотки. Условно можно считать, что СЖ соответствует количеству железа, связанного с трансферрином. При ЖДА и ЛДЖ уровень сывороточного железа снижается менее 12,0 мкмоль/л.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС, общий трансферрин, сидерофилин) — показатель, характеризующий количество железа, которое может связаться со всем трансферрином плазмы (условная величина, т.к. полного насыщения трансферрина железом в организме никогда не происходит). При дефиците железа показатель компенсаторно повышается более 69 мкмоль/л.

Таблица 4

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей

Показатель

Норма

лдж

ЖДА

Гемоглобин до 6 лет (г/л)

>110

>110

<110*

Гемоглобин старше 6 лег (г/л)

>120

>120

<120*

Цветовой показатель

0,86-1,05

0,86-1,05

<0,86

ССГЭ (пт)

27-31

27-31

<26

СКГЭ(%)

32-36

32-36

<32

Железо сыворотки (мкмаль/л)

10,6-33,6

<14

<12*

ОЖСС (мкмоль/л)

40,6-62,5

>63

>69*

ЛЖСС (мкмапь/л)

<47

47

47

КНТ(%)*

>17

17

<17*

Ферритин сыворотки (мкг/л)

>12

<12

<12

Десфераловая сидероурия (мг/сутки)

0,65

<0,4

<0,4

* — критерии ЖДА по ВОЗ

Латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС) — количество железа, которое плазма может связать дополнительно, т.е. количество свободного трансферрина. ЛЖСС = ОЖСС — СЖ. ЛЖСС обычно составляет 2/3 от ОЖСС. При дефиците железа показатель повышается.

Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) отражает удельный вес сывороточного железа от общей железосвязывающей способности сыворотки. КНТ = (СЖ : ОЖСС) • 100%. В норме КНТ 25—40 %. При дефиците железа показатель снижается менее 17 %.

Для определения запасов железа в организме используется тест с комплексообразователем десфералом, который вводится внутримышечно и затем подсчитывается количество железа, выведенного с мочой за сутки. Десфераловая сидероурия при дефиците железа снижена: менее 0,4 мг/сутки.

Исследование сывороточного ферритина проводятся радиоиммунным методом, поэтому возможно только в крупных клиниках. Уровень сывороточного ферритина при анемии снижается менее 12 мкг/л. Пробы с радиоактивным железом, например, изучение всасывания меченого железа, у детей не проводятся.

При окраске берлинской лазурью возможно определение клеток красной крови, содержащих железо — ецдероцитов и сидеробластов. При дефиците железа их количество снижено. Количество сидеробластов в костном мозге снижено (в норме они составляют 22—30 % эритроидных клеток костного мозга). По мере созревания клеток железо постепенно утилизируется и сидсропитов в норме лишь несколько долей процента.

Таким образом, клиническая диагностика ЖДА базируется на характерных сидеропенических проявлениях (нарушение трофики кожи и ее дериватов), с помощью анамнеза выявляются факторы риска развития дефицита железа. Подтверждается диагноз данными клинического анализа крови (анемия, гипохромия, микроцитоз), и биохимическими признаками дефицита железа (снижение СЖ и КНТ, повышение ОЖСС и ЛЖСС). Латентный дефицит железа характеризуется теми же признаками без снижения уровня гемоглобина.

Дифференциальный диагноз ЖДА проводится каке другими формами анемий, так и в группе гипохромных. Дпя снижения гемоглобина любого генеза общими проявлениями будут слабость, утомляемость, бледность, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца. Тем не менее каждая форма анемии имеет свои характерные клинические и лабораторные особенности, которые представлены в таблице 5.

Наличие гипохромной анемии не исключает иежелезодефицит-ных причин. Гипохромными являются также сидероахрестические анемии, при которых содержание железа в организме не снижено, однако железо не используется для построения гема. Основные виды нежелезодефицитных гипохромных анемий:

  • — анемии, связанные с нарушением синтеза гема в результате угнетения активности фермента гемсинтетазы (наследственные или приобретенные), в результате нарушения синтеза порфиринов (хроническая свинцовая интоксикация);
  • — талассемия — наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением строения белковой части гемоглобина — глобина;
  • — анемии, связанные с хроническими заболеваниями: основным патогенетическим механизмом является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы (истинного дефицита железа нет), уровень сывороточного железа может быть незначительно снижен, ОЖСС в пределах нормы или умеренно снижена, уровень ферритина повышен.

Дифференциальный диагноз анемий

Форма

Характерные особенности клиники

Особенности иридогю.лн1псльных исследованиях

ЖДА

Эпигелиопатии

общий анализ крови: гипохромная анемия, микроцитоз; биохимия крови: снижение уровня сь1вораточного железа и KJ IT, повышение уровня ОЖСС и ЛЖСС;

пунктат костного мозга: снижение количества сидероцигов

Мегало-бластная

Субиктерич ность, неврологические нарушения

общий анализ крови: гиперхромная анемия, макроцтпоз, возможен выход в периферическую кровь мегалобластов; стернальный пунктат: мегалобластический тип кроветворения

Гемолитическая

Гемолитические кризы, спленомегалия;

приобретенные анемии

— острое начало, врожденные — стигмы дизэмбриогенеза

общий анализ крови: нормохромная анемия, регикулощпоз, нарушение осмотической резистентности эритроцитов; врожденные анемии — аноматьные формы эргпроцитов; биохимия крови: повышение уровня билирубина за счет непрямого, повышение уровня сывороточного железа; стернальный пунктат: раздражение эритроидного ростка

Апластическая

Геморрагический синдром; врожденная анемия Фанкони — множественные пороки развития; приобретенные —острое начало

общий а нал гв крови: нормохромная арегенераторная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, значительное увеличение СОЭ;

стернальный пунктат: угнетение всех ростков крови

О.пост-геморра-птчсская

Возможны обморок, анемическая кома

общий анализ крови: сначала количество эритроцитов, тромбощггов и лейкоцитов нормальное (снижение пропорционально снижению объема плазмы), затем нормохромная анемия и снижение гематокрита, сдвиг (|хзр>мул ы влево

Лечение ЖДА базируется на следующих принципах:

1. Диетой вылечить ЖДА нельзя (можно только покрыть физиологическую потребность в железе). В то же время неоправданно назначение витаминов группы В, микроэлементов при отсутствии их дефицита.

  • 2. Препараты железа предпочтительнее назначать per os. Так можно избежать тяжелых аллергических реакций, отложения железа в тканях, особенно при ошибочном диагнозе.
  • 3. Терапия не должна прекращаться после нормализации уровня железа, т.к. геминный фонд восстанавливается первым, только затем тканевый и резервный.
  • 4. Гемотрансфузии проводят по жизненным показаниям, руководствуясь не уровнем гемоглобина, а состоянием ребенка. Это связано с возможностью заражения гепатитом и СПИДом и сенсибилизацией рецепиента при переливании эритроцитарной массы.

Режим бального ребенка должен включать достаточное пребывание на свежем воздухе, водные процедуры, массаж и гимнастику. Госпитализация необходима только при значительном снижении гемоглобина. В диете должны использоваться продукты, богатые или умеренно богатые железом (Приложение 2). Следует учитывать, что гемовое железо, содержащееся в мясе, усваивается лучше, чем железо печени и растительных продуктов (мясо — 25-30 %, из других животных продуктов (рыба, яйца) —10—15 %, из растительных продуктов — 3—5 %, из риса 1 %). Рекомендуется уменьшить употребление продуктов, содержащих оксалаты, фосфаты, танин, тормозящие всасывание железа. На 1-ом году жизни на 2—4 недели раньше вводятся тертое яблоко, яичный желток, мясные продукты.

Даже при идеальной диете усвоение железа достигает лишь 2—2,5 мг в сутки, поэтому дефицит железа устраняется лишь его препаратами. Всасывается только 2-валентное железо. Принимают препараты железа до еды или между приемами пищи (при диспепсических явлениях после еды). Расчет идет на активное (элементарное) железо.

Суточная доза обычно составляет в возрасте до 3 лет 3 мг элементарного железа на кг массы тела, старше 3 лет - 45-60 мг/сутки по элементарному железу, у подростков - до 120 мг/сутки по элементарному железу.

Пример расчета дозы препарата железа для перорального приема

  • 1. У ребенка 6 месяцев (масса тела 8 кг) выявлена ЖДА легкой степени (уровень гемоглобина 100 г/л). Суточная лечебная доза элементарного железа (для ионных препаратов железа) составляет 3 мг/кг • 8 кг = 24 мг. Учитывая возраст ребенка, оптимальнее использование препарата в каплях, например, гемофера. Т.к. 1 мл (30 капель) гемофера содержит 45 мг элементарного железа, следовательно, 1 капля содержит 1,5 мг элементарного железа, и суточная доза составит 24 мг: 1,5 мг = 16 капель. Начальная доза 5 капель в сутки (1/3 лечебной дозы), при удовлетворительной переносимости доза в течение недели может быть увеличена до 16 капель в сутки за 3 приема.
  • 2. У 14-летней девочки выявлена ЖДА легкой степени (уровень гемоглобина 100 г/л). Суточная доза элементарного железа (для ионных препаратов железа) у подростков — до 120 мг. Учитывая возраст, оптимальнее использовать препарат с постепенным высвобождением железа — ферроградумет. Таблетка фср-рогралумета содержит 105 мг элементарного железа, поэтому в сутки ребенку необходима 1 таблетка. Начальная доза — J/2 таблетки в сутки.

Лечение начинают с */3 возрастной дозы, постепенно ее увеличивают и продолжают до нормализации картины крови. Затем в течение 1—2 месяцев дается поддерживающая доза, равная */2 лечебной. Аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза, цистеин увеличивают всасывание железа, фосфаты; фитаты, танин, оксалаты — уменьшают.

В настоящее время выпускают препараты железа пролонгированного действия (удобно для применения в подростковом возрасте): ферроградумет, феоспан, тардиферон, фенюльс. Для детей удобнее в применении препараты, содержащие малые и средние дозы железа (ферроплекс, феррамид). Для детей раннего возраста удобно применение жидких лекарственных форм в каплях или в виде сиропа (гемофер, мальтофер, актиферрин). Основные препараты железа для перорального приема представлены в таблице 6. Расчет лечебной дозы должен проводиться только по элементарному железу. При отсутствии сведений о содержании в препарате элементарного железа следует учитывать, что последнего в фумарате железа 33 %, в сульфате железа — 20 %, в глюконате железа —12%.

Парентеральное введение препаратов железа используется преимущественно только при нарушении всасывания (состояния после резекции желудка, тонкой кишки, синдром мальабсорбции, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит). Парентеральное введение может использоваться при необходимости быстрого насыщения организма железом, например, перед оперативными вмешательствами, т.к. при таком способе введения прирост гемоглобина происходит на несколько дней быстрее. Диспепсия редко являются основанием для парентерального введения препаратов железа, т.к. тошнота и рвота могут купироваться сменой препарата для введения per os.

Препарата железа для приема per os

Препарат

Форма выпуска

Форма ооед-я

Содержание Ге

Дополнилель-ные компо-ненгы

общ.

элем.

Акгиферрин

Капсулы

Сульфат

113

34,5

D,L-cepnH

Акпк|)еррин

Сироп

Сульфат

  • 1 мл—
  • 34Д

6,8

D,L-cepiiH, глюкоза, фруктоза

Акгиферрин

Капли

Сульфат

  • 1 мл (18 кап.) —
  • 47,2

9,8

D,L-cepMH, глюкоза, фруктоза

Геюфер11ролон-гагум

Драже

Сульфат

325

105

Сорби(|)ер дурулес

Табл.

Сульфат

320

100

Аскорб. кислота

Тардиферон

Табл.

Сульфат

256

80

Мукопротеаза

Ферроградумет

Табл.

СулыЬаг

525

105

Матрица-градумет

Ферроград-С

Табл.

Сульфат

325

105

Ферроплекс

Драже

Сульфат

50

10

Аскорб. кислота

Фофол

Капсулы

Сульфат

150

47

Аскорб. кислота

Железа фумарат

Табл.

Фумарат

200

65

Фолиевая кислота

Ферретаб

Капсулы

Фумарат

154

50

Ферронаг

Суслен.

Фумарат

1 мл-30

10

Фолиевая кислота

Хе^хгрол

Капсулы

Фумарат

350

100

Железа глюконат

Табл.

Глюконат

300

Ферронал

Табл.

Глюконат

300

Апо-ферроглкжопаг

Табл.

Глюконат

300

33

Гемофер

Капли

Хлорид

1 мл (30 кап.)-157

45

<1х>лмсвая кислота, циан кобалам ин

Для парентерального введения используют феррум-лек, ферби-тол, ектофер (табл. 7), а также препараты, содержащие курсовую дозу для одноразового внутривенного введения — декстрафер, им-ферон.

Таблица 7 Препараты железа для парентерального введения

Препарат

Состав

Путь введения

В 1 амп. мл

Fe в 1 амп., мг

Феррум-лек

Полиизомальтоза

В/м

2 мл

100

Феррум-лек

Натрий-сахаратный комплекс

В/в

5 мл

100

Ектофер

Сорбитовый цитратный комплекс

В/м

2 мл

100

Венофер

Сахарат железа

В/в

5 мл

100

Курсовая доза железа рассчитывается по формуле: m ? (78 - 0,35Нв), где m - масса тела ребенка, Нв - уровень гемоглобина в г/л. Суточная доза при расчете по элементарному железу для детей 1-го года жизни составляет до 25 мг, в возрасте 1-3 года 25-40 мг, старше 3 лет 40-50 мг.

Пример расчета дозы препарата железа для парентерального введения

У ребенка 1 года с синдромом мальабсорбции выявлена ЖДА средней тяжести (уровень гемоглобина 85 г/л). Масса тела 7,5 кг. При применении Феррум-лек парентерально курсовая доза составит m • (78 - 0,35 • Hb) = 7,5 • (78 - 0,35 • 85) = 360 мг элементарного железа. Т.к. суточная доза соответственно возрасту равна 25 мг элементарного железа, то ребенок должен получить 360 : 25 = 14 инъекций препарата по 0,5 мл (т.к. в 1 мл содержится 50 мг элементарного железа).

Следует отметить, что в последнее время на фармацевтическом рынке активно используются препараты трёхвалентного железа в виде гидроксид-полимальтозного или гидроксид-сахарозного комплекса: феррум-лек (применяется перорально, внутримышечно и внутривенно), мальтофер (перорально и внутримышечно), венофер (внутривенно). Для расчета дозы при использовании этих препаратов используются специальные таблицы.

Парентерально препараты лучше применять не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня, при этом в первые 1—3 введения доза может быть снижена наполовину.

Осложнения при применении препаратов железа. При приеме per os возможны анорексия, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы. При лечении необходимо учитывать потемнение стула, возможность активации грам-отринательной условно-патогенной сидерофильной флоры кишечника. При парентеральном применении возможно развитие флебитов, постинъекционных абсцессов, аллергических реакций (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок), потемнение кожи в месте введения препарата, при передозировке — развитие гемосидероза внутренних органов.

Причинами неэффективности терапии ЖДА чаще всего являются: ошибочный диагноз ЖДА, недостаточная дозировка препаратов железа при приеме внутрь, продолжающиеся кровопотери, назначение препаратов железа внутрь при нарушенном всасывании в кишечнике, одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа, сочетание ЖДА с фолиеводефицитной или В12-дефицитной анемией.

Критериями для переливания препаратов крови (чаще эритроцитарной массы или свежих отмытых эритроцитов) является критический уровень гемоглобина 40—70 г/л в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической комы, гипоксического синдрома. При значениях гемоглобина и гематокрита выше критического переливание проводится, если имеет место массивная острая кровопотеря. Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл, раннего — из расчета 10-15 мл/кг.

Профилактика ЖДА заключается в правильном питании (естественное вскармливание со своевременным введением прикормов и коррекции). При искусственном вскармливании используются смеси, обогащенные железом. Однако следует учитывать, что всасывание железа из смесей в 5 раз ниже, чем из грудного молока. Кроме того, до 3-4 месяцев утилизируется эндогенное железо и невсосавшееся железо может стать причиной активации сидерофильной грам-отрицательной условно-патогенной флоры. В старшем возрасте необходимо регулярное употребление мясных продуктов, которые содержат гемовое железо (его абсорбция выше других форм железа). Фрукты, соки способствуют всасыванию железа за счет аскорбиновой и лимонной кислот.

Препараты железа назначают женщинам в 3 триместре беременности (при повторной беременности во 2 и 3 триместре) и детям из группы риска: недоношенным, от многоплодной беременности, от матерей с токсикозом 2 половины беременности, детям с экссудативным диатезом, находящимся на вскармливании неадаптированными смесями, с быстрыми темпами роста; при кровопотерях, хирургических вмешательствах. Профилактическая доза препаратов железа обычно равна 1/3 — !/2 лечебной. Обязателен ежеквартальный гематологический контроль. Эффективная профилактика ЖДЛ возможна только при совместной работе терапевтов, акушеров и педиатров.

Диспансерное наблюдение за больными, получающими препараты железа, проводится 1 раз в 2 недели (при этом проводится клинический анализ крови). После нормализации гемограммы на фоне лечения необходимо наблюдение 1 раз в месяц, в дальнейшем — ежеквартально. Перед снятием с учета определяются показатели обмена железа. С учета ребенок снимается через год после нормализации клинико-лабораторных показателей.

> ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии (ГА) - анемии, возникающие в результате укорочения продолжительности жизни эритроцитов. При этом процессы разрушения эритроцитов преобладают над их образованием в костном мозге.

В норме срок жизни эритроцитов составляет от 80 дней до 120 дней у детей разных возрастных групп. При гемолитических ане-мияхон сокращается,

Выделяют различные виды гемолиза:

Внутриклеточный гемолиз — это разрушение эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, осуществляемое макрофагами преимущественно в селезёнке, частично в печени. При данном виде гемолиза часто наблюдаются желтуха и спленомегалия. В биохимическом анализе крови повышается билирубин за счёт непрямой фракции, возрастает активность лактатдегидрогеназы; уровень гаптоглобина остается слегка пониженным или нормальным. В моче увеличивается содержание уробилина, в кале — стеркобилина.

Встречается при наследственном микросфероцитозе, овалоци-тозе, талассемии, пикноцитозе и др.

Внутрисосудистый гемолиз — разрушение эритроцитов происходит преимущественно в сосудистом русле. Освобождающийся при этом гемоглобин связывается белком крови гаптоглобином. При истощении резервов гаптоглобина в периферической крови начинает циркулировать свободный гемоглобин. Он поглощается эпителиальными клетками канальцев почек, приводя к их гемосидерозу. Клетки эпителия слущиваются, через несколько дней от начала гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин, приводя к окрашиванию мочи в черный цвет. В крови определяют спонтанную агглютинацию эритроцитов в виде образования «монетных» столбиков. При выраженном гемолизе в плазме и моче определяется свободный гемоглобин, окрашивающий мочу в красный цвет. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточности. Данный вид гемолиза клинически проявляется лихорадкой, ознобом, тахикардией, болью в спине.

Встречается при гемолитической болезни новорожденных, аутоиммунных гемолитических анемиях, ожоговой, механической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, дефиците глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы и др.

Чаще встречается внутриклеточный гемолиз.

Признаки гемолиза эритроцитов:

  • — Анемия нормохромная
  • — Ретикулоцитоз в периферической крови
  • — Увеличение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови
  • — Повышенное содержание стеркобилина в кале
  • — Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате
  • — Увеличение селезенки — характерно для внутриклеточного гемолиза
  • — Гемоглобинурия и гемосидеринурия — особенность внутрисосудистого гемолиза

Классификация гемолитических анемий у детей:

  • 1. Наследственные гемолитические анемии:
    • а) мембранопатии — анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, пикноцитоз, овалоцитоз);
    • б) гемоглобинопатии — анемии, обусловленные нарушением структуры и синтеза гемоглобина (талассемия, серповидноклеточная анемия, метгемоглобинемия);
  • в) ферме нтопатии — анемии, связанные с дефицитом или дефектом ферментных систем эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глютатионзависи-мых ферментов).
  • 2. Приобретенные гемолитические анемии:
    • а) иммунные — анемии, в основе которых лежит разрушение эритроцитов антителами (гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунные гемолитические анемии);
    • б) неиммунные — анемии, при которых гемолиз эритроцитов происходит под действием различных неиммунных факторов (паразитарная, ожоговая, механическая).

Особенности диагностики и лечения различных видов ГА представлены в Приложении 3. Виды эритроцитов, которые могут встречаться при ГА, представлены на рисунке 4.

Jtc 6

  • Л . -
  • 1 0 С ‘о С

f о о в

.«ahi. >1.00

о®

а) овалоциты

б)пикноциты

1 |

Г а о ?лОс ? О Ч

° 0^д>

Wrights xIOOO

в) каплевидные г) сигаровидные

Рис. 4. Некоторые формы эритроцитов при гемолитических анемиях

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >