Гемоглобинопатии

Это гемолитические анемии, развивающиеся из-за дефектов строения белковой части гемоглобина.

Последняя состоит из двух пар полипептидных а- и 0-цепей, (реже у- и ^-цепей), закрученных полукольцами. В их состав входит более 500 аминокислот. В норме синтез цепей глобина сбалансирован, количество а- и не а-цепей (0-, у- или Х-) одинаково и свободных цепей глобина практически нет.

Заболевание относится к наследственно-обусловленной аутосомно-рецессивной патологии. В результате мутации в генах, ответственных за синтез белковой части гемоглобина, в пептидных цепях нарушается состав или последовательность расположения аминокислот, сокращается длина полипептидной цепи или она вообще не синтезируется. Нарушенный синтез одной из цепей приводит к нарушению баланса, произведенная в избыточном количестве цепь агрегирует и откладывается в эритрокариоцитах.

В настоящее время выявлено более 50 видов гемоглобина с аномальной структурой, получивших названия HbC, HbD, HbE, HbS и т.д. Кроме того, известны несколько форм нормального гемоглобина:

  • - НЬР примитивный,
  • - HbF фетальный — состоит из а- и у-цепей, составляет 1—1,5 % у взрослых,
  • - НЬА взрослый — состоит из а- и р-цспсй, составляет до 97 % всего гемоглобина,
  • - НЬА, — имеет а- и Х-цепи, составляет до 3,5 % НЬ в норме.

Каждая форма гемоглобина доминирует на определенном этапе развития человека.

Гемоглобинопатии чаще всего встречаются в тропических и субтропических зонах. Гетерозиготные особи, носители патологического гена, в меньшей степени подвергаются риску заболеть тропической малярией, поэтому в процессе эволюции в популяции данных регионов произошло накопление патологических генов. По данным ВОЗ в мире насчитывается 240 млн. человек с гемоглобинопатиями.

Талассем ия (мишеневидноклеточная анемия). Это ГА, при которой снижен синтез одной из двух основных цепей глобина. У больных развивается гипохромная анемия, а содержание железа в сыворотке крови повышено. Название происходит от «Thalassa» — «море», в связи с наибольшим её распространением в странах Средиземноморья.

Классификация:

  • 1) cc-талассемия — нарушен синтез a-цепи глобина;
  • 2) р-талассемия — нарушен синтез p-цепи глобина:
    • а) гомозиготный вариант — большая талассемия;
    • б) гетерозиготный вариант — малая талассемия.

Существует и промежуточная клиническая форма заболевания.

Патогенез. При талассемии в отличие от других наследственных анемий состав аминокислот в белковой части гемоглобина не изменён. Нарушается лишь соотношение а- и p-цепей глобина. У больного постоянно вырабатывается (до 95—98 % от всего гемоглобина) HbF, который в норме встречается только у плода и новорождённых детей. Избыток цепей глобина агрегирует и откладывается в виде нерастворимых комплексов в эритрокариоцитах, вызывая их повреждение и преждевременную гибель в костном мозге, в меньшей степени страдают ретикулоциты и эритроциты периферической крови.

Анемия наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Большая талассемия (болезнь Кули) — гомозиготная р-талассемия. При этом синтез p-цепей резко ограничен, компенсаторно увеличивается синтез у- и Х-цепей. HbF (в его составе а-и у-цепи) составляет до 90 % и более всего гемоглобина. Кроме того, у таких больных в большем количестве, чем у здоровых, встречается НЬА, (7—15 % вместо 2—3 % в норме, в его составе а-и Х-цепи глобина).

Клинические проявления. Признаки заболевания появляются на первом году жизни. Характерны бледность, вялость, сниженный аппетит. Периодически появляется небольшая желтуха. У ребёнка увеличивается в объёме живот за счёт гепатосплено-мегалии. Выраженная гипоксия приводит к нарушению развития ребенка: дети отстают в физическом, нервно-психическом и половом развитии, прогрессирует гипотрофия. В течение 1-го года развивается трансфузионная зависимость.

На фоне продолжающейся анемии компенсаторно расширяется плацдарм кроветворения, отмечается гиперплазия костного мозга, наиболее выраженная в костях черепа. В результате у ребёнка резко увеличиваются теменные и затылочные бугры («башенный череп»), появляются непропорционально большая голова, верхняя челюсть и скулы, широкая низкая переносица («монголоидное лицо»). Возникают очаги красного кроветворения в селезенке и печени.

В анализах крови встречаются нарастающая гипохромная анемия, ретикулоцитоз, анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, мишеневидноклеточные эритроциты (они имеют более тёмный центр и периферию со светлым кольцом между ними), нормобласты. МСН и MCV снижены.

Биохимические сдвиги — повышены непрямой билирубин, ЛДГ, сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина, снижена общая железосвязывающая способность сыворотки.

ОРЭ повышена: минимальная резистентность равна 0,40-0,30 % NaCl, максимальная может возрастать до 0,1-0,2 %. Из-за избыточного синтеза одной из цепей глобина развивается неэффективный эритропоэз: эритрокариоциты гибнут в костном мозге, ретикулоцитоз нарастает неадекватно степени анемии (он меньше, чем должен быть).

Рентгенологически отмечается системный остеопороз. Костномозговые каналы в трубчатых костях расширены. Губчатый слой эпиметафизов и костей свода черепа утолщен. Также выявляются участки остеопороза и остеосклероза с характерной игольчатой структурой, из-за чего кости черепа принимают вид «щётки» или «ежа». Пневматизация околоносовых пазух снижена. Возможны патологические переломы, асептический некроз головки бедрен-нойдсости.

Течение заболевания постепенно прогрессирующее, без выраженных кризов и периодов ремиссии. Прогноз неблагоприятный. Летальный исход наступает тем раньше, чем раньше появились первые признаки болезни.

Диагноз талассемии подтверждает изменение спектра гемоглобина при электрофорезе, а именно:

при р-талассемии снижается НЬА (норма 96,5-98 %),

повышается НЬА, (норма 2-3,5 %),

повышается HbF (норма 1-2 %);

при а-талассемии — нет повышения НЬА2и НЬЕ

В настоящее время проводится исследование структуры ДНК всех 4 генов, кодирующих а-цепь (ДНК-диагностика). Выявление мутантного гена по данным полимеразной цепной реакции проводится как в пре-, так и в постнатальный период.

Дифференциальный диагноз проводится с ЖДА. При талассемии уровень сывороточного железа не изменён или повышен, ОЖСС низкая, КНТ повышен.

Основной метод лечения — регулярное (примерно каждые 4 недели) переливание эритроцитарной массы из расчёта 10-15 мл/ кг. Желательно использовать отмытые или размороженные эритроциты. Цель — поддержание уровня гемоглобина на уровне не ниже 100 г/л. Кроме того, используются фолиевая кислота (1 мг/ сут) курсом 3 недели в квартал, желчегонные средства, фитотерапия, тюбажи. Питание осуществляется в соответствии с требованиями стола №5, дополнительно назначаются продукты, богатые танином (чай, листовая зелень).

Осложнением длительной трансфузионной терапии является гемосидероз — перенасыщение тканей железом, т.к. в 2 мл крови содержится 1 мг железа. Вследствие этого может появиться застойная сердечная недостаточность, нарушается работа печени. В результате отложения железа в гипоталамусе развивается вторичный гипогонадизм.

Для выведения избытка железа из организма применяются хелатные соединения (дефероксамина мезилат, десферал). Десферал избирательно связывает трехвалентное железо, быстро выводится через почки в виде ферроксамина, придавая моче красноватый оттенок. Он назначается маленьким детям в дозе 10-20 мг/кг массы тела в сутки, подросткам 500 мг/сут, вводится подкожно в течение ночи, курс 5-6 раз в течение недели. Рекомендуется сочетать лечение десфералом с приемом внутрь 200—500 мг аскорбиновой кислоты, которая усиливает действие десферала.

Спленэктомия мало эффективна, к ней прибегают лишь при значительном увеличении селезенки, развитии лейкопении и тромбоцитопении. Не менее чем за месяц до операции вводят менингококковую, пневмококковую и антигемофилюсную вакцину.

При большой талассемии методом выбора является пересадка костного мозга. Перспективный способ лечения — трансплантация стволовых клеток пуповинной крови.

Разрабатываются новые методы лечения талассемии с использованием гидроксимочевины и эритропоэтина для стимуляции синтеза HbF, а также генной инженерии для коррекции дефекта гена.

Диспансерное наблюдение проводится пожизненно.

Прогноз при большой талассемии без трансплантации костного мозга плохой, больные чаше всего погибают в детском возрасте.

Профилактика появления больных талассемией включает медико-генетическое консультирование, пренатальную диагностику заболевания.

Малая талассемия — гетерозиготная р-талассемия. Болезнь протекает в лёгкой форме или бессимптомно. В анализах крови выявляется гипохромная анемия 1-й, реже 2 степени, мишеневидноклеточные эритроциты, микроцитоз, ретикулоцитоз. У больных встречается HbF (до 5 %) и НЬА, (до 7 %). Внутренние органы при данной форме талассемии не страдают.

Лечение в большинстве случаев не требуется. После инфекционных заболеваний у детей может снижаться уровень гемоглобина. В этом случае показана фолиевая кислота (по 1—2 мг/сут), так как потребность в ней возрастает при неэффективном эритропоэзе, который имеет место при талассемии. Противопоказаны препараты железа, так как у больных всегда есть некоторый избы ток данного элемента без клиники гемосидероза. Прогноз благоприятный.

Серповидноклеточная анемия (S-гемоглобинопатия, дрепаноцитоз). Это наследственная ГА, при которой у больного вместо нормального гемоглобина НЬА синтезируется HbS, обладающий пониженной растворимостью, изменяющий структуру в условиях гипоксии.

Наследуется по аутосомно-доминантному типу, заболевание проявляется у гомозиготных особей. У гетерозигот HbS синтезируется, но его количество не является клинически значимым, уровень гемоглобина в пределах нормы, признаки заболевания отсутствуют. В то же время в ряде работ показано, что у гетерозигот HbS повышен риск внезапной смерти во время тяжелой физической нагрузки. _

Патогенез. В HbS в отличие от НЬА нарушена последовательность размещения аминокислотных остатков в p-цепи, а именно глутаминовая аминокислота в 6 положении р-непи глобина заменена на валин. Это приводит к изменению электрического заряда гемоглобина и, соответственно, нестабильности его формы. В условиях гипоксии, при снижении парциального давления кислорода до 60 мм рт. ст. и ниже HbS изменяет свою конфигурацию, выпадает в осадок в виде веретенообразных кристаллов. В результате эритроциты приобретают серповидную форму, при повреждении мембраны кристаллами они подвергаются гемолизу.

Заболевание распространено в странах тропической Африки, Ближнего Востока, встречается у жителей Азербайджана, Грузии, Дагестана.

Клинические признаки впервые появляются чаще всего во втором полугодии жизни, когда HbF замешается на HbS. У бальных отмечается умеренный постоянный гемолиз, который периодически может сменяться кризами, протекающими в различных вариантах.

Типичны вазоокклюзионные кризы. Наличие серповидноклеточных эритроцитов способствует повышению вязкости крови, замедлению кровотока в микроциркуляторном русле, что приводит к тромбозам вен брюшной полости, лёгких, селезёнки, почек, головного мозга с последующим развитием ишемических поражений и инфарктов этих органов. Больные жалуются на боли в грудной клетке, животе. У них развивается дыхательная недостаточность, лихорадка, появляется симметричный болезненный отёк кистей и стоп. Возникновение кризов провоцируется инфекцией, перегреванием и другими стрессовыми ситуациями.

У детей раннего возраста может развиться секвестрационный криз, когда внезапное скопление большого количества крови в печени и селезёнки приводит к развитию гиповолемического шока, падению артериального давления, снижению гемоглобина до 10-20 г/л и гипоксии тканей.

Кроме того, при серповидноклеточной анемии могут наблюдаться гемолитические кризы с появлением черной мочи, желтухи, выраженной бледности (особенно при сочетании с дефицитом Г-6-ФДГ) и апластические саморегулирующиеся кризы при разрушении предшественников эритроцитов в костном мозге (при пар-вовирусной инфекции В).

Болевые приступы — частое проявление серповидноклеточной анемии. Боль обычно локализуется в спине, ребрах и конечностях, имея постоянную локализацию и интенсивность. Изменение характера боли заставляет предположить развитие осложнения, например, холецистита. Больные отстают в физическом и половом развитии от своих сверстников. У них часто развиваются инфекционные заболевания лёгких, почек, остеомиелит, ишемические поражения сердца, глаз, язвы на нижних конечностях, желчнокаменная болезнь. Спленомегалия к 5 годам уменьшается из-за повторных инфарктов селезенки.

В клиническом анализе крови выявляются нормохромная анемия, ретикулоцитоз, длительно сохраняющийся лейкоцитоз, ней-трофилез со сдвигом в сторону молодых форм, может отмечаться тромбоцитоз. Характерен пойкилоцитоз: типичные искривленные серповидноклеточные эритроциты (при уровне HbS более 60 %), а также мишеневидные эритроциты, эритроциты с базофильной пунктацией. При развитии функционального аспленизма, возникающего обычно к 10-му году жизни ребёнка, обнаруживаются тельца Говела-Жолли. Отмечается гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, повышение сывороточного железа.

Диагноз подтверждает появление серповидных эритроцитов при добавлении к образцу крови некоторых химических веществ (2 % метабисульфит натрия) или после наложения жгута на основание пальца, при пробе с висячей каплей в условиях гипоксии.

Проводится электрофорез гемоглобина для выявления HbS. Благодаря этому методу можно отличить гомозиготную серповидноклеточную анемию (80-100 % HbS, НЬА отсутствует) от гетеро зиготного состояния (20—25 % HbS) или от других аномалий строения гемоглобина. С помощью полимеразной цепной реакции возможно обнаружение мутантного гена уже на ранних сроках беременности, начиная с 7—10 недель.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами гемолитических анемий. При серповидноклеточной анемии ОРЭ обычно нормальная или повышенная.

Лечение. При развитии секвестрационного или вазоокклюзионного криза показана инфузионная терапия, причем в первом случае используется форсированное введение жидкости для экстренного восполнения объёма циркулирующей крови. Требуется окси генотерапия.

Выраженный болевой синдром является показанием к назначению обезболивающих средств, в том числе наркотических анальгетиков. Для улучшения реологических свойств крови показаны трентал, курантил, ацетилсалициловая кислота. Совместное применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина и гидроксимочевины повышают синтез HbF, присутствие которого переносится легче, чем HbS, и в целом уровень НЬ. Более редкими становятся приступы болей.

Основной метод лечения — переливание эритроцитарной массы, используются отмытые или размороженные эритроциты. Гемотрансфузии проводятся при резком снижении гемоглобина и ретикулоцитов, повторных болевых приступах, рефракторных к обычной терапии анальгетиками.

Развитие инфекционных осложнений требует назначения комплексной антибактериальной и инфузионной терапии. Профилактически дети раннего возраста с серповидноклеточной анемией получают бициллин или оральные формы пенициллина (по 125-250 мг ежедневно), фолиевую кислоту (по 1 мг внутрь 1 раз в сутки, курс 1 месяц). Профилактическое применение антибиотиков неэффективно. В возрасте более 3 лет рекомендуется вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.

Перспективными методами лечения являются трансплантация костного мозга, в том числе использование для трансплантации стволовых клеток, полученных из пуповинной крови.

Больному с серповидноклеточной анемией необходимо избегать состояний, сопровождающихся развитием дегидратации и гипоксии, т.к. они провоцируют обострение заболевания. Показано ежегодное офтальмологическое обследование из-за высокой частоты ишемических поражений сетчатки. Диспансерное наблюдение проводится пожизненно.

Прогноз серьёзный, больные умирают от инфарктов внутренних органов, повторных инсультов, шока, тяжёлых инфекционных процессов. Пик смертности 1-3 года. В последние годы около 85 % больных доживает до 20 лет.

Нередко выявляются смешанные гемоглобинопатии, когда у одного и того же человека встречаются различные типы патологического гемоглобина, например, HbSC, HbSD, HbSF и т.д. В большинстве случаев у таких людей развивается гемолитическая анемия, сочетающая клинические признаки соответствующих видов анемии.

Для гемоглобинопатии HbSC («африканский ревматизм») характерны боли в костях и суставах (основная жалоба), гемолитические и апластические кризы, офтальмологические осложнения (ретинопатия и инфаркты сетчатки). В анализах крови нормохромная анемия различной степени тяжести, мишеневидные эритроциты, повышение непрямого билирубина. ОРЭ не изменена. Выявление серповидноклеточных эритроцитов и мутантных генов позволяет подтвердить диагноз. Течение заболевания тяжёлое, может заканчиваться летальным исходом к 10-летнему возрасту.

Метгемоглобинемия. Это наследственная гемолитическая анемия, при которой у больного нормальный гемоглобин частично замещён метгемоглобином. Последний намного прочнее, чем обычный гемоглобин, удерживает кислород, что приводит к гипоксии тканей. Наследственные формы метгемоглобинемии обусловлены нспслноненностью восстанавливающих метгемоглобин в гемоглобин систем, они широко распространены среди якутов.

Метгемоглобинемия может быть идиопатической или провоцироваться избыточным использованием в пищу продуктов богатых нитратами и нитритами. Эти соли способствуют переходу гемоглобина в метгемоглобин.

Анемия протекает в виде кризов и периодов ремиссии. При тяжёлых формах заболевания у ребёнка сразу после рождения наблюдаются выраженный цианоз, сердечная и дыхательная недостаточность, гепатомегалия.

В лечении используются восстанавливающие средства: курсы витамина С длительно, метиленовый синий с глюкозой (хромое-мон), витамин В2 (рибофлавин), для уменьшения гипоксии тканей — оксигенотерапия.

Ферментопатии

Это наследственные гемолитические анемии, возникающие в результате дефицита и/или снижения активности ферментов эритроцитов, участвующих в процессе их энергетического обеспечения, утилизации глюкозы, защите от окисления.

В настоящее время выявлено более 20 таких ферментов. Они участвуют в пентозофосфатном цикле (глюкозо-6-фосфатдегидро-геназа), процессах гликолиза (пируваткиназа, гексокиназа) и реакциях восстановления глютатиона (глютатионсинтетаза, глютати-онредукгаза, глютатионпероксидаза). Недостаток энергии приводит к нарушению трансмембранного переноса ионов, их дисбалансу внутри клетки, укорочению продолжительности жизни эритроцитов. Это сопровождается гипергидратацией, набуханием эритроцитов, в связи с чем при большинстве ферментопатий имеется мак-роцитоз.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы(г-6-фдг). Передаётся по наследству, сцеплен с Х-хромосомой. Болеют мужчины, редко женщины гомозиготы. У гетерозиготных женщин дефект фермента может не проявляться вообще, а может быть клинически значимым. Ген, отвечающий за синтез Г-6-ФДГ, расположен рядом с геном дальтонизма, поэтому нередко дефицит данного фермента сопровождается цветовой слепотой.

В мире около 300 миллионов человек являются носителями патологического гена, описано около 250 разновидностей генетического дефекта. Данный вид ферментопатии встречается преимущественно в странах Средиземноморья, в Средней Азии, Азербайджане, Дагестане, то есть совпадает с ареалом распространения малярии. Носители дефектного гена являются более устойчивыми к паразитированию в эритроцитах малярийного плазмодия.

Патогенез. Г-6-ФДГ является важным действующим началом, первым ферментом в пентозофосфатном цикле. При дефиците данного фермента нарушается процесс восстановления глютатиона и устойчивость эритроцитов к оксидантному стрессу. При поступлении в организм веществ-окислителей (в этом качестве чаще всего выступают лекарства) происходит окисление и деструктивные изменения гемоглобина, выпадение цепей глобина в осадок в эритроцитах в виде телец Гейнца. Такие эритроциты легче разрушаются, тип гемолиза — преимущественно внутрисосудистый.

Кл иническая картина. Анемия при дефиците Г-6-ФДГ может протекать в виде гемолитических кризов и периодов ремиссии.

Криз провоцируется инфекцией или приёмом лекарственных средств (анальгетиков, сульфаниламидов, нитрофуранов, производных налидиксовой кислоты, НПВП, противомалярийных препаратов, туберкулостатиков, витамина К и др.), растительными продуктами (конские бобы, в меньшей степени — голубика, черника, мужской папоротник) — таблица 8, контактом с нафталином. Гемолитический криз может возникнуть как после употребления в пищу конских бобов, так и после вдыхания пыльцы этого растения. Такая разновидность заболевания получила название фавизм от латинского названия растения Vicia Fava. Клинические проявления заболевания обычно возникают на 2-5 сутки после контакта с провоцирующим фактором, при фавизме — через не

сколько часов.

Таблица 8

Лекарственные средства и продукты, вызывающие гемолиз при дефиците Г-6-ФД

Лекарственные средства

Продукты

Дапсон Доксорубицин Метиленовый синий Налидиксовая кислота

Ниридаэол Нитрофурантоин Примахин Сульфаметоксазол Феназопирцдин Фуразопидон

бобы

голубика

черника

мужской папоротник

Во время криза у больного появляются слабость, бледность, небольшая желтуха, тёмная моча, повышается температура. Иногда возникают тошнота и рвота, может увеличиваться селезенка. Моча приобретает насыщенный бурый или темный цвет из-за наличия свободного гемоглобина, гемосидерина.

Развитие гемолитической болезни новорожденных без иммунологического конфликта обычно является проявлением дефицита фермента Г-6-ФДГ.

У больных обычно обнаруживаются аномалии развития костной системы: башенный череп, готическое нёбо, низкая переносица.

В тяжёлых случаях высвобождение тромбопластических субстанций из разрушенных эритроцитов привадит к активации свертывающей системы, развитию тромбозов мелких сосудов, гемолитико-уремического синдрома.

В клиническом анализе крови анемия различной степени выраженности, нормальный цветовой показатель, полихромазия, ре-тикулоцитоз, могут встречаться макроциты и предшественники эритроцитов — нормоциты. Эритроцитарные индексы не меняются. Часто выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм. Характерна гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции. В моче определяется свободный гемоглобин.

Диагноз дефицита Г-6-ФДГ подтверждается при выявлении снижения активности данного фермента, обнаружении в эритроцитах включений — телец Гейнца. Они располагаются на внутренней поверхности клеток. Активность фермента Г-6-ФДГ рекомендуется исследовать у больного в период ремиссии для получения более достоверных результатов, а также у родственников.

Кроме того, выявляется аугогемолиз эритроцитов после инкубации в термостате в течение 2 суток; этот процесс может быть предотвращён добавлением глюкозы или АТФ.

Дифференциальный диагноз. При дефиците Г-6-ФД Г в отличие от анемии Минковского — Шоффара в анализах крови отсутствуют сфероциты, размеры эритроцитов нормальные или даже увеличены до 8,5-9 нм. ОРЭ не нарушена или слегка понижена. Часто выявляется связь между возникновением кризов и приёмом лекарственных средств. Наследование сцеплено с полом, в то время как микросфероцитоз передаётся по аутосомно-доминантному типу.

В отличие от дефицита пируваткиназы при дефиците Г-6-ФДГ уровень гемоглобина самопроизвольно восстанавливается через 1—2 месяца и на фоне введения лекарства, спровоцировавшего развитие криза.

Дифференциальная диагностика проводится также с иммунными гемолитическими анемиями, хроническим гепатитом, болезнью Жильбера.

Лечение и профилактика. Больным с дефицитом Г-6-ФДГ необходимо принимать лекарственные средства строго по показаниям, избегая препаратов, приём которых ранее провоцировал возникновение гемолитических кризов. Из лекарств во время криза используются фенобарбитал, антиоксиданты (витамины А,

Е), инфузионная и симптоматическая терапия. При склонности к тромбозам показаны антикоагулянты (гепарин 20-30 ед/кг в час в/в капельно), антиагреганты (трентал, курантил), активаторы фибринолиза (никотиновая кислота), при анурии — гемодиализ. Глюкокортикоиды не эффективны. Спленэктомия при дефиците Г-6-ФДГ не применяется.

Профилактические прививки проводят по строгим эпидемическим показаниям.

Прогноз серьёзный при развитии острой почечной недостаточности, при гемолитической болезни новорожденных ядерная желтуха развивается крайне редко. В большинстве случаев при соблюдении мер профилактики прогноз благоприятный.

Дефицит пируваткиназы. Редкая форма гемолитической анемии. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Среди больных преобладают жители Северной Европы.

Патогенез. Пируваткиназа — ключевой фермент, участвующий в процессе гликолиза, одного из основных источников энергии в эритроцитах. Дефицит фермента приводит к дефициту АТФ, потере эритроцитами калия и дегидратации клеток, к накоплению в эритроцитах промежуточных продуктов (2,3-дифосфоглицерата), что способствует более лёгкому освобождению кислорода из гемоглобина в тканях.

Тип гемолиза — внутриклеточный. Типично усиление гемолиза при инфекционных заболеваниях, редко гемолиз индуцируется приемом медикаментов. Больные с дефицитом пируваткиназы имеют хроническую несфероцитарную ГА.

Клинические проявления могут возникать в раннем возрасте, варьируют от лёгких до очень тяжёлых с частыми кризами. Характерные симптомы, как и при других ГА, — анемия, бледность, желтуха, увеличение селезёнки. Нередко развивается желчнокаменная болезнь.

В клиническом анализе крови анемия различной степени выраженности нормохромная, ретикулоцитоз, макроцитоз. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена, снижается после инкубации в термостате. В биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин.

Диагноз подтверждает выявление сниженной активности пируваткиназы.

Дефицит пируваткиназы эритроцитов можно заподозрить при наличии гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом 46

без микросфероцитоза и признаков других нарушений структуры мембран эритроцитов, при отсутствии данных в пользу аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной пробе Кумбса.

В отличие от дефицита Г-6-ФДГ при дефиците пируваткиназы медикаментозно индуцированная анемия усиливается при продолжении введения лекарства, спровоцировавшего гемолиз. Сфероцитоз, тельца Гейнца в эритроцитах отсутствуют. Уточняет диагноз определение активности фермента пируваткиназы.

Лечение. Патогенетическая терапия не разработана. При кризе с низкими значениями гемоглобина используется гемотрансфузия, оказывающая временный эффект, показаны фолаты. При тяжёлом течении прибегают к спленэктомии. Гипербилирубинемия у новорожденных может быть показанием к заменному переливанию крови.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >