Имунные гемолитические анемии

Аутоимунные гемолитические анемии

В основе развития данного вила ГА лежит срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. Аутоантитела могут вырабатываться против антигенов зрелых эритроцитов в периферической крови или эритрокариоцитов костного мозга (приобретенная парциальная красноклеточная аплазия).

Провоцирующими факторами являются травмы, стрессы, прививки, инфекции (инфекционный мононуклеоз, микоплазменная пневмония, гепатит, корь, краснуха, цитомегалия и др.). Течение аутоиммунных анемий нередко бывает более тяжёлым, чем наследственных. Встречаются у детей старше 6 месяцев. Частота 1 : 75 000 — 1 : 80 000 населения. Течение заболевания может быть острым или хроническим.

Патогенез. Уменьшение количества или функциональная недостаточность Т-супрессоров приводит к бесконтрольной выработке В-лимфоцитами антител к своим неизменённым эритроцитам. Таким образом, утрачивается иммунологическая толерантность организма к собственным антигенам. Аутоантитела фиксируются на поверхности эритроцитов, вызывая дезорганизацию белковых и фосфолипидных структур мембраны, способствуют уничтожению эритроцитов макрофагами селезенки. Комплемент лизирует эритроциты внутри сосудистого русла. При гемолизиновых формах преобладает внутрисосудистый гемолиз.

Классификация аутоиммунных ГА:

  • 1. По причине возникновения:
    • — идиопатические — причина их появления не установлена, в соответствии с современными представлениями имеется генетически обусловленный дефект функции Т-супрессоров;
    • — симптоматические — возникают на фоне основного заболевания (вирусных инфекций, гемобластоза, коллагеноза, рака, неспецифического язвенного колита и др.) или приема лекарств.
  • 2. По серологической характеристике имеющихся антител к антигену эритроцитов периферической крови выделяют:
    • — анемии с тепловыми антителами, которые наиболее интенсивно связываются с эритроцитами при температуре 37 °;
    • — анемии с холодовыми антителами, которые наиболее активны при температуре 0-30 °.

Тепловые антитела относятся к IgG, они вырабатываются к Rh-антигенам. Тип гемолиза — внутриклеточный, он осуществляется преимущественно макрофагами селезёнки. Прямая проба Кумбса положительная. Уровень гаптоглобина в крови снижен. Разрушение эритроцитов in vivo происходит без участия комплемента.

Холодовые антитела относятся к IgM, вырабатываются к I- или i-антигенам (второй вариант у детей встречается чаще). Реакция антител с эритроцитами происходит в условиях снижении температуры ниже 37°. Гемолиз внутрисосудистый в присутствии комплемента, происходит в основном в сосудах почек. Образование антител нередко провоцируется инфекционным фактором.

Более детальное серологическое деление аутоиммунных ГА выглядит следующим образом:

  • а) анемии с неполными тепловыми агглютининами;
  • б) анемии с тепловыми гемолизинами;
  • в) анемии с полными холодовыми агглютининами;
  • г) анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Анемии с неполными тепловыми агглютининами. Это самая частая разновидность аутоиммунных ГА у детей, выявляется в 80 % случаев.

Клинические проявления— острое начало заболевания, нарушение общего состояния, лихорадка, головная боль, рвота, бледность, желтушное окрашивание кожи и слизистых, умеренное увеличение печени и селезёнки. Чем тяжелее криз, тем более выражен внутрисосудистый компонент гемолиза. При остром гемолизе может развиться анемическая кома. В ряде случаев начало заболевания может быть постепенным, появляются боли в животе, суставах, субфебрильная температура.

В клиническом анализе крови выявляется анемия нормо- или гиперхромная, высокий ретикулоцитоз, могут отмечаться признаки воспалительной реакции (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону молодых форм, увеличение СОЭ), микросфероцитоз, число тромбоцитов нормальное или снижено. Выраженная тромбоцитопения отмечается при двухростковом поражении — синдроме Эванса — Фишера. ОРЭ чаше всего снижена. Уровень комплемента в крови в пределах нормы, отмечается гипергам-маглобулинемия, повышение непрямого билирубина.

Решающую роль в диагностике данного вида анемий играют проба Кумбса и агрсгат-гсмагглютинационный тест. Прямая проба Кумбса выявляет неполные аутоантитела класса IgG, фиксированные на эритроцитах; в типичных случаях она положительна. Иногда её результат бывает отрицательным (при малом количестве аутоантител в крови или, наоборот, при резко выраженном гемолизе, когда разрушены практически все эритроциты, на которых фиксировались аутоантитела). Во втором случае на фоне лечения в дальнейшем прямая проба Кумбса становится положительной.

Агрегат-гемагглютинационный тест является более чувствительным методом выявления аутоантител, чем проба Кумбса. Им-муноферментный анализ позволяет определить класс и тип аутоантител, а также количество иммуноглобулинов, фиксированных на поверхности эритроцитов.

В пунктате костного мозга выявляются признаки гиперплазии эритроидного ростка.

Заболевание может иметь острое, подострое или хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. Иногда, но даже чаще, чем при наследственном микросфероцитозе, развиваются арегенераторные кризы, вызванные парвовирусом В19. Они сопровождаются угнетением красного или всех ростков гемопоэза и проявляются дефицитом соответствующих элементов в периферической крови.

Дифференциальный диагноз проводится с другими видами гемолитических анемий, в первую очередь, с наследственным сфероцитозом и ГА, вызванной дефицитом Г-6-ФДГ, с вирусными гепатитами, лейкозом, при выраженном внутрисосудистом гемолизе — с гломерулонефритом.

Анемии с тепловыми гемолизинами. Встречаются реже, чем предыдущий вариант. Обычно имеют более лёгкое течение. Клинические признаки выражены незначительно или умеренно. Больные могут предъявлять жалобы на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, лихорадку. Печень и селезёнка увеличены незначительно примерно у половины больных. Характерная особенность — выделение черной мочи.

Тип гемолиза — внутрисосудистый с обязательным участием комплемента. В крови обнаруживается свободный гемоглобин. Моча имеет тёмный цвет, обусловленный гемоглобинурией, черная моча содержит гемосидерин. Возможные осложнения — тромбоз сосудов брыжейки, почек, проявляющийся болями в животе, пояснице.

В клиническом анализе крови выявляются анемия 1-2 степени тяжести, нормо- или гиперхромная, ретикулоцитоз, нередко микросфероцитоз. Прямая проба Кумбса часто отрицательная.

Диагноз ставится при выявлении в крови тепловых гемолизинов. Если они есть у больного, то при добавлении его сыворотки к крови донора происходит гемолиз донорских эритроцитов. Реакция проводится в присутствии комплемента в слабокислой среде. В отличие от болезни Маркиафавы-Микели сахарозная проба и проба Хэма отрицательные.

Анемии с полными холодовыми агглютининами. Развиваются при переохлаждении, чаще в зимний период. У больного на фоне признаков ОРЗ (повышение температуры, озноб, головная бель) появляются бледность, умеренная желтуха, цианоз ушей, носа и пальцев, обусловленный окклюзией мелких сосудов, резкая боль в конечностях. Чаще страдают открытые части тела. Могут развиться трофические нарушения в конечностях, иногда появляется крапивница. Паренхиматозные органы у детей нерезко увеличены.

В клиническом анализе крови выявляются анемия 1—2 степени тяжести, нормо- или гиперхромная, ретикулоцитоз, СОЭ резко увеличена. В моче определяется свободный гемоглобин.

Диагноз подтверждает аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре, которая может мешать подсчету эритроцитов и СОЭ. Аутоагглютинация обратима, исчезает при подогревании. В сыворотке крови при исследовании белковых фракций выявляется отдельная фракция IgM, соответствующая холодовым антителам. На поверхности эритроцитов обнаруживаются фиксированные холодовые антитела. Прямая проба Кумбса иногда бывает положительной.

Анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами (пароксизмальная холодовая.гемоглобинурия). Редкая аутоиммунная анемия с появлением двухфазных гемолизинов, аутоантител класса IgG, которые фиксируются на эритроцитах при снижении температуры (переохлаждении), а гемолиз клеток вызывают при её повышении до 36-37 °.

Через несколько часов после воздействия холода у больного появляются жалобы на лихорадку, озноб, головную боль, рвоту, боли в животе, спине, чёрную мочу. Иногда возникает желтуха, увеличивается селезенка.

В клиническом анализе крови выявляются анемия, ретикулоцитоз, нередко лейкопения и тромбоцитопения, в моче — гемоглобин, гемосидерин в течение 1-3 дней.

Диагноз подтверждает обнаружение в крови двухфазных гемолизинов класса IgG. Проба Хэма (тест на гемолиз в кислой среде) и сахарозная проба (гемолиз в условиях раствора низкой ионной силы) положительны.

Лечение аутоиммунных ГА. При низких значениях гемоглобина показан строгий постельный режим для уменьшения потребностей тканей в кислороде. При кризе проводится инфузионная терапия, форсированный диурез (избегать гемодилюции!).

Назначаются глюкокортикоиды для уменьшения образования аутоантител к эритроцитам, тем самым способствуя уменьшению гемолиза (преднизалон 1,5-3 мг/кг суг). В соответствии с суточными биологическими ритмами доза гормонов распределяется на 3 приема в соотношении 3:2: 1. Реакции на гормональную терапию в виде по вышения уровня гемоглобина следует ожидать не сразу, через 2—5 дней. До этого об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния больного, снижению температуры. Применение гормонов может вызвать появление высокого лейкоцитоза.

Уменьшение дозы гормонов следует производить постепенно: по 2,5-5 мг в день до половины исходного уровня, в дальнейшем ещё медленнее — по 2,5 мг каждые 4-5 дней. Необходимость в поддерживающей дозе сохраняется до наступления клинико-гематологической ремиссии. Примерная длительность курса гормональной терапии 2 мес. Лечение глюкокортикоидами дает положительные результаты у 80 % бальных.

В ряде случаев рекомендуется спленэктомия. Показания копе-рации:

  • ? неэффективность гормональной терапии в течение 6 месяцев;
  • ? хроническое рецидивирующее течение с частыми кризами;
  • ? необходимость длительного приема глюкокортикоидов в больших дозах (6—12 месяцев в году);
  • ? развитие осложнений глюкокортикоидной терапии.

Спленэктомия эффективна у 50—60 % больных. Из-за угрозы развития при асплении инфекционных осложнений, которые в 50 % случаев вызываются пневмококками, целесообразно за 2 месяца и более до операции провести вакцинацию «Пневмо 23».

При неэффективности гормональной терапии и спленэктомии назначаются цитостатики, которые блокируют образование антител к эритроцитам. К ним относятся циклофосфан (4—5 мг/кгсут), азатиоприн (имуран) (2—4 мг/кг сут), 6-меркаптопурин (2—3 мг/ кг сут). Эффект от использования данных лекарств появляется через 1—2 недели. По мере уменьшения гемолиза больной переводится на прием поддерживающей дозы (t/2 07 первоначальной). Цитостатики обычно комбинируются с преднизолоном. Курс терапии может продолжаться до 2—3 месяцев.

В комплексную терапию включают иммуномодулятор левами-зол (декарис) (по 2—2,5 мг/кг в 1 приём 2 недели через день, далее 4 недели 1 раз в 3 дня).

При анемии с неполными тепловыми агглютининами используется введение высокодозного иммуноглобулина G (внутривенно в дозе 1—2 г/кг на курс), который блокирует антиэритроцитарные и антитромбоцитарные антитела и стимулирует эритро- и тромбо-цитопоэз.

При хроническом течении используется комбинированная иммуно-супрессивная терапия: преднизолон 2-3 мг/кг 2-3 недели, циклоспорин А 100—250 мг/м2 не менее 6 мес.

Переливание крови при аутоиммунном процессе противопоказано из-за возможности усиления гемолиза. По жизненным показаниям (при уровне гемоглобина менее 40 г/л, развитии выраженной гипоксии головного мозга и миокарда) проводится трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов с индивидуальным подбором доноров. Переливание эритроцитарной массы без проверки на индивидуальную совместимость опасно.

Подбор эритроцитов осуществляется с помощью непрямой пробы Кумбса или желатиновой пробы. При наличии агглютинации эритроциты данного донора переливать нельзя.

Возможно применение плазмафереза. Он показан при развитии ДВС-синдрома, при высоком титре антител, выраженном гемолизе и отсутствии эффекта от лекарственной терапии. С помощью плазмафереза из кровотока удаляют антитела к эритроцитам.

При неподдающихся лечению аутоиммунных ГА в последние годы с хорошим эффектом используются моноклональные антитела против антигена лимфоцитов СД-20 — ритуксимаб (мабтера).

Особенности лечения при аутоиммунных анемиях с холодовыми антителами. Больные должны соблюдать тепловой режим для профилактики развития кризов. При необходимости им проводится инфузионная и симптоматическая терапия. Эффективность глюкокортикоидов низкая, они назначаются при выраженном гемолитическом кризе в средних дозах (2—3 мг/ кг сут). Спленэктомия не показана, т.к. преобладает внутрисосудистый гемолиз. В тяжёлых случаях используют цитостатики, препараты интерферона, дезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляцию. При анемии с полными холодовыми агглютининами при проведении плазмафереза необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь для предотвращения агглютинации эритроцитов в условиях пониженной температуры.

При аутоиммунных гемолитических анемиях противопоказано проведение профилактических прививок, введение белковых препаратов, в первую очередь, плазмы.

Диспансерное наблюдение у гематолога проводится не менее 5 лет, отвод от профилактических прививок дается не менее чем на 2 года.

Изоиммунные гемолитические анемии: гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) - заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам.

Этиология. Антигенные свойства эритроцитов представлены всеми факторами, доставшимися плоду от родителей по законам доминантного и рецессивного наследования. Известно 14 основных эритроцитарных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а так же многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. Гематологический конфликт это результат наследования плодом отцовских факторов, отсутствующих у матери и наличием в её крови соответствующих агглютининов. Наиболее часто ГБН вызывает несовместимость плода и матери по системе резус или АВО, реже встречаются другие факторы крови в качестве причины гемолитической болезни — Kell, Duffy, Kidd, S, M, Lewis, MNSs, Pp и др.

Установлено, что антигенная система резус представлена шестью основными антигенами С, с; D, d; Е, е (по Фишеру) или Rh° Rh' Rh" — по убыванию антигенных свойств. Резус-положитель-ными считаются люди, имеющие наиболее «сильный» антиген в эритроцитах — D (Rh°), резус-отрицательными считаются лица, не содержащие D(Rh°)-антигена, хотя в их крови обязательно (за редким исключением) содержатся другие, слабые, антигены системы резус-принадлежности. Полное отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолической болезни. В соответствии с законами популяционной генетики среди лиц европейской расы резус-положительными являются 85 % и резус-отрицательными — 15 % населения, благодаря чему браки резус-отрицательных женщин с резус-псложительными мужьями встречаются в 6 раз чаще, по сравнению с браками резус-отрицательных супругов.

Несовместимость по антигенам АВО обычно развивается при наличии у матери 0 (I) ар группы крови, а у плода А (П) р и реже В (III) а группы крови, что объясняется более выраженными антигенными свойствами агглютиногена А и более высоким титром агглютининов а в крови.

При наличии у матери с 0 (I) ар группой крови резус-отрица-тельной принадлежности, а у ребёнка А (II) р или В (III) а и резус-положительной крови возможно развитие двойного гематологического конфликта — по системе АВОи по резус-фактору. Если гемолитическая болезнь новорожденного развивается при двойной несовместимости ребенка и матери, т.е. мать 0(1) Rh-отрицатель-ная, а ребенок А (II) Rh-положительный или В (III) Rh-положи-тельный, то как правило, она обусловлена А- или В-антигенами. Этому способствует тот факт, что D-антиген — липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной мембраны эритроцитов, тогда как АВ антигены — на наружной.

Поскольку агглютинины по системе АВО относятся к естественным, то иммунологический конфликт по системе АВО может развиваться уже при первой беременности.

ГБН по причине резус-несовместимости развивается, как правило, при повторных беременностях, за исключением случаев сенсибилизации будущей матери переливанием ей резус-положительной крови от донора. При этом количество перелитой крови не имеет значения.

Вместе с тем ГБН на фоне групповой несовместимости матери и плода развивается значительно реже, по сравнению с несовместимостью по резус-фактору, так как плацента, оболочки и околоплодные воды имеют способность адсорбировать на себе материнские антитела (в данном случае агглютинины а и р). Но нарушению барьерной функции плаценты могут способствать наличие у матери соматической патологии, гестозов, которые приводят к внутриутробной гипоксии плода. Считается, что сенсибилизация к АВ-антигенам может произойти и без гемотрансфузий и беременностей в повседневной жизни с пищей, при некоторых инфекциях, прививках (например, дифтерийным анатоксином).

Патогенез. С 16-18 недель беременности эритроциты плода регулярно обнаруживаются в кровотоке матери. Перед родами их количество небольшое и может составлять 0,1—0,2 мл. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит в родах, но обычно она так же невелика и составляет 3—4 мл крови плода. Проникшие в кровоток матери эритроциты плода, имеющие D-антиген, отсутствующий у матери, приводят во время первой беременности к синтезу вначале Rh-антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М, которые через плаценту не проникают, а затем и антител класса Ig G, которые уже могут проникать через плацентарный барьер. Во время беременности из-за малого коли чества эритроцитов плода и из-за активных иммуносупрессорных механизмов первичный иммунный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка и в связи с большим количеством эритроцитов ребенка в кровотоке матери, проникших в родах, и благодаря снятию иммуносупрессии происходит активный синтез резус-ан-тител. Поэтому, введение экзогенных резус антител (анти D-им-муноглобулин) в течение 24—72 часов после родов или аборта является эффективным методом снижения резус-сенсибилизации и частоты развития гемолитической болезни по Rh-фактору.

Патогенез конфликта по системе АВО до конца неясен. Естественные антитела у 0(1)группы женщин — а и р-агглютинины относятся к иммуноглобулинам класса М, они крупномолекулярные и поэтому через плаценту не проникают. Иммунные анти-А и анти-В антитела, проникающие через плаценту и обуславливающие положительную прямую пробу Кумбса — иммуноглобулины класса G (точнее Ig G2, но они агглютинины и не вызывают гемолиза, для этого необходимы Ig G1, и Ig G3). Поэтому у 15-20 % детей, имеющих А или В антигены, отсутствующие у матери, в пуповинной крови выявляют слабоположительную прямую реакцию Кумбса. Однако только у 10 % из этих детей разовьется ГБН. Вероятно, часть антител соединятся с соответствующими антигенами (АВ) на других тканях (но не на эритроцитах), но допустимы и другие механизмы. Очевидно следующее, что наличие и титр анти-А или анти-В аллоантител не определяют вероятности развития и тяжесть гемолитической болезни новорожденного по системе АВО.

Основным повреждающим фактором при ГБ является гипербилирубинемия, обусловленная непрямым билирубином. Гипербилирубинемия у плода и новорожденного — результат гемолиза эритроцитов под влиянием гематоагглютинирующих антител материнского происхождения.

Избыточный гемолиз эритроцитов при гемолитической болезни новорожденного происходит в макрофагах печени, селезенки, костного мозга, при тяжелых формах болезни гемолиз может быть и внутрисосудистым. Неполные антиэритроцитарные антитела класса Ig G повреждают мембрану эритроцита. Эти измененные эритроциты активно захватываются макрофагами названных органов и преждевременно погибают. Образующееся большое количество непрямого билирубина, поступающегося в кровь, не может быть выведено печенью, что и приводит к гипербилирубинемии.

......... . . . ____ .. ________ 57

Если гемолиз не слишком интенсивен при небольшом количестве поступающих материнских антител, печень достаточно активно выводит непрямой билирубин и у ребенка в клинической картине ГБН доминирует анемия или минимальной выраженности желтуха.

При проникновении антиэритроцитарных антител к плоду во время беременности, задолго до начала родов, развивается внутриутробная мацерация плода или отечная форма ГБН. Отечная форма гемолитической болезни плода и новорожденного обусловлена материнскими Т-киллерами, проникшими к плоду и вызвавшими реакцию «трансплантат против хозяина», а так же материнскими антителами к тканям плода. В большинстве случаев плацента предотвращает проникновение аллоиммунных антител к плоду. Но в момент родов барьерные функции плаценты резко нарушаются и материнские антитела поступают к плоду, что приводит к раннему появлению желтухи после рождения. При гемолитической болезни по системе АВО антитела попадают к ребенку только во время родов, поэтому тяжелых форм — внутриутробной гибели плода и отечной не встречается.

Непрямая гипербилирубинемия приводит к поражению многих органов и систем (головной мозг, печень, сердце, почки, легкие и др.), ведущее клиническое значение имеет повреждение ядер основания мозга. Максимально выражено прокрашивание базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевичного ядра, реже могут быть изменены извилина гипокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др., называемое по предложению Г. Шморля (1904) «ядерная желтуха». Возникновение ядерной желтухи зависит от уровня непрямого билирубина и зрелости ребенка.

Схема патогенеза гемолитической болезни новорожденных представлена на рисунке 6.

Клинические формы ГБН. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного проявляется четырьмя клиническими формами: внутриутробной смертью плода, отёчной формой, желтушной формой, анемической формой (табл. 9).

Схема патогенеза гемолитической болезни новорожденных

Рис. 6. Схема патогенеза гемолитической болезни новорожденных

Таблица 9

Классификация гемолитической болезни плода и новорожденного

Род

конфликта

Клиническая форма

Степень

тяжести

Осложнения

Сопутствующие заболевания

Rli АВО Другие иммунные системы

Внутриутробная смерть плода с мацерацией Отечная Желтушная Анемическая

Легкая Средней тяжести

Тяжелая

Билирубиновая энцефалопатия Геморрагический синдром Поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром сгущения желчи, обменные нарушения (гипогликемия)

Задержка внутриутробного развития Недоношенность Внутриутробные инфекции Асфиксия

Классификация гемолитической болезни новорожденного предусматривает установление:

  • - вила конфликта (резус-, ЛВ0-, другие антигенные системы);
  • - клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтушная, анемическая);
  • - степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести, тяжелая);
  • - осложнения (билирубиновая энцефалопатия — ядерная желтуха, другие неврологические расстройства, геморрагический синдром, поражение внутренних органов, синдром «сгущения желчи», гипогликемия, тромбоз воротной вены);
  • - сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, задержка внутриутробного развития, асфиксия и др.).

Тяжесть гемолитической болезни новорожденных определяется клиникой билирубиновой энцефалопатии, лабораторными показателями (гемоглобина и непрямого билирубина) и осложнениями.

Легкое течение ГБН диагностируется при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае требуется лишь консервативная терапия при отсутствии каких-либо осложнений, тяжелых фоновых заболеваний и сопутствующей патологии. Уровень гемоглобина в пуповинной крови более 140 г/л, билирубин пуповинной крови менее 60 мкмоль/л.

О средней тяжести /77//свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикацией. На среднюю тяжесть указывает желтуха, появившаяся в первые 5 часов жизни ребенка при Rh-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте, концентрация гемоглобина в первый час жизни менее 140 г/л, наличие у ребенка с желтухой 3 и более факторов риска билирубиновой энцефалопатии.

На тяжелое течение /77//указывает тяжелая анемия (НЬ менее 100 г/л) или желтуха (билирубин крови более 85 мкмоль/л) при рождении; наличие симптомов билирубиновой энцефалопатии; нарушение дыхания, сердечной деятельности, необходимость более 2 заменных переливаний крови; отечная форма болезни.

Клиническая картина. Желтушная форма (icterus gravis neonatorum) занимает по тяжести второе место, а по частоте — первое среди клинических форм ГБ. Данная форма характеризуется массированным поступлением антител к плоду в процессе родов и активированием их после рождения плода. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма); у большинства она проявляется в первые сутки жизни, причем, чем раньше, тем тяжелее течение болезни. При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные).

У детей с тяжелой послеродовой формой резус-ГБН желтуха появляется в первые 6-2 часов жизни, а при среднетяжелой и легкой — во второй половине первых суток жизни.

При АВО-ГБН желтуха появляется на 2-3 день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются — вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерно также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

По мере повышения уровня непрямого билирубина в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, снижаются физиологические рефлексы, появляются и другие признаки билирубиновой энцефалопатии.

Анализ периферической крови позволяет выявить разной степени выраженности анемию, псевдолейкоцитоз за счет увеличения количества нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 7 %).

Корреляционной связи между выраженностью гипербилирубинемии и анемии нет, что подчеркивает важную роль нарушения функционального состояния печени в генезе повышения уровня непрямого билирубина.

Степень иктеричности кожи не всегда отражает выраженность гипербилирубинемии. Вместе с тем желтушность ладоней (проверяется после надавливания пальцем исследователя) обычно бывает при уровне непрямого билирубина более 257 мкмоль/л.

В то же время ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов нельзя, даже при использовании билирубинометра. С помощью билирубинометра можно выявлять детей с уровнем билирубина более 205 мкмоль/л, т.е. с патологической желтухой, но и после этого совершенно необходимо определение билирубина крови биохимическим методом.

Критическим уровнем билирубина для прохождения через гематоэнцефалический барьер является у доношенного ребенка 340 мкмоль/л, у недоношенного — 170 мкмоль/л. Эти предельные значения гипербилирубинемии опасны развитием «ядерной» желтухи с необратимым поражением стриопаллидарной системы мозга новорожденного.

Следует помнить, что полного соответствия между степенью желтухи и уровнем билирубина в сыворотке крови нет.

Анемическая форма встречается в 10-20 % из общего числа гемолитической болезни новорожденных и развивается вследствие непродолжительного воздействия на внутриутробный плод невысокого титра изоантител, при этом плод достаточно зрелый, били-рубинсвязываюшая функция печени высокая и продукты гемолиза успевают удаляться через плаценту.

Поэтому повреждающее действие антител ограничено гематологическими изменениями в форме гемолитической анемии на фоне компенсаторного увеличения очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Основные клинические проявления анемической формы после рождения: бледность кожных покровов, иногда — петехиальные кровоизлияния, желтуха. Желтуха появляется с конца 2-х и на 3-и сутки жизни. Увеличение печени и селезенки незначительно выражено.

В анализах крови определяется анемия разной степени тяжести, нормобпастоз, ретикулоцитоз. Уровень непрямого билирубина может быть нормальным или умеренно повышенным. Анемическая форма ГБ относится прогностически к наиболее благоприятным.

Отёчная форма сопровождается выраженным отёком подкожной клетчатки, накоплением жидкости в полостях тела (плевральной и брюшной). Анемия при отечной форме выражена резко (НЬ — 35—50 г/л, эритроциты 1-1,5- 1012л, эритробластемия). Отёчная форма формируется в результате длительного воздействия на плод изоантител в условиях недостаточно выраженных компенсаторных возможностей.

Отсутствие желтухи у таких детей объясняется тем, что образовавшийся билирубин выводится плацентой через организм матери. Отёчный синдром в большой степени зависит от гипопротеинемии и нарушения сосудистой проницаемости плодовых капилляров. Осмотическое давление плазмы крови также нарушено: из-за повреждения печени снижен синтез не только белка, но и мочевины.

Это является дополнительным патогенетическим фактором формирования отёков у плода и новорожденного.

Патологоанатомические исследования умерших новорожденных свидетельствуют о наличии очагов экстрамедулярного кроветворения в печени, селезенке и в почках, гиперплазии островкового аппарата поджелудочной железы, отложении гликогена во внутренних органах и в скелетных мышцах. Особенно много гликогена откладывается в сердечной мышце, что свидетельствует о длительно существующей гипоксии миокарда.

Плоды и новорожденные с отёчной формой гемолитической болезни до последнего времени считались нежизнеспособными. В настоящее время появилась возможность спасти их жизнь с помощью внутриутробных гемотрансфузий (кордоцентез) и осторожных повторных заменных переливаний крови в раннем неонатальном периоде жизни.

Вместе с тем летальность при отёчной форме гемолитической болезни достигает 90 %, а у выживших детей в 2/з случаев регистрируются поражения центральной нервной системы и миокарда.

Гемолитическая болезнь по системе А ВО имеет 2 клинические формы: желтушную и анемическую.

Отёчная форма ГБ по системе АВО не встречается. Это объясняется тем, что а- и р-агглютинины относятся к иммуноглобулинам класса М с большой молекулярной массой, вследствие чего во время беременности через плаценту к плоду не проникают. Наибольшая масса антител попадает в плодовую часть плаценты и в кровь плода в процессе родов, благодаря высокому внутриматоч-ному давлению во время схваток и потуг.

Следует отметить, что для этого необходим высокий титр а- и р-агглютининов в материнской крови 1 : 250 - 1 : 500 (естественный титр не более 1:32- 1:64).

Особенностью гемолитической болезни по системе АВО является более позднее появление желтухи — на 2-3 сутки внеугроб-ной жизни, оттенок её постепенно меняется от апельсинового до бронзового, а затем лимонного.

Иногда признаки гемолиза у новорожденного могут появиться и позже, на 7—10 день жизни, что затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику желтухи. Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО у недоношенных детей встречается крайне редко по причине плохой проницаемости а- и р-агглюти-нинов через плаценту.

Осложнения ГБН. Билирубиновая энцефалопатия клинически редко выявляется в первые 36 часов жизни, и обычно её первые проявления диагностируют на 3—6 день жизни.

I. Ядерная желтуха — наиболее тяжелое осложнение ГБН, развивается при уровне билирубина > 340 мкмоль/л у доношенных и более 170—240 мкмоль/л у недоношенных детей. В патогенезе ядерной желтухи главную роль играет нарушение гематоэнцефалического барьера при высокой степени гипербилирубинемии с преобладанием непрямого билирубина.

Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии:

  • ? Оценка по шкале Апгар на 5 минуте менее 4 баллов;
  • ? РО2 < 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа;
  • ? pH артериальной крови < 7,15 (pH капиллярной крови < 7,1) длительностью более 1 часа;
  • ? ректальная температура 35 °C и ниже;
  • ? концентрация сывороточного альбумина 25 г/л и ниже;
  • ? неврологические нарушения на фоне гипербилирубинемии;
  • ? тяжелое инфекционное заболевание

Характерна фазность развития симптомов ядерной желтухи:

  • 1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации и вторичной асфиксии — вялость, гипотония, отказ от пищи, монотонный крик. Неполная выраженность рефлекса Моро (1-я фаза), срыгивание, рвота, патологическое «зевание», блуждающий взгляд.
  • 2. Появление признаков повреждения ядерных структур головного мозга в форме спастичности, ригидности затылочных мышц, приступов судорог, вынужденное положение тела с опистото-нусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение с резким «мозговым» криком. Выбухание большого родничка, симптом «заходящего» солнца, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, апноэ, угасание сосательного рефлекса, брадикардия, летаргия, гипертермия. Поражение VIII пары черепномозговых нервов, и следовательно, глухота.
  • 3. Период ложного благополучия длится от 2-х недель жизни до 3—5 месяцев. Создается впечатление, что обратное развитие неврологической симптоматики приведет к почти полной реабилитации ребенка.
  • 4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений: детского церебрального паралича, судорожного синдрома, парезов, отставание в психическом развитии, часто формируется глухота или тугоухость, нарушение речи.

Летальный исход как следствие поражения мозга может быть как в 1-ю, так и во 2-ю из названных фаз билирубиновой энцефалопатии и возникает на фоне появления геморрагического синдрома, расстройства сердечной деятельности и дыхания. В то же время, считается, что в первой фазе билирубиновой энцефалопатии поражение мозга в принципе обратимо.

II. Синдром «сгущения желчи» проявляется при длительной желтухе при высоком уровне непрямого и прямого билирубина. Клинически проявляется на 2-й неделе жизни усилением желтушного синдрома по причине дополнительного механического компонента гипербилирубинемии.

III. Тромбоз воротной вены может осложнить неонатальный период у детей, перенёсших заменное переливание крови. Причиной тромбоза воротной вены является травматизация пупочной вены с развитием тромбофлебита или без него.

IV. В возрасте 1-3 месяцев после заменного переливания крови развивается нормохромная, гипо- или норморегенераторная анемия.

V. В раннем неонатальном периоде у детей с ГБН частым осложнением является гипогликемия.

Антенатальная диагностика ГБ. В антенатальной диагностике ГБН важную роль играют анамнез, определение титра антител по резус- и групповым факторам, ультразвуковые исследования плодного яйца, определение состояния фетоплацентарно-го комплекса.

У всех беременных при взятии на учёт в женской консультации определяют групповую и резус-принадлежность, а у резус-отрица-тельных лиц выявляется наличие титра антител не менее 3 раз за беременность. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Далее повторное исследование проводится в 18—20 недель. У несенсибилизированных беременных ре-зус-антитела определяются 1 раз в 2 месяца, а при наличии антител — 1 раз в месяц до 32 недель беременности, а затем 2 раза в месяц, иногда еженедельно. Если титр антител 1: 16 — 1: 32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и определяют концентрацию билирубина в околоплодных водах.

Признаками гемолитической болезни являются увеличение оптической плотности билирубина околоплодных вод (ОПБ). При получении ОПБ<0,1 относительной единицы спектрофотометрическую кривую следует рассматривать как норму, что соответствует удовлетворительному состоянию плода. При ОПБ 0,1—0,2 у ребенка ожидается ГБ лёгкой степени, при ОПБ 0,2—0,4 — средней степени, а при ОПБ, достигающей 0,6—0,7, это свидетельствует о тяжелом состоянии плода и возможной его гибели.

В ряде случаев титр материнских антител сохраняется от предыдущей беременности даже при отсутствии гематологического конфликта между матерью и плодом. Величина титра не может полностью отражать состояние плода, так как в развитии гемолитической болезни главную роль играет проницаемость плаценты и уровень фиксации антителами матери эритроцитов плода.

Исследования на наличие иммунных а- и р-антител предпринимаются у первобеременных с 0 (I) ар группой крови, если их мужья имеют А (II) р, В (III) а и АВ (0) группы крови.

Исследование высоты стояния дна матки и окружности живота при каждом посещении врача позволяют контролировать соответствие или несоответствие их сроку беременности, что позволяет подойти к выявлению мало- и многоводия, синдрому задержки развития плода или тенденции к крупному плоду.

Ультразвуковое исследование значительно расширяет возможности фето- и плацентометрии.

При лёгких проявлениях иммунологического конфликта биометрические показатели не отличаются от физиологических, за исключением активности дыхательных движений плода.

Для средней тяжести ГБН плода наиболее характерным признаком является чрезмерное увеличение размеров плаценты. Этот признак характерен с середины беременности до 36—37 недель. Прирост толщины плаценты ускорен в 1,5—2 раза, по сравнению с нормой, при этом толщина плаценты может достигать 5—6 см и более при норме 3,5-3,6 см, а диаметр её увеличивается, благодаря чему плацента занимает относительно большую площадь матки.

В большинстве случаев характерны также признаки многоводия, увеличение размеров живота и печени плода.

При отёчной форме ГБН плода выявляются стёк подкожной клетчатки (двойной контур головки и живота), асцит у плода, гепатомегалия, «поза Будды» — из-за бочкообразного живота головка разогнута, конечности разведены и необычно далеко отведены от туловища.

В третьем триместре беременности необходимо оценить степень зрелости плаценты и лёгких плода по данным ультразвукового исследования.

Степень зрелости плаценты оценивают по Grannum:

Выявление III степени зрелости плаценты до 38-39 недель беременности, наличие большого числа эхогенных и анэхогенных включений и кист на плодовой стороне плаценты свидетельствуют о преждевременном старении плаценты и являются признаками плацентарной недостаточности.

Кордоценгсз — пункция пуповинной вены с диагностической и лечебной целью под контролем УЗИ. В последнее время используется для проведения внутриутробных гемотрансфузий при тяжелых формах гемолитической болезни.

Инвазивные методы исследования (амниоцентез, кордопентез) нашли применение только в специализированных клиниках и НИИ акушерства и гинекологии.

В акушерской практике большое значение имеют косвенные методы опенки состояния плода по данным фоноэлектрокардиог-рафии и кардиомониторного наблюдения, по результатам которых можно определить гипоксию плода.

Ребенка сразу после рождения отделяют от матери, чтобы предупредить процесс массированного перехода антител из плаценты к новорождённому

План обследования при подозрении на ГБН при рождении

  • ? Определение группы крови и резус-фактор матери и ребенка;
  • ? Из материнского отрезка пуповины берётся кровь и направляется на срочное исследование на билирубин, реакцию Кумбса;
  • ? Клинический анализ периферической крови ребенка с подсчетом рети куло! I ито в;
  • ? При Rh-несовместимости определяют титр Rh-антител в крови матери;
  • ? При выявлении у новорожденного гемолитической болезни проводится дополнительное исследование на определение почасового прироста билирубина, который рассчитывается по формуле:

Dl (Bn2 —Bnl) .

В = (п2-nl) мкмоль/л,

где В1 — почасовой прирост билирубина;

Bnl — уровень билирубина при первом определении;

Вп2 — уровень билирубина при втором определении;

nl — возраст ребёнка в часах при первом определении;

п2 — возраст ребёнка в часах при втором определении;

  • ? При ABO несовместимости определяют титр аллогемагглютини-нов (к антигену эритроцитов, имеющемуся у ребенка и отсутствующему у матери) в крови в белковой, солевой средах, чтобы отличить естественные агглютинины Ig М от иммунных Ig G;
  • - Дальнейшее лабораторное исследование ребенка: уровень гликемии не менее 4 раз в сутки, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, однократно активность трансаминаз, определение белка и белковых фракций крови, мочевины, сахара, холестерина, необходимых для дифференциальной диагностики желтухи.

Критерии диагностики ГБН

Анамнез:

  • -беременные с Rh (отр.) кровью, с осложненным течением беременности (угроза прерывания, гестоз), наличие резус сенсибилизации;
  • -беременные с Rh (пол.) кровью, родивших ребенка с ГБН;
  • -у женщин 0(1) группа, у мужа — А(П) или В(П1) группы крови; -гемотрансфузии у Rh (отр.) женщин без учета Rh принадлежности;
  • -антенатальная смерть плода при предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с желтушной или отечной формой.

Антенатальные факторы:

  • -определение антител в крови матери — «неполные» Ig G 1:2; 1 : 4; 1 : 8; 1 : 16 и т.д. Титр антител может нарастать, быть «скачущим». В случае группового иммунологического конфликта в крови матери помимо естественных а- или р-антител (титр выше 1 : 256, 1 : 512, соответственно) появляются иммунные анти-А или анти-В антитела (агглютинины и гемолизины). Присутствие АВО гемолизинов всегда свидетельствует о сенсибилизации даже при низком титре агглютининов.
  • -поза «Будды» плода при УЗ-исследовании.

Неонатальные факторы:

  • 1) при анемической форме: анемия ( НЬ < 150 г/л, эр. < 4,5 млн., Ht <0,4 л/л); нормобластоз; ретикулоцитоз; сфероцитоз (при АВО конфл и кге),
  • 2) при желтушной форме (различная степень выраженности желтухи):

легкая — НЬ < 170 г/л; билирубин <51 мкмоль/л; желтуха в первые 20—48 часов;

среднетяжелая — Hb <170 г/л; билирубин >51 мкмоль/л; желтуха в первые 6-20 часов после рождения, гепатомегалия, почасовой прирост билирубина у доношенных детей > 6,8 мкмоль/л, у недоношенных > 5,1 мкмоль/л;

тяжелая — НЬ < 150 г/л; билирубин >68 мкмоль/л; желтуха через 3—4 часа после рождения, гепатоспленомегалия;

3) при АВО конфликте желтуха появляется на 3 сутки и позже, может медленно прогрессировать и держаться до 1 месяца, сфероцитоз, ретикулоцитоз до 200 %о, проба Кумбса отрицательная.

Лечение ГБН. Тактика ведения больных детей зависит от результатов первичного лабораторного исследования и динамического наблюдения (табл. 10).

Таблица 10 Показания к фототерапии и обменному переливанию крови

у новорожденных 24—168 ч жизни в зависимости от массы тела при рождении и абсолютных значений содержания билирубина в крови

Масса тела при рождении, г

Показания к фаготерапии (билирубин)

Показания к обменному переливанию крови (билирубин)

<1500

85—140 мкмоль/л

220-275 мкмоль/л

1500-1999

140-200 мкмоль/л

275-300 мкмоль/л

2000-2500

190—240 мкмоль/л

300—340 мкмоль/л

>2500

255—295 мкмоль/л

340-375 мкмоль/л

Лечение ГБН новорожденных должно быть направлено на быстрейшее удаление из организма токсических продуктов гемолиза, непрямого билирубина, а также антител. Раннее заменное переливание крови является самым надежным лечебным мероприятием при гемолитической болезни у новорожденного. Оно должно быть произведено не позже 12-24 часов после рождения.

Показания для операции обменного (заменного) переливания крови новорожденным при ГБН

  • 1. Данные анамнеза:
  • 1.1. отягощенный по перинатальным потерям анамнез;
  • 1.2. обменное переливание крови предыдущим детям;
  • 1.3. смерть ребёнка от ГБН или желтухи неизвестной этиологии.
  • 2. Клинические данные:
  • 2.1. желтушное окрашивание первородной смазки и пупочного канатика;
  • 2.2. желтушное окрашивание кожи в первые часы жизни новорожденного;
  • 2.3. нарастание размеров печени и селезенки в динамике:
  • 2.4. признаки билирубиновой интоксикации.
  • 3. Гематологические данные:
  • 3.1. анемия (эритроциты 3,0-3,5х10|2/л);
  • 3.2. ретикулоцитоз > 6-8 %;
  • 3.3. нормобласты 10/100 у доношенных и 20/100 лейкоцитов — у недоношенных новорожденных;
  • 3.4. гемоглобин пуповинной крови 150 г/л и менее и/или гемоглобин периферической крови новорожденного 166 г/л и менее.
  • 4. Биохимические исследования:
  • 4.1. общий билирубин у доношенных детей 68 мкмоль/л, у недоношенных 55 мкмоль/л;
  • 4.2. почасовой прирост билирубина у доношенных детей 6,8 мкмоль/л/час, у недоношенных 5,1-5,5 мкмоль/л/час.
  • 5. Серологические критерии:
  • 5.1. наличие антител в крови у резус-отрицательной матери 1: 16 и выше при доношенной и 1:8 — при недоношенной беременности:
  • 5.2. положительная реакция Кумбса в пуповинной крови пло-да/новорожденного только при изосенсибилизации по резус-фактору.

Повторное заменное переливание крови в течение 24—48 часов жизни проводят при почасовом приросте билирубина 6,8 мкмоль/ л/час у доношенных и 5,1—5,5 мкмоль/л/час у недоношенных новорожденных. Почасовой прирост билирубина считается от времени окончания предыдущего обменного переливания до повторного определения билирубина в крови, при этом учитывается также и нарастание анемии по снижению гемоглобина.

При отсутствии признаков билирубиновой интоксикации в позднем неонатальном периоде при уровне билирубина в крови ниже или близком к критическому (300—350 мкмоль/л) вопрос об обменном переливании крови решается индивидуально.

Обменное переливание крови следует проводить в операционной родового блока в условиях асептики и поддержания нормального теплового режима.

Другое необходимое условие — поддержание адекватной вентиляции лёгких с помощью кислородных масок, кислородных палаток и ИВЛ воздушно-кислородной смесью, содержащей 40-50 % кислорода.

Для обменного переливания крови необходимо иметь свежецит-ратную, не более 3 дней с момента забора, кровь обследованного донора с отсутствием HbSAg, с отрицательными серологическими пробами на сифилис, ВИЧ и цитомегаловирусную инфекцию.

Количество крови, необходимой для обменного переливания новорожденному, рассчитывается в среднем из объема 170 мл/кг массы новорожденного при желтушной форме ГБ.

При отёчной форме ГБ без желтухи показаны повторные обменные переливания в меньшем объеме 75—80 мл/кг массы новорожденного.

При анемической форме наибольший эффект оказывают переливания эритроцитарной массы (при НЬ<100 г/л).

Для заменного переливания крови в настоящее время используют эритромассу и плазму.

При конфликте по резус-фактору эритроцитарная масса должна быть одногруппной с реципиентом, но резус-отрицательной, плазма AB(IV) в соотношении 2:1.

При АВО-конфликте используется только 0(1) ар эритроцитарная масса одинаковой резус-принадлежности с реципиентом.

Процедура обменного (заменного) переливания крови:

Iэтап. Подготовка к переливанию крови:

  • 1.1. очистить кишечник путём постановки очистительной клизмы;
  • 1.2. отсосать содержимое желудка;
  • 1.3. подогреть переливаемую кровь до 35—36 °C;
  • 1.4. обычно переливание крови проводят через пупочный катетер по пупочной вене;
  • 1.5. проводят пробы на совместимость донорской крои и крови реципиента;
  • 1.6. начинают с выведения 30—40 мл крови, а заканчивают введением 40-50 мл донорской крови.

II этап. Обменное переливание крови:

2.1. введение крови проводить со скоростью 3-4 мл/мин путём чередования выведения и введения по 20,0 мл крови у доношенных и по 10,0 мл крови у недоношенных новорожденных;

  • 2.2. на каждые 100,0 мл переливаемой крови ввести 1,0 мл 10 % раствора глюконата кальция с 2,0 мл 10% раствора глюкозы;
  • 2.3. до начала операции, в середине и в конце её ввести 5 % раствор альбумина из расчета 5-8 мл/кг массы тела;
  • 2.4. в первой и последней порции крови, забранной у ребенка при переливании крови, определить билирубин, после операции сделать анализ мочи, через 1-2 часа определить уровень глюкозы в крови.

/// этап. Контроль эффективности обменного переливания крови:

  • 3.1. ребёнка помешают в палату интенсивной терапии, кувез должен иметь возможность проведения инфузионной терапии и фототерапии;
  • 3.2. концентрация билирубина в конце переливания должна не превышать 50 % от исходного, а при его концентрации 2/з от исходного следует предусмотреть повторное переливание крови новорожденному;
  • 3.3. энтеральное питание начинают через 8—12 часов, время прикладывания ребёнка к груди зависит от общего состояния ребёнка и показателей гемоглобина (как правило, с 5—7 дня жизни); в качестве вспомогательной терапии ГБН используется назначение желчегонных препаратов (уросоде-зоксихолевая кислота) в случае синдрома сгущения желчи;
  • 3.4. Фототерапия является основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии.

Фототерапия ГБН

Для фототерапии используются люминесцентные лампы голубого, белого и зеленого свечения с длиной волны 400—500 нм. В последние годы наряду с люминесцентными источниками света используют вольфрамовые галогеновые лампы. Наряду со стандартными установками для фототерапии применяют «фотоодеяла». В этом случае свет к коже ребенка от мощных галогеновых ламп передают световоды.

В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру. Благодаря фототерапии постепенно уменьшается концентрация неконъ-югированного билирубина в сыворотке крови и снижается риск билирубиновой энцефалопатии. Доказана одинаковая эффективность непрерывной и прерывистой схем фототерапии.

Обычно сеансы фототерапии проводятся в кувезе, источник света располагается на расстоянии 50 см от ребёнка. Каждые 1—2 часа необходимо менять положение ребенка по отношению к источнику света. При проведении сеанса укрывают светонепроницаемыми очками глаза ребёнка, а половые органы — подгузником. Оптимальная схема фототерапии для большинства новорожденных — последовательное чередование сеансов фототерапии с перерывами на кормление. Потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10—20 %. Инфузионная терапия показана только в том случае, когда дополнительную гидратацию невозможно осуществить выпаиванием.

Необходимо учитывать побочные эффекты фототерапии:

  • а) диарею с зеленого цвета стулом (не требует лечения);
  • б) транзиторную сыпь на коже (не требует лечения);
  • в) замедление роста во время фототерапии;
  • г) персистирующий боталлов проток у недоношенных детей;
  • д) синдром «бронзового ребенка»;
  • ж) тенденцию к тромбоцитопении.

Для уменьшения билирубинемии кроме вышеперечисленных методов рекомендуется очистительная клизма новорожденному в первые два часа жизни, с целью удаления богатого билирубином (100-200 мг) мекония.

В первые 3-5 дней жизни вскармливание новорожденных с гемолитической болезнью производится донорским молоком. Наличие антител в молоке не является противопоказанием вскармливания грудным молоком, так как антитела разрушаются в желудочно-кишечном тракте ребенка. Однако прикладывать к груди ребенка целесообразно после начала снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.

Гемосорбцию и плазмаферез проводят вместо повторного обменного переливания крови.

Для плазмафереза используют одногруппную свежезамороженную плазму в расчёте 1-1,5 объема циркулирующей плазмы, который высчитывается исходя из массы ребенка и гематокрита. Перед плазмаферезом ребёнку вводится гепарин 100 ЕД/кг.

Гемосорбция и плазмаферез противопоказаны при тяжелом состоянии новорожденного, повреждении ЦНС, геморрагическом синдроме и пороках сердца.

Профилактика гемолитической болезни. Для предупреждения рождения ребенка с ГБН всем женщинам, имеющим резус-отри нательную принадлежность крови, в первый день после родов или аборта следует ввести анти-О-глобулин (200—250 мкг), который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из кровотока матери, предотвращая синтез резус-антител матерью.

Женщинам с высоким титром резус-антител в крови во время беременности для профилактики ГБН делают пересадку кожи мужа (в подмышечную область лоскут размером 2x2 см). На 16-22 неделе беременности 2-3-кратно с интервалом в 4-6-8 недель проводят плазмаферез (удаление плазмы с резус антителами и введение обратно эритроцитов). Проводят родоразрешение на 37-39 неделе беременности путем операции кесарева сечения.

Беременные с высоким титром антирезус-антител госпитализируются в дородовое отделение в сроки 8, 16, 24, 28 и 32 недели; им проводят также профилактическое лечение. За 3—5 дней до родов показано назначение фенобарбитала внутрь по 0,1 г 3 раза в день.

Профилактикой тяжелых форм ГБН после рождения конечно же является и внутриутробное лечение заменным переливанием крови при отечных формах.

В профилактике ГБ важное место отводится работе по разъяснению женщинам вреда аборта.

Прогноз. Летальность при ГБН в настоящее время составляет менее 2 %. Катам нестическое наблюдение показало, что у большинства детей до трех лет, перенесших желтушную форму, физическое и психическое развитие соответствует средним возрастным нормативам. Лишь у 5 % детей отмечалась задержка развития, а у 8 % — патологические проявления со стороны ЦНС, у большинства имелась повышенная инфекционная заболеваемость.

Оптимальное использование современных технологий диагностики и терапии в ведении новорожденных с гемолитической болезнью существенно улучшает прогноз.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >