Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии - группа заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена качественной неполноценностью тромбоцитов при их нормальном или субнормальном количестве.

Тип кровоточивости при тромбоцитопатиях петехиально-пятнистый. Качественные аномалии тромбоцитов связаны чаще с нарушением их агрегации, только при двух редких заболеваниях — болезни Виллебранда и тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье — нарушена адгезия тромбоцитов к стеклу и коллагену.

Все тромбоцитопатии делятся на врожденные и приобретенные. Среди наследственных дизагрегационных тромбоцитопатий выделяют формы с сохраненной реакцией высвобождения (тромбастения Гланцмана, эссенциальная атромбия, аномалия Мея-Хег-лина) и с ее нарушениями. Ряд тромбоцитопатий характеризуется дефицитом в тромбоцитах гранул и их компонентов — болезни недостаточного пула хранения (синдром серых тромбоцитов, TAR-синдром) или нарушением их высвобождения, что приводит к отсутствию второй волны агрегации (аспириноподобный синдром). Некоторые тромбоцитопатии связаны с мембранными аномалиями (тромбастения Гланцмана, эссенциальная атромбия, аномалия Бернара-Сулье).

Выявление кровоточивости у родственников, появление геморрагического синдрома в раннем возрасте указывают на наследственный характер тромбоцитопатии. При приобретенных формах в анамнезе имеется связь с каким-либо заболеванием (гемобластозы, В12-дефицитная анемия, уремия) или с приемом лекарств, влияющих на агрегацию тромбоцитов (аспирин, карбенициллин).

Клиника практически не отличается от тромбоцитопении: на коже периодически появляются петехии и экхимозы, положительны пробы на ломкость сосудов. Кровотечения чаще носовые, маточные.

Лабораторные данные. В анализе крови нормальное количество тромбоцитов, увеличена длительность кровотечения. Следует помнить, что возможно сочетание тромбоцитопении и тромбоцитопатии, когда кровоточивость возникает при умеренном снижении уровня тромбоцитов. Снижена ретракция кровяного сгустка. Увеличено время ГАТ.

Лечение. Режим — в зависимости от тяжести состояния. Диета с исключением уксуса и консервов с использованием салицилатов. Гемостатики — S-аминокапроновая кислота, ПАМ БА, ди-цинон, адроксон.

Тромбастения Гланцмана. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Характерно отсутствие обеих волн агрегации тромбоцитов при воздействии АДФ, адреналина, тромбина, резкое ослабление реакции на коллаген (хотя адгезивность к коллагену сохранена, но она не подкрепляется дальнейшей агрегацией). Содержание в тромбоцитах АДФ, АТФ, серотонина, адреналина, фактора III нормальное. Количество тромбоцитов нормальное или субнормальное. Ретракция кровяного сгустка снижена.

Эссенциальная атромбия. По типу наследования, клинике, основным параметрам дисфункции тромбоцитов практически не отличается от тромбастении Гланцмана. Основное различие в том, что при тромбастении тромбоциты полностью нечувствительны к АДФ, а при эссенциальной атромбии чувствительность снижена. В отличие от тромбастении тромбоциты при эссенциальной атромбии хорошо закрепляются на волокнах фибрина и всегда дают нормальную ретракцию сгустка.

Аномалия Мея-Хеглина. Тип наследования аутосомно-доминантный. Характерно нарушение созревания и аномалия мегакариоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Тромбоциты резко увеличены в размерах (более 7 мкм в диаметре), число их чаще всего снижено. Тромбо цитопения обусловлена недостаточной продукцией их в костном мозге. Для болезни патогномоничен наследственный дефект нейтрофилов, маркером которого являются тельца Деле (специфические включения в цитоплазму). Геморрагический синдром выражен слабо и обычно коррелирует с тромбоцитопенией, а не с нарушением функции тромбоцитов. Нарушение функции может проявляться снижением колла-ген-агрегации (не у всех больных).

Болезнь Виллебранда. Тип наследования аутосомно-доминантный. Дисфункция тромбоцитов носит вторичный характер и обусловлена плазменным дефектом — дефицитом фактора Виллебранда (VIII: ФВ). Снижена адгезия тромбоцитов к стеклу и коллагену, нарушена рис-тоцетин-агрегация. Реакция высвобождения не нарушена.

Тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье. Тип наследования аутосомно-рецессивный. В крови обнаруживаются мегатромбоциты. Резко снижена адгезия тромбоцитов к стеклу и соединительной ткани при нормальной реакции высвобождения, резко снижена ристоцетин-агрегация. Тяжесть геморрагического синдрома не зависит от степени тромбоцитопении (она обычно не выражена), а связана с процентным содержанием аномальных (гигантских) тромбоцитов.

Синдром Вискотта-Олдрича. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики. Заболевание характеризуется сочетанием геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, повышенной восприимчивостью к инфекциям за счет иммунной неполноценности, ранним возникновением экземы. Тромбоцитопения связана с недостаточной продукцией клеток в костном мозге. Количество мегакариоцитов снижено, диаметр тромбоцитов уменьшен. Нарушена адгезия к коллагену, АДФ-, адреналин-, коллаген-агре-гация. Снижен пул хранения, нарушена реакция высвобождения. Снижена ретракция кровяного сгустка. Прогноз неблагоприятен, чаще дети погибают до 3 лет.

Гемофилия

Гемофилия относится к коагулопатиям - патологии, при которой кровоточивость связана с дефицитом или аномалией плазменных факторов свертывания.

До 90 % наследственных коагулопатий приходятся на гемофилию А (около 70 %), болезнь Виллебранда (9—18 %), гемофилию В (6-13%).

Гемофилия А наиболее распространенная наследственная коагулопатия, связанная с дефицитом коагулянтной части фактора VIII. Тип наследования гемофилии А и В рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой (рис. 9). Болеют преимущественно лица мужского пола, женщины являются кондукторами, при этом у больного отца все мальчики будут здоровы, а все девочки будут кондукторами; у матери-носительницы патологического гена половина мальчиков будет больна и половина девочек будет кондукторами. Возможность рождения больной девочки скорее теоретическая, т.к. ее отец должен быть белен гемофилией, а мать должна быть кондуктором.

Наследование гемофилии

Рис. 9. Наследование гемофилии

Гемофилия может в латентном виде передаваться по женской линии в течение ряда поколений. Кроме того, ген гемофилии является часто мутирующим. В связи с этим 25 % случаев считаются спорадическими (ВНОВЬ ПОЯВИВШИМИСЯ). Частота выявления гемофилии А составляет 0,5—1 случай на 10 000 новорожденных мужского пола.

Классификация. Различают гемофилию А (дефицит VIII фактора), гемофилию В (дефицит IX фактора) и гемофилию С (дефицит XI фактора). Степень тяжести определяют по уровню фактора (для гемофилии А уровень VIII фактора 0-1 % — тяжелая, 1—5 % — средней тяжести, более 5 % — легкая, более 15 % — латентная). В норме уровень фактора 60—250 %, у кондукторов — менее 50 %.

Патогенез. Геморрагические проявления при гемофилии связаны с дефицитом одного из трех факторов, участвующих во внутреннем механизме свертывания. В связи с тем, что нарушения касаются 1 фазы свертывания, а первичный гемостаз не нарушен, кровотечения после травм или операций отсрочены на несколько часов.

Начало проявлений гемофилии связано с активными движениями, поэтому диагноз впервые ставится обычно к концу первого года жизни, когда ребенок начинает вставать и ходить. Достаточно редко первые проявления гемофилии выявляются в период но-ворожденности и первом полугодии жизни, однако возможно кровотечение из пуповины или при прорезывании зубов, при проведении прививок или других инъекций.

Клиника. Наиболее характерным проявлением гемофилии являются гемартрозы. В раннем возрасте чаще поражаются голеностопные суставы, в более старшем — коленные, локтевые. Суставы увеличены в объеме, болезненны, кожа над ними гипереми-рована, горячая, объем движений ограничен. Кровь внутри сустава не свертывается достаточно ДОЛГО. Растянутая имбибированная гемосидерином синовиальная оболочка впоследствии легко травмируется суставными поверхностями. Гемартрозы рецидивируют, что приводит к развитию остеоартроза, а затем анкилоза. Прогрессирует региональная мышечная атрофия. В дальнейшем возможно развитие вторичного ревматоидного синдрома, который проявляется хроническим воспалительным процессом в мелких симметричных суставах с характерными биохимическими изменениями.

Второй по частоте симптом — гематомы: подкожные, меж-, внутримышечные. Они глубокие и болезненные, могут сдавливать сосуды и нервы, вызывать некрозы и параличи. Особенно опасными являются гематомы в области шеи, зева и глотки, которые могут вызывать стенозирование верхних дыхательных путей. Возможны кровоизлияния в другие полости (внутричерепные, внутриплевральные), в забрюшинное пространство. Посттравматические геморрагические проявления не соответствуют степени травмы.

Кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, гематурия) у детей в отличие от взрослых встречаются довольно редко. После травм, мелких операций (экстракция зуба) кровотечения длительные, обильные, отсроченные. С возрастом частота геморрагических эпизодов уменьшается, что связано с накоплением опыта избегать опасности.

Лабораторные данные. В анализе крови при гемофилии выявляется удлинение времени свертывания, возможна постгеморрагическая анемия. Нарушение внутреннего механизма свертывания определяется по тестам АЧТВ, АКТ (МКТ). Уровень антиге-мофильного фактора снижен. При невозможности определения уровня фактора проводят коррекционные пробы с учетом того, что в консервированной крови практически не содержится VIII фактор, в Ва5О4-плазме — нет IX фактора. Если свертывание крови больного не происходит при добавлении консервированной крови или крови больного гемофилией А — значит у него гемофилия А; если при добавлении крови больного гемофилией В или BaSO4-плазмы — значит гемофилия В (рис. 10).

ВаЗО4-плазма, кровь больного гемофилией В (есть VIII, нет IX)

кровь исследуемого больного

консервированная кровь, кровь больного гемофилией А (есть IX, нет VIT!)

\___+

/

/

/

/ \_____

+ /

_____________/

??

свертывание есть

свертывание нет

свертывание есть

свертывание нет

VI11+IX гемофилия А

VUI+VIII гемофилия В

IX+VIII гемофилия В

IX+IX гемофилия А

Рис. 10. Коррекционные пробы при гемофилии

Лечение. Длительность постельного режима зависит от выраженности геморрагического синдрома. При редких геморрагических эпизодах специальной диеты не требуется.

Основным методом лечения гемофилии является заместительная терапия препаратами, содержащими необходимые факторы. Следует помнить о том, что VIII фактор лабилен и не сохраняется в консервированной крови.

Основным препаратом при гемофилии А является концентрат VIII фактора (Alphanate, Hemofil, Immunate, Koate и др. препараты). При его отсутствии эффективна также свежезамороженная (антигемофильная) плазма. При этом препараты вводятся только внутривенно струйно 1-2 раза в сутки. Для остановки или профилактики кровотечения при экстракции зубов, небольших травмах, гемартрозах необходимо повышение уровня фактора до 15-20 % (доза препарата 10—15 МЕ/кг), при более выраженной кровоточивости — выше 30-40 % (доза 20—40 Ед/кг). При больших операциях, обширных травмах, продолжающемся кровотечении используют препараты в дозе 40-100 МЕ/кг. Необходимая доза в единицах может быть рассчитана по формуле Д (ед) = К • М • НУ (К — коэффициент, М — масса больного, НУ — необходимый уровень фактора). При этом для детей с массой тела до 30 кг используют коэффициент 1,0, при массе больше 30 кг — коэффициент 0,7, при массе больше 60 кг — коэффициент 0,5.

При гемофилии В эффективны препараты, содержащие IX фактор — Profilnine, AlphaNine, Immunine, PPSB и другие. Для профилактики инфицирования пациентов с гемофилией используются только 2-5-кратно вирусинактивированные или рекомбинантные препараты.

При гемартрозе необходима пункция сустава с удалением крови, которая остается жидкой, внутрисуставное введение 40-60 мг гидрокортизона, иммобилизация конечности до стихания боли. Охлаждать сустав противопоказано. В дальнейшем проводится массаж, ЛФК и физиотерапия под прикрытием заместительной терапии.

Осложнения — вторичный ревматоидный артрит, анкилозы; вирусный гепатит в связи с частыми переливаниями препаратов крови.

Детям с гемофилией противопоказаны аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты. Все препараты назначаются per os, при необходимости парентерального введения — внутривенно.

Детям с тяжелой и среднетяжелой формами гемофилии проводится профилактическое домашнее лечение внутривенным введе-98

нием дефицитного фактора 3 раза в неделю (гемофилия А) или 2 раза в неделю (гемофилия В).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >