Особенности нелимфобластных лейкозов

При миелобластных лейкозах не так выражен «младенческий» пик. ОМЛ характеризуются прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией, значительным увеличением паренхиматозных органов. Нередко развивается нейролейкоз, опухолевое поражение легких. Дети с ОМЛ погибают чаще, чем при ОЛЛ. Ремиссия достигается реже, чем при ОЛЛ и продолжительность ее меньше.

Особенностью промиелоцитарного лейкоза является более частое развитие ДВС-синдрома с соответствующими геморрагическими проявлениями. Не выражено увеличение печени, селезенки, лимфоузлов. Течение считалось злокачественным до внедрения в практику терапии препаратами полностью трансретиноевой кислоты (ATRA), которые вызывают не эрадикацию опухолевых клеток, а дозревание их в гранулоциты и последующий апоптоз, благодаря чему у 70 % больных и более достигается полная клиническая ремиссия и выздоровление.

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) наряду с хроническим миело-моноцитарным лейкозом относится к миелопролиферативному синдрому — группе опухолевых гематологических заболеваний, характеризующихся пролиферацией всех ростков кроветворения костного мозга (исключающих лимфопоэз) и возникающих вследствие поражения ранней клетки-предшественницы миелопоэза. При этом пролиферация может касаться одного, двух или трех ростков кроветворения. ХМЛ — опухоль кроветворной ткани, исходящая из клеток-предшественниц миелопоэза, основной морфологический субстрат которой составляют дифференцирующиеся и зрелые гранулоциты.

Выделяют несколько вариантов ХМЛ: типичный (взрослый) с филадельфийской хромосомой (Ph’-хромосомой), ювенильный вариант, ХМЛ без Ph’-хромосомы, семейный вариант.

«Взрослый» вариант с филадельфийской хромосомой — у детей встречается чаще, чем ювенильный, в основном у детей школьного возраста, исключительно редко до 2 лет. Выделяют 2 стадии болезни: развернутую доброкачественную (моноклоновую), хроническую и терминальную злокачественную (поликленовую, бластную, ускоренную). Подругой классификации стадий4: начальная, развернутая, переходный период (острая фаза), бластный криз (терминальная).

В начальной стадии явных клинических симптомов нет, иногда определяется гепатоспленомегалия. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз (менее 20 • 109/л) со сдвигом влево до метамиелоцитов и миелоцитов, миелограмма — в норме. Патогномоничный признак — обнаружение единичных клеток, содержащих Ph’-хромосому (22 хромосома с укороченным длинным плечом).

Диагноз ставится в развернутую стадию. Начальными симптомами этой стадии являются недомогание, ухудшение аппетита, потливость. Далее присоединяется выраженная спленомегалия с изменением формы живота, иногда боли в левом подреберье (растяжение капсулы селезенки). Печень увеличена меньше. Может быть незначительная аденопатия, единичные геморрагии.

Анализ крови: возможна умеренная нормохромная анемия; как правило, развивается тромбоцитоз (до 1000 • 107л и более); лейкоцитоз от 20—30 до 200—300 • 109/л и более. В формуле белой крови определяется сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, еди ничные миелобласты; эозинофильно-базофильная ассоциация (при этом базофилов обычно больше, чем эозинофилов). Лейкемическое окно отсутствует. Иногда изменения в анализе крови являются случайной находкой.

В миелограмме содержание мегакариоцитов и миелокариоци-тов в норме или повышено. Характерно увеличение соотношения миелоидных клеток к эритроидным. Оно может достигать 10 и выше. Определяются все элементы гранулоцитарного ряда, при этом содержание промиелоцитов и бластов не превышает 10%, количество базофилов и эозинофилов увеличено. Более 90 % клеток содержат Ph'-хромосому, которая определяется в делящихся клетках миелоидного, эритроидного и мегакариоцитарного ряда, моноцитарно-макрофагальных элементах, В-лимфоцитах. Наличие маркерной хромосомы в этих клетках позволяет считать, что все они происходят из полипотентной стволовой клетки.

В период бластного криза развивается клиника острого лейкоза (бледность, интоксикация, геморрагический синдром, боли в костях, гепатоспленомегалия, возможен нейролейкоз). В анализе крови — анемия, лейкоцитоз (миелоциты, промиелоциты, бласты, базофилы), тромбоцитопения или тромбоцитоз. Криз может быть миелоидным, лимфоидным или смешанным. Критериями криза являются:

  • - гипертермия более 5 дней без связи с инфекцией,
  • - количество бластов и промиелоцитов в анализе крови более 30%,
  • - уровень гемоглобина менее 105 г/л,
  • - количество тромбоцитов менее 100 • 109/л,
  • - количество лейкоцитов более 30 • 109/л.

Лечение ХМЛ включает химиотерапию (основными препаратами являются ингибиторы тирозинкиназы — гливек, спрайсел и др., иногда в комбинации с гидроксимочевиной или другими препаратами), введение высоких доз интерферона, лейкаферез при гиперлейкоцитозе, редко — спленэктомию. При неэффективности терапии первой линии применяют пересадку костного мозга.

Развитие бластного криза является терминальной фазой клинического течения ХМЛ. Больные получают режимы полихимиотера-пии, применяемые для лечения острого лейкоза. За последние 30 лет прогноз у бальных с бластным кризом практически не изменился, медиана выживаемости составляет в среднем 3—6 месяцев.

В первой половине 20 века основной метод терапии ХМЛ базировался на ионизирующем излучении, во второй половине — на ограниченном количестве цитостатических препаратов (в основном, бусульфон и гидроксимочевина). В дальнейшем быстрое развитие аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) приостановило развитие других направлений лечения. Появление б-ин-терферона в середине 80-х годов вытеснило традиционную химиотерапию и привело к ограничению показаний к проведению ТКМ.

Более чем 10-летний опыт комбинированной терапии препаратами а-интерферона позволил выявить его преимущество перед химиотерапией и возможность получения и длительного сохранения ремиссии. Комбинированные режимы терапии «-интерфероном в сочетании с цитостатиками увеличили выживаемость больных ХМЛ.

Внедрение в клиническую практику препарата Гливек (имати-ниб мезилат, STI571) открыло новую эру в лечении Ph+ХМЛ. За несколько лет лечения Гливеком накоплен опыт, который свидетельствует о высокой эффективности препарата, значительно превосходящей все существовавшие ранее методы лечения.

Механизм действия Гливека заключается в ингибировании фермента, синтезирующего белок в лейкемических клетках при ХМЛ. Подавление нормального кроветворения Гливеком минимально.

Средняя длительность жизни при этом варианте ХМЛ 3 года (на Гливеке — 7 и более лет).

Взрослый вариант без Ph'-хромосомы у детей встречается редко, составляет 10 % от всех случаев ХМЛ. Его отличиями от описанного варианта являются отсутствие лимфоаденопатии, меньшая выраженность гепатоспленомегалии, не описаны случаи нейролейкоза. Изменения в гемограмме более выражены, бластный криз возникает в более ранние сроки, длительность жизни меньше.

Ювенильный вариант — по частоте занимает второе место после взрослого варианта ХМЛ, наблюдается в любом возрасте, преимущественно до 2 лет. От взрослого варианта отличается ранним развитием анемии, тромбоцитопении, кровоточивостью, торпид-ностью течения. В эритроцитах резко повышено содержание фетального гемоглобина. Характерно отсутствие Ph'-хромосомы. Выделяют 2 периода: развернутой картины, ремиссии. Обычно заболевание проявляется остро — повышается температура, при этом интеркуррентные заболевания могут отсутствовать. Появляются недомогание, слабость, тошнота, бледность. Развивается геморрагический синдром, печень и селезенка увеличены.

В анализе крови — анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз до 300 • 109/л. Содержание ретикулоцитов нормальное или повышенное. В формуле крови содержатся все переходные формы нейтрофильного ряда, преобладают зрелые клетки. Характерным признаком является моноцитоз, иногда до 30—50 %, при этом определяются промоноциты и монобласты.

В миелограмме количество миелокариоцитов в норме или повышено, количество мегакариоцитов снижено, количество бластных клеток в норме или незначительно повышено (до 10 %), реже выявляется бластная инфильтрация. Бласты анаплазированы, цитохимически это миелобласты или монобласты.

В лечении используется моно- или пол иохимиотерапия (как при ОЛ). Полная ремиссия достигается редко (30 %), большинство детей умирают в первые 2 года после установления диагноза. Прогностически неблагоприятные факторы — возраст более 2 лет, выраженная тромбоцитопения, значительное увеличение числа бластов, наличие хромосомных изменений.

Семейный вариант ХМЛ описан в 2 семьях, где были больны по 2 сиблинга. Картина ювенильного ХМЛ развилась у них в возрасте около 1 года.

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (XMMJJ) чаще встречается у пожилых людей и рассматривается некоторыми как предлей-козный синдром. У детей ХММЛ встречается редко, обычно в возрасте младше 5,5 лет. Клинически отмечают рецидивирующие бактериальные инфекции (пневмония, отит). В начале заболевания периферические лимфоузлы, печень, селезенка нормальных размеров, реже — незначительно увеличены.

В анализе крови определяется умеренная анемия, лейкоцитоз, моноцитоз (30-50 %) с появлением промоноцитов и монобластов, в небольшом проценте миелобласты. В миелограмме повышено содержание клеток моноцитарного ряда, определяются монобласты. Содержание элементов нейтрофильного ростка увеличено, но число миелобластов значительно не превышает норму. В отличие от вариантов ХМЛ содержание фетального гемоглобина в норме, Ph’-хромосома отсутствует.

Течение заболевания хроническое. У взрослых даже при отсутствии терапии в течение нескольких лет может сохраняться удов летворительное состояние больных с относительной стабильностью гематологических показателей. В период бластной трансформации отмечается прогрессирующее увеличение селезенки и печени, лимфоаденопатия. Бластная трансформация протекает по типу ОМЛ, при этом терапия, как правило, неэффективна. В хроническую стадию лечение обычно не проводят, но при наличии значительного лейкоцитоза и спленомегалии иногда назначают химиотерапию. Показана родственная или аллогенная ТКМ. При бластной трансформации рекомендуется терапия, проводимая при нелимфобластных формах ОЛ.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >