Аспергиллемы легких

АСПЕРГИ Л ЛЕМЫ ЛЕГКИХ

Общие сведения

Аспергиллема легких представляет собой конгломерат, состоящий из мицелия гриба и клеточного детрита («fungusball», «грибной комок»), находящийся в хронической легочной полости.

Несмотря на то что грибы Scedosporium apiospermum (Pseudoal-les heriaboydii), Mucorspp., а также актиномицеты в очень редких случаях могут давать подобный рост в полости легкого, все же чаще всего такие образования ассоциируются с грибами рода Aspergillus. Макроскопически аспергиллема представляет собой дисковидные, мембранозные или гранулярные массы рыхлой консистенции, находящиеся внутри легочной полости [Severo L. et al., 1990]. В центральной части конгломерата мицелий обычно разбухает, дегенерирует и может иметь разную ширину. На периферии нити мицелия нормальной толщины. Иногда даже можно обнаружить конидиальные головки. Грибной комок может быть разных размеров и веса, коричневого цвета и, иногда, иметь зловонный запах из-за ассоциации с бактериями. Обычно присутствует серозно-кровянистый экссудат [Bardana Е. et al., 1985]. Отмечено, что появление гнойного компонента обычно служит показателем гибели грибов, поскольку аспергиллы, как и многие другие плесени, выделяют антибиотические вещества [Avila R. et al., 1968]. Такие некротические массы могут откашливаться больными в виде густой гнойной мокроты [Severo L. et al., 1990].

Патогенез развития аспергиллем легких

Основным предрасполагающим фактором формирования аспер-гиллемы является наличие предсуществующей вентилируемой полости у больного, обычно имеющего хронический патологический процесс в легких. Так, в работе Н. Grysczyk и соавт. (2002) из 30 больных с аспергиллемой у 53% в анамнезе был туберкулез, у 30% — опухоли, у 50% — ХОБЛ, у 10% — пневмония.

Из них только у 5 больных наблюдали иммунодефицит. Аналогичные данные приводятся и в других работах, где доля больных туберкулезом составляет от 72 до 76% [Kawamura S. et al., 2000; Addrizzo-Harris D. et al., 1997]. Аспергиллемы находят в полостях, связанных с широким спектром легочных заболеваний, включая туберкулез, гистоплазмоз, саркоидоз, бронхиальные кисты, асбестоз, анкилозирующий спондилит, бронхоэктазы, а также злокачественные опухоли [Hanagiri Т. et al., 1993]. В одном наблюдении отмечен рост грибов в рубцующейся полости паренхимы и сегментарного бронха дистальнее обтурирующей бронх карциномы. Мы наблюдали множественные аспергиллемы в полостях распада очагов мелкоклеточного рака легких после химиотерапии. В другом исследовании была выявлена колонизация грибами внутренней поверхности периферической распадающейся опухоли [Smith N. et al., 1991]. Эти же авторы описали еще 8 подобных случаев колонизации грибами рода Aspergillus опухолевых полостей. В отличие от посттуберкулезных полостей, у таких больных не наблюдали типичной смещаемо-сти грибного комка; преципитирующие антитела не были выделены. В этой группе больных не отмечалось также массивных кровохарканий. Имеется наблюдение о сочетании активного туберкулеза, рака и аспергиллемы легких одновременно [Zendah I. et al., 2011]. Также представлен редкий случай сочетания аспергиллемы легких и актиномикоза [Huang et al., 2011 ]. W. Hendrix и соавт. (1992) описали случай аспергиллемы, образовавшейся в полости, возникшей вследствие анкилозирующего спондилита (туберкулез тоже не был исключен), когда аспергиллема верхней доли левого легкого с эмпиемой и бронхоплевральной фистулой сдавила спинной мозг, что привело к нижнему парезу. Проведенное лечение (дренаж, АТ-В) дало положительную динамику при длительном наблюдении. В наблюдении по исследованию удаленных аспергиллем среди предлежащих полостей преобладали бронхоэктазы [Kaestel М. et al., 1999]. Описано формирование аспергиллемы непосредственно в просвете бронха [Kim J. et al., 2000]. В одном случае, который мы наблюдали, аспергиллема нижней доли правого легкого была вероятным следствием закрытой травмы грудной клетки и легкого.

В формировании множественных аспергиллем главную роль играют более значительные, чем при единичных аспергиллемах, нарушения легочной архитектуры с образованием множества полостей (чаще бронхоэктатическая болезнь, поликистоз). Мы наблюдали также развитие множественных аспергиллем у больного с сотовым легким на фоне гистиоцитоза-Х. Описаны случаи эндобронхиальных аспергиллем [Ma Y. et al., 2011]. Наличие хронических заболеваний ослабляет иммунную систему, которой необходимо контролировать основной процесс, и тем самым создает предпосылку к неконтролируемому началу прорастания спор гриба. Даже при отсутствии тяжелых хронических заболеваний с возрастом нагрузка на иммунную систему возрастает, что приводит к увеличению частоты формирования аспергиллем. Так, средний возраст больных с аспергиллемой в исследовании S. Kawamura и соавт. (2000) составил 65 лет. В наших наблюдениях наиболее часто заболевание отмечено в возрастной группе от 41 года до 60 лет. Среди больных преобладали мужчины — 63% [Митрофанов В. С., 2000]. Естественно, что формирование аспергиллем можно наблюдать и у больных со сниженным иммунным статусом, например при СПИДе [Addrizzo-Harris D. et al., 1997]. Следует считать, что основная доля больных с аспер-гиллемами не имеет иммунного дефицита. Одним из критериев иммунокомпетентности может служить продукция антител к антигенам гриба. Действительно, практически у 100% больных с аспергиллемами регистрируются антитела к доминантным антигенам гриба [Weig М. et al., 2001; Chan С. et al., 2002]. Напротив, при инвазивном аспергиллезе и ХНЛА значительный уровень антител к антигенам гриба выявлялся только у 60—65% больных, что свидетельствует о большей доле больных с иммунной супрессией при инвазивной и хронической форме аспергиллеза по сравнению с аспергиллемой.

Иммунокомпетентность больных с аспергиллемой также подтверждается постепенным увеличением титров антител IgGl- и lgG4-ioiaccoB к основным антигенам гриба [Tomee J. et al., 1996]. Анализ динамики продукции IgGl- и ^С4-антител к белкам гриба позволяет проследить взаимосвязь аспергиллемы с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. Известно, что гены субклассов и классов иммуноглобулинов IgM, IgD, IgG, IgE и IgA кодируются одним локусом на хромосоме 14 и расположены в следующей последовательности: Сц, С5, СуЗ, Cyl, Су2, Су4, Csl и Са2. Переключение В-клеток на синтез иммуноглобулинов другого класса или субкласса происходит в линейной последовательности: IgM, IgD, IgG3, IgGl, IgG2, IgG4, IgE и IgA, и зависит от цитокинов, продуцируемых CD4+ Т-клетками. Поскольку субкласс IgG4 непосредственно предшествует переключению

В-клетки на синтез IgE, то его продукция часто коррелирует с продукцией IgE. Анализ антител IgGl-, IgG4- и IgE-классов, специфичных к белкам гриба A. fumigatus, показал, что 32% больных с аспергиллемой имеют в крови IgE-антитела. Уровень общего IgE у этих больных также был повышен и сравним с уровнем в сыворотке крови больных АБЛА [Jaques et al., 1995]. У больных с аспергиллемой и повышенным уровнем аллерген-специфичного IgE был достоверно повышен уровень ^С4-антител [Tomee J. et al., 1996]. Причем уровень IgGl- и ^С4-антител у больных с аспергиллемой был достоверно выше, чем у больных АБЛА. Таким образом, анализ продукции иммуноглобулинов разных классов позволяет сделать два вывода. Во-первых, при формировании аспергиллемы и АБЛА уровень гуморального иммунного ответа достаточно высок. Во-вторых, при аспергиллемах в иммунном ответе доминируют антитела IgG-класса, тогда как при АБЛА — IgE. Наличие IgE-продукции при аспергиллемах показывает, что хронический контакт компетентной иммунной системы с антигенами гриба рано или поздно будет приводить к гиперсенсибилизации больного.

Приведенные данные еще раз показывают, что две системы иммунитета — врожденная и приобретенная, дополняя друг друга, не являются взаимозаменяемыми. Полноценный ответ адаптивной системы (продукция антител) не позволяет полностью элиминировать антиген из организма, персистирующий в гранулемах, полостях и внутри эндосом фагоцитирующих клеток.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >