Введение

Одна из характерных особенностей современного здравоохранения всего мира - повышенное внимание к онкологии. Это обусловлено устойчивой тенденцией к росту числа онкологических заболеваний.

В Российской Федерации ежегодно выявляется более 460 тыс. онкологических больных. На учете в онкологических учреждениях состоит более 2,6 млн. больных, т.е. 1,7% населения страны. Около 60% среди впервые регистрируемых больных выявляют в III - IV стадиях. Как следствие увеличиваются показатели выхода на инвалидность и смертность населения. Удельный вес смертности от онкозаболеваний в 2007г. составил 13,7% (второе ранговое место после сердечно сосудистых заболеваний).

Ежегодно в России более 200 тыс. больных впервые признаются инвалидами от онкологических заболеваний (13,5% от общего числа инвалидов).

Большую актуальность приобретает своевременное выявление и лечение больных на ранних стадиях опухолевого процесса, что является не только средством улучшения качества жизни и ее продления, но и способом сокращения затрат на лечение и социальное обеспечение инвалидов.

Концепцией развития здравоохранения предусматриваются задачи, к решению которых должна быть привлечена не только онкологическая, но и общелечебная служба, первичное звено здравоохранения. Национальная онкологическая программа предусматривает мероприятия по профилактике, ранней диагностике, оптимизации маршрутов пациентов, в том числе проведение массового скрининга среди населения (цитологические исследования - на опухоль шейки матки; изучение маркеров опухолевого роста (ПСА - на рак предстательной железы, СА-125 - на рак яичников), инструментальные методы исследования (маммография, УЗИ, флюорография) и др.). Реализация программы предполагает снижение смертности от рака на 4%

Методология скрининга рака шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) представляет собой глобальную проблему для всего мира. В структуре онкологической заболеваемости женщин эта онкопатология занимает II место в развитых странах, уступая раку молочной железы, и I место -в развивающихся странах. Ежегодно в Мире диагностируется более 500 000 новых случаев РШМ, а умирают от этой патологии более 280 000 женщин.

Примерно 79% случаев РШМ приходится на развивающиеся страны мира. Наиболее высокие показатели заболеваемости раком шейки матки зарегистрированы в Африке, Центральной и Южной Америке, Микронезии, где у 50 из 100 000 обследованных женщин диагностируется карцинома шейки матки. По данным Ингрид Кате 2006г., смертность от этой патологии в развивающихся странах намного больше, чем смертность женщин, погибших от осложнений в родах.

Почти у трети женщин 28,3% РШМ впервые диагностируется в далеко зашедшей стадии, когда невозможно радикальное лечение. Среди всех запущенных случаев РШМ III стадия выявляется у 76,6% женщин, IV - у 23,4%.

РШМ наиболее часто встречается у женщин старше 40 лет, средний возраст - 47лет. У пациенток до 35 лет частота возникновения этого заболевания, по данным разных авторов, колеблется от 1,6 до 10%. Однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости среди женщин молодого возраста. По данным Леви 2000г., в Европе с 70-х гг. увеличилась заболеваемость среди женщин до 39 лет (20%), при этом до 29 лет - показатель заболеваемости составил 4,9%. Динамика омоложения заболеваемости карциномой шейки матки связана с низким охватом женского населения скрининговыми программами, особенностями клинического течения предопухолевых заболеваний и РШМ (длительный период бессимптомного течения), мультифакториальным характером заболевания, отсутствием медицинских знаний о заболевании и методах его профилактики у населения.

В Забайкальском крае показатель заболеваемости карциномой шейки матки в 2002 - 2008гг составил 30,5±1,9%о, что в 2 и в 2,5 раза больше соответствующих показателей по Сибири, Дальнему Востоку и России соответственно. В структуре онкологической заболеваемости данная патология занимает второе место, уступая раку молочной железы, а у женщин в возрасте 25 - 34 года - первое место. Различия общемировых и региональных показателей заболеваемости и смертности от РШМ могут быть объяснены внедрением скрининговых программ в большинстве экономических стран. В частности, в США и в странах западной Европы в течение последних 50 лет отмечено снижение показателей первичной заболеваемости и смертности от РШМ почти на 75%.

Под понятием скрининг подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания.

Скрининг должен отвечать ряду требований: высокая чувствительность метода, высокая специфичность, низкая стоимость, минимально наносимый вред здоровью, простота выполнения.

В настоящее время среди проводимых в различных странах мира скрининговых программ наиболее эффективными считаются программы цитологического скрининга (5, 8, 9).

Цитологическая диагностика впервые была предложена в 1928г. итальянским врачом Бадиссом. Теоретические обоснования скринингу рака шейки матки заложены в классических трудах Папаниколау, выполненных в 40-х годах. Он доказал, что цитологический метод исследования является надежным методом диагностики предрака, начального доклинического рака. Впервые цитологический скрининг стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия с 1949г. Затем программа скрининга стала осуществляться в других странах мира. В нашей стране цитологический метод начал использоваться с 1964г. в Ленинградской области.

С начало внедрения скрининговых программ накоплен большой опыт, свидетельствующий о достаточной их эффективности. Правильно организованный, документированный, широко проводимый скрининг приводит к снижению показателей заболеваемости, особенно смертности от РШМ, изменение структуры заболеваемости за счет увеличения количества ранних стадий рака и уменьшения запущенных форм.

В канадской провинции Британская Колумбия в результате проведения цитологического скрининга к началу 90-х годов отмечено снижение заболеваемости раком шейки матки на 80%, смертность снизилась на 75%.

Цитология позволяет выявить предраковые изменения за 3-5 лет до развития РШМ (6, 7, 8).

Факторы эффективности цитологического скрининга РШМ:

  • • широта охвата скринингом женского населения
  • • периодичности проведения скрининга
  • • чувствительность цитологического исследования

По данным различных исследователей, она составляет от 66% до 83%. В 70"90% случаев причиной ложноотрицательных цитологических ответов является плохой забор материала для цитологического исследования и лишь в 10"30% - ошибочная интерпретация цитологических данных

• адекватное обследование и лечение выявленных больных.

Программа «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки» включает:

1. Максимальный охват цитологическим скринингом женского населения.

  • 2. Осуществление скрининга, направленного на раннее выявление заболеваний, в целях отбора пациентов, подлежащих дообследованию для уточнения диагноза.
  • 3. Качественное осуществление цитологического соскоба с шейки матки с использованием современного инструментария.
  • 4. Осуществление уточняющей диагностики.
  • 5. Лечение выявленных больных.

Факторы риска рака шейки матки:

Фоновые процессы: эрозии шейки матки; лейкоплакия; полипы шейки матки; плоские кандиломы.

Предраковые процессы: дисплазия (слабая, умеренная, тяжелая).

Скрининг рака шейки матки предусматривает три этапа:

  • 1 этап (популяционный скрининг) - деление на подгруппы здоров/болен по данным анкетно-лабораторных показателей (группа онкологического риска 1 порядка).
  • 2 этап (диагностический скрининг) - деление на подгруппы по степени онкориска по данным дообследования:
    • а) фоновое заболевание
    • б) предрак
    • в) рак
    • (группа риска второго порядка)
  • 3 этап - формирование групп диспансерного наблюдения для мониторинга и коррекции по нозологическому принципу (5).

Структурные элементы и этапы скринингаРШМ

Основными действующими структурными элементами в скрининге рака шейки матки являются:

  • - фельдшерско-акушерский пункт сельского врачебного участка,
  • - смотровой кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения,
  • - женская консультация амбулаторно-поликлинического учреждения,
  • - централизованная цитологическая лаборатория

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП)

ФАП организуется в сельской местности и населенных пунктах с населением от 300 до 800 человек. Штат ФАПа состоит из фельдшера, акушерки и санитарки. В обязанности фельдшера и акушерки входит оказание первой медицинской доврачебной помощи, проведение профилактических мероприятий. На них ложится вся полнота ответственности за своевременное выявление больных со злокачественными опухолями.

Целевые осмотры для выявления ранних форм онкологических заболеваний и групп риска проводят с обязательным взятием мазков из цервикального канала и с шейки матки для цитологического исследования. Осмотры населения следует планировать на год с учетом численности взрослого населения обслуживаемого участка. Для выполнения этой работы ежедневно проводят осмотр 3-5 человек.

Смотровой кабинет

Смотровой кабинет организуется в амбулаторно-поликлиническом учреждении как самостоятельное подразделение или структурное подразделение данного учреждения и работает в режиме учреждения. Штат смотрового кабинета состоит из 2 акушерок (при 2 сменной работе) и санитарки.

В обязанности акушерки смотрового кабинета входит:

  • - проведение доврачебного опроса пациентов и их профилактического осмотра на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых, опухолевых заболеваний видимых локализаций;
  • - обязательное взятие мазков у всех женщин из цервикального канала и с шейки матки;
  • - направление лиц с выявленной патологией к соответствующему специалисту для уточнения диагноза и организации лечения.

Акушерка смотрового кабинета должна принимать 5 женщин в час.

Женская консультация

Женская консультация организуется для оказания амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями. Она ориентирована на профилактику и диагностику нарушений репродуктивного здоровья женщин, онкологических, гинекологических заболеваний и их осложнений.

В обязанности врача женской консультации входит сбор анамнеза, проведение гинекологического осмотра с цитологическим и бактериологическим скринингом, уточняющая диагностика, амбулаторное лечение гинекологических больных, при выявлении онкологической патологии - направление в онкологический диспансер.

Цитологическая лаборатория

Цитологическая лаборатория является самостоятельным структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения.

Основными задачами являются: выполнение анализов при массовых профилактических осмотрах, проведение диагностических цитологических исследований для распознавания предопухолевых и злокачественной новообразований при обследовании больных в условиях поликлиники и стационара, выполнение мероприятий по повышению квалификации врачей и лаборантов, оценка качества пре паратов, поступающих из структур лечебно-профилактических учреждений, контроль качества морфологической диагностики.

Цитологическая лаборатория осуществляет свою работу в тесном контакте с онкологической службой.

Порядок работы

Профилактическое обследование должно носить массовый поточный характер. Для обеспечения массового охвата женщин обследованием структуры, участвующие в скрининге рака шейки матки, должны работать на нии полного рабочего дня учреждения, в котором они размещены, а часы работы должны совпадать по времени.

Организация потока женщин

Посещаемость обеспечивается:

  • - наличием на ФАПе, в поликлинике информации о необходимости профилактического обследования.
  • - направлением посетителей поликлиники в смотровой кабинет работниками регистратуры, участковыми врачами и специалистами различного профиля.
  • - медицинские сестры, подготавливая амбулаторные карты к приему, должны обращать внимание на наличие отметки о прохождении обследования в смотровом кабинете
  • - активным приглашением женщин для обследования, которое осуществляется через участковую службу, вызовом лиц, обслуживаемых данной поликлиникой (по телефону или письменным приглашением)
  • - проведением санитарно-просветительской работы.

Санитарно просветительская работа должно осуществляться согласно приказу М3 РФ №295 от 06.10.97 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения».

Контингенты женщин, подлежащих осмотру

Скринингу на рак шейки матки подлежат женщины от 18 лет (или с момента начала половой жизни) и далее все возрастные группы 1 раз в 3 года.

Скринингу не подлежат женщины, у которых уже имеется диагноз заболеваний женской половой сферы и состоящие на учете у врача-гинеколога или онкогинеколога.

Алгоритм скрининга заболеваний шейки матки

Алгоритм скрининга заболеваний шейки матки включает опрос, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование, цитологическое исследование соскобов с шейки матки и из цервикального канала, по показаниям кольпоскопию, УЗИ органов малого таза.

Схема 1

Особое внимание должно быть уделено качеству забора материала для цитологического исследования из переходной зоны (2, 3, 5, 7, 8). Следует иметь ввиду возможные ошибки, встречающиеся на различных этапах цитологического исследования:

  • - патологические клетки не попадают в соскоб;
  • - шпатель не захватывает зону поражения;
  • - патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;
  • - ошибочная интерпретация цитологической картины врачом-цитологом.

Непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до биманульного исследования. У женщин репродуктивного периода мазки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до конца менструации. Нельзя брать мазки в течении 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов. При наличии клинической картины кольпита или обнаружении патологической флоры в мазке требуется проведение противовоспалительной терапии и повторного взятие мазка.

Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается в месте соединения плоского эпителия влагалищной порции шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, соскоб для забора материала должен обязательно включать эту зону и эпителий цервикального канала. Важным показателем правильности взятия мазка для цитологического исследования у женщин, не находящихся в менопаузе, является наличие в препарате цилиндрического эндоцервикального эпителия.

«Зона превращения» у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции, криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину не менее 2,5см.

Направление на цитологическое исследование оформляется по форме № 446/у приказа М3 РФ от 24.04.2003г. №174.

О результатах скрининга акушерка извещает женщину. В задачу акушерки не входит установление точного диагноза заболевания. Она должна только заподозрить патологию и направить женщину к врачу на обследование, а при обнаружении рака или предраковых заболеваний шейки матки непосредственно в онкологический диспансер. В направлении указывается предполагаемый диагноз для целенаправленного дальнейшего обследования.

При обнаружении той или иной патологии реализуется стандартный диагностический алгоритм, включающий выполнение колыюскопического исследования и выбор места предполагаемой биопсии.

К выполнению биопсии предъявляется ряд требований:

  • -обязательно должна предшествовать кольпоскопия;
  • -биопсия должна быть выполнена скальпелем, а ие коихотомом

При использовании конхотома во-первых, деформируется материал, что затрудняет гистологическое исследование, во-вторых, не удается получить необходимое количество подлежащих тканей, что не позволяет достоверно определить уровень инвазии и стадию опухолевого процесса.

Выполняя биопсию скальпелем, нужно при возможности удалить весь подозрительный участок, несколько отступя от его границ, и не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем 5мм. Биопсия должна сопровождаться выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествующей цервикоскопией.

В ряде случаев в качестве заключительного этапа диагностики выполняется конизация шейки матки с последующим гистологическим исследованием.

Схема 2:

Алгоритм обследования

I этап

II этап

III этап

При выявлении тяжелой дисплазии, рака in situ, преинвазивного или инвазивного рака показано лечение в специализированном лечебном учреждении.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >