Вопросы этики и деонтологии в медицинской деятельности

Повышение качества культуры медицинской помощи населению, развитие специализированных ее видов во многом определяет соблюдение принципов медицинской деонтологии (от греч. «деон» - должное, «логос» -учение) - наука о долге медика перед больным и перед обществом; причем речь идет не только о чисто профессиональных обязанностях, но и, прежде всего о нравственности, духовности, человечности.

Этика - учение о морали, нравственности и об их классовой сущности. Врачебная этика - совокупность норм поведения и морали медицинских работников.

Мораль есть форма общественного сознания, которая выражается в исторически сформировавшихся общепринятых принципах, нормах и правилах поведения.

Каждый врач в своей работе обязан придерживаться этических принципов «Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации» (1994), «Международного кодекса медицинской этики»(1983), «Этического кодекса российского врача»(1994).

«Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации» гласит: «... вступая в члены медицинского сообщества, я торжественно клянусь посвятить свою жизнь служению идеалам гуманности».

Деонтологию следует рассматривать как основу формирования воспитания медицинского работника в духе гуманистических, морально-этических и эстетических требований постоянного совершенствования профессионального уровня, преданности своему делу и долгу. Трудно представить, чтобы нормы не вплетались в канву взаимоотношений врача с пациентом, с его семьей, родственниками, коллегами, старшими товарищами. Так что воспитание врача не заканчивается с получением диплома. Недаром же есть выражение в народе «Век живи, век учись». Медицинская деонтология постоянно развивается, возрастает ее значение.

Нормы поведения медицинских работников выработаны со времен Гиппократа. В тексте клятвы, им написанной, не случайно особое внимание уделено утверждению высоких моральных качеств врача, обеспечивающих наиболее гуманные формы общения с больным.

Текст «Клятвы Гиппократа» претерпевал многие изменения, хотя бы в XX веке: Присяга врача Советского Союза, Клятва врача Российской Федерации - какая разница? В подавляющей своей массе обыватели, искренне заблуждаясь, совершенно точно знают и абсолютно уверены, что врачи «... давали Клятву Гиппократа...», а разница существенная (см. Приложения 1, 2).

Однако на всех этапах истории очень высоко оценивалось воспитание и моральная сила присяги врача. Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача.

При подготовке врача-хирурга всегда обращалось внимание на воспитание моральных, этических человеческих качеств у избравших эту профессию, особое внимание уделялось принципам деонтологии, взаимоотношениям врача с больным, его родственниками на разных этапах лечения (при раннем выявлении и установлении диагноза, при госпитализации, обследовании, хирургических манипуляциях, неблагоприятных исходах и так далее), врачебной тайне, взаимоотношениям в коллективе.

При этом необходимо учитывать роль психики больного в успешном проведении лечебно-диагностических, лечебно профилактических и реабилитационных мероприятиях.

Хирургия - одна из ведущих и самых активных отраслей медицинской науки и важнейший раздел практической деятельности врачей. В наши дни практическая хирургия неразрывно связана с творческой деятельностью. Только такое единение этих элементов труда хирурга в сочетании с постоянной заботой о выполнении правил деонтологии может поднять хирургию до уровня искусства.

Современная хирургия располагает весьма серьезными возможностями в лечении больных с самыми разнообразными заболеваниями. Однако на пути овладения специальностью и в дальнейшей профессиональной работе хирурга ожидают не только одни удачи, радости и слава, но и множество неприятностей, разочарований и огорчений.

Известно, что человек не рождается личностью, он становится ею в результате воспитания и процессе взаимодействия с окружающей социальной средой. Огромное влияние на формирование личности человека оказывает непосредственное окружение - семья, товарищи, первичный коллектив в котором проходит трудовая деятельность.

Путь развития хирургии нелегкий: он характерен взлетами человеческой мысли. Информационный взрыв, обусловленный крупнейшими открытиями в различных областях знаний, оказывает решительное влияние на прогресс в медицинской науке.

Хирурги в целях всестороннего и глубокого изучения важнейших современных проблем патогенеза, клиники и лечения хирургических болезней объединяют свои усилия с учеными других смежных специальностей. Развитие хирургии послужило толчком к тесному объединению с техникой. Это не только специальные инструменты, но и новые методы: лазерная техника, использование низких температур, телевидение и эхолокация.

Знать и понимать достоинства и недостатки этих методов может только тот, кто в достаточной степени вооружен фундаментальными науками, кто присовокупил к ним понимание существа патологических процессов и приобрел мануальный навык.

Ведь любая операция является своего рода экспериментом, она изменяет функциональные и анатомические соотношения оперированных тканей или органов, поэтому хирург не только производит операцию, он обсуждает обоснованность ее, возможный исход, анализирует последующее за вмешательством явление.

По сравнению с другими специальностями работа хирурга намного труднее физически, хирург несет значительно большую моральную ответственность за судьбу больного, имеет гораздо больше неприятностей, а рабочее время его часто не нормировано, и он вынужден принадлежать своему делу и днем и ночью.

В самом деле, выполнение сложных многочасовых операций, стоя на ногах, в условиях большого физического и душевного напряжения, жары и духоты, постоянного дефицита надежных инструментов, аппаратуры и расходных материалов позволяет отнести труд хирурга к одному из самых тяжелых среди всех существующих в мире специальностей. Выполнение сложной многочасовой операции для хирурга, как по тяжести труда, так и по потерям калорий и водноэлектролитного баланса, не отличается от дня труда рабочего горячего цеха. И это дело не для белоручек. Хирург постоянно работает в контакте с гноем, калом, мочой и прочими малоэстетичными и дурно пахнущими выделениями организма (Ратнер Г.Л. 1990). При всем этом хирург должен любить свою специальность, быть смелым и решительным, честным и выдержанным, самокритичным.

Совершенно несовместимые черты врача-хирурга грубость, равнодушие, недоброжелательность.

Большую роль в образовании хирурга играет изучение литературы, участие в конференциях и съездах. При этом так же, как и в наглядной учебе в отделении, надо приучать себя к критическому восприятию услышанного и прочитанного. Не следует позволять «давить» своё мышление. Путем обсуждения вопроса с коллегами, изучения специальной литературы, экспериментальным путем или при накоплении собственного опыта надо найти факты, подкрепляющие наиболее верную трактовку взволновавшего вопроса.

Надо привить себе потребность к ежедневной работе с медицинской литературой. Это является залогом формирования настоящего врача, врача ученого, знающего современные достижения науки, умеющего применять их на практике и способного самостоятельно ставить для разрешения нужные задачи и разрешать их.

Хирург должен быть не только всесторонним грамотным врачом, но и хорошо развитым, интеллигентным человеком, примером поведения, культуры, образованности, и отличаться твердостью, целеустремленностью, но одновременно мягким и заботливым. Не зря в давно минувшие времена писали, что хирург должен иметь сердце льва и нежные руки женщины.

Хирург должен сдержанно относиться к спиртным напиткам, расшатывающим здоровье и ослабляющим волю, и никогда не позволять принимать это зелье накануне операции.

Врач обязан быть подтянутым, бодрым и опрятно одетым. Ежедневно в клинике надо носить чистый, тщательно выглаженный халат. Головной убор следует надевать ровно, прятать под него волосы, чтобы причесок и челок не было видно. В хирургический стационар можно заходить только в сменной обуви. Руки должны быть всегда чистыми и теплыми, а ногти - коротко подстриженными. Врач-хирург обязан особенно требовательным быть к себе.

Тщательное изучение каждого больного, независимо от характера болезни и состояния больного, является важным деонтологическим требованием.

Оно предупреждает многие ошибки, в том числе и при лечении больных, не вызвавших тревоги. Известно, что ошибки бывают весьма нередко в лечении больных, находящихся в хорошем состоянии; эти ошибки особенно трагичны.

Но если ошибки допущены (а без этого не бывает), то их надо подробно изучать. Разбор ошибок на клинических конференциях, на клиникоанатомических параллелях повышает грамотность врачей, совершенствует их работу и является лучшим способом уменьшения ошибок. Обсуждение ошибок, летальных исходов, трудных для распознавания болезней и тяжелых больных должны проходить объективно, строго научно.

Роль психики больного в успешном проведении лечебнодиагностических мероприятий огромна. Благотворное психологическое влияние качеств, составляющих авторитет врача, обеспечивается обаянием, искренней заинтересованностью в судьбе больного, умелым отношением, тактичным и тонким обращением к нему, неизменным стремлением встречаться с больным так часто и так много, как необходимо для успешного лечения.

Типичное для настоящего врача-хирурга постоянное стремление помочь больному, оказывается успешно завершенным лишь при лечении больного до полного выздоровления. Речь при этом идет не только о клинической оправданности динамического, поэтапного обследования любого больного одним и тем же врачом, но и, что более существенно, о ведущих медико-психологических аспектах такого обследования. Единый лечащий врач глубже и полнее раскручивает для себя не только особенности развития болезни, но и качества личности больного. В результате формируется единая система взглядов, как на прогноз, так и на лечение. Все более совершенное, глубокое взаимоотношение, хороший контакт, растущая вера в своего доктора - вот то, что несет в себе постоянство лечащего врача. Вера же больного в выздоравливание в большинстве случаев составляет добрую половину эффекта лечения.

Хирургическая работа - коллективный труд. Место работы хирургический кабинет поликлиники, хирургическое отделение больницы, клиники институтов, университетов. Одно из основных требований в работе любого подразделения - строжайшая дисциплина: все должно быть подчинено одной задаче - обеспечить наилучшее лечение хирургического больного. Для этого необходимо иметь хорошо воспитанные медицинские кадры, подготовленные не только в области своей специальности, но и в области медицинской деонтологии. Средний медицинский персонал должен быть информирован, в каких пределах с больным можно вести разговоры о его болезни. Нельзя забывать, что большой вред психики может нанести также неправильное поведение младшего обслуживающего персонала. Но, на ряду, с самой строгой дисциплиной в отделении в период обсуждения плана лечения больного каждому врачу, независимо от ученого звания, возраста и стажа, должны быть представлены равные права. Каждое мнение должно быть выслушано и проанализировано. При наличии времени необходимо развивать дискуссию, касающуюся диагностики и лечения больного. Результатом такого обсуждения является показание к операции, формулировка которого должна содержать обоснование диагноза и собственно показание к операции. Тщательное изучение каждого больного, независимо от тяжести и характера болезни, является важным требованием деонтологии. Поведение хирурга в отношении младшего медицинского персонала должно быть безупречным. Хирург не вправе забывать, что от них многое зависит в работе хирургического отделения. Никаких окриков, но и никакой фамильярности, никакого панибратства. Хирург должен быть положительным, разумным примером для своих помощников. В лечении и успехах медицины играют роль не только врачи, но и в очень большой степени сестры и санитарки.

Надо находить самые тесные, деловые контакты с медицинскими сестрами, поддерживать их авторитет, умело воспитывать. Особое положение в хирургическом отделении занимают сестры и санитарки работающие в операционной. Операционная сестра несет ответственность за стерильность инструментов и материала. Отсутствие необходимого инструмента затягивает операцию. А сколько работы у санитарки. Она направляет свет в операционную рану, трансформирует операционный стол по команде хирурга, регулирует электрокоагулятор, относит кусочки взятой ткани на анализы в лабораторию, безропотно выполняет массу другой работы.

Ошибки в общении с медсестрами чаще допускают молодые врачи, стремящиеся к своеобразному самоутверждению. Пренебрежительное отношение к медсестрам в известной степени привело к снижению престижности этой прекрасной гуманной и благородной профессии. Этому способ ствует крайне неудачный термин - «средний медицинский персонал», пришедший на смену удивительно емкому - «сестра милосердия».

Врач, медсестра, нянечка вместе осуществляют общее дело - лечение и выхаживание больных. Уместно напомнить о положении медсестер в цивилизованных странах, где их роль чрезвычайно высока. Столь же регулярно, как проходят международные конгрессы врачей, проводятся конференции медсестер с обсуждением проблем лечения и ухода за больными, ведется активная научная и организационная работа.

Отношения врачей между собой и другим медицинским персоналом также содержат в себе серьезные деонтологические аспекты. Недопустимы попытки укрепить собственный авторитет путем дискредитации коллег. Врач не имеет прав допускать негативные высказывания о своих коллегах и их работе в присутствии пациентов и их родственников.

Как и всякому человеку, хирургу необходимо постоянное развитие и совершенствование интеллекта путем общения с людьми искусства, посещения театров, кино, концертов, чтение художественной литературы, знакомства с произведениями живописи, скульптуры и другими видами изобразительного искусства. Систематическая встреча с произведениями искусства и литературы позволяет человеку познать, пережить многие проявления жизни, которые он не мог в силу различных обстоятельств познать путем непосредственного контакта с действительностью, делает человека более чувствительным и восприимчивым, более проницательным, приближает его к пониманию вдохновенности труда к самой жизни и эстетически воспитывает, организует опыт. У каждого человека, эстетически образованного, общий творческий потенциал довольно значителен.

Творческая обстановка позволяет очень быстро выявить и бездарных людей, поддерживающих свой шаткий авторитет, приемами словоблудия, книжными цитатами, важным видом, покрикиванием и принижением младших. Особенно плохо, если такими качествами обладает старший хирург, заведующий. Тогда ни какого творчества быть не может, в угоду заведующему создаётся атмосфера подхалимажа и подделки. По этому поводу очень хорошо сказал Н.Н. Петров: «Во врачебном искусстве, как и вообще в жизни, есть люди, которые своим трудом поднимаются выше окружающих, как по своей профессиональной подготовленности, так и по преданности делу. Но иные избирают более легкий путь: чтобы возвысить себя, всячески принижают и устраняют людей вокруг себя. Это иной раз может придать человеку кажущийся ореол «важности» превосходства, но на самом деле не только не возвышает, а низводит на более низкую ступень и уменьшает его ценность для общества».

Следует отметить, что профессиональная деятельность медицинских работников (особенно при оказании экстренной и неотложной помощи) также протекает в экстремальных условиях. Медицинский работник почти всегда сталкивается с фактором неожиданности события и дефицитом времени. Понимание, что допущенная профессиональная ошибка может привести к тяжелым последствиям, вплоть до гибели пациента, а самого медицинского работника - к ответственности за неблагоприятный исход лечения, вызывает значительное психологическое напряжение. Если к тому же имеет место нарушение профессиональных этических норм, то это значительно усиливает эмоциогенность ситуации, сужает поле сознания или вызывает феномен так называемого «туннельного сознания», что примитивизирует образ действия медицинского работника снижает вероятность успеха в достижении поставленной цели. Следствием этого могут быть неправильные решения в диагностических и лечебных мероприятиях, оперативных вмешательствах, которые могут привести к непоправимым результатам, а иногда и к гибели больного.

Хирургия относится к той области медицины, где значение практических навыков медицинского персонала исключительно велико. Все мысли и внимание хирургов, операционных и палатных сестер концентрируются на операционной, где происходит основная работа - хирургическая операция. В период операции практически прекращается непосредственный контакт между медицинским персоналом и больным и резко интенсифицируется процесс слаженного взаимодействия между врачами-хирургами, анестезиологами, средним медицинским персоналом, обслуживающим операционную.

Если в операционной ведущая роль отводится врачам-хирургам и анестезиологам, то в предоперационный и особенно в послеоперационный период многое зависит от внимательного и чуткого отношения к больному медицинских сестер и младшего медицинского персонала. Многие хирурги совершенно справедливо утверждают, что операция - начало хирургического лечения, а исход его определяет хорошее выхаживание, то есть соответствующий уход в послеоперационном периоде.

К проблемам психологического плана относится страх перед операцией. Больной может бояться самой операции, связанных с ней страданий, боли, последствий вмешательства, сомневаться в ее эффективности и др. Об опасениях больного можно узнать из его слов, бесед с соседями по палате. Об этом можно косвенно судить по различным вегетативным признакам: потливости, ускоренному сердцебиению, поносам, частым мочеиспусканиям, бессоннице и др. Страх больного нередко усиливается под влиянием «информации», которую охотно предоставляют больные, перенесшие операцию и, как правило, преувеличивающие все происшедшее с ними. При подготовке к операции очень важно установить хороший контакт с больным, в ходе беседы узнать о характере его страхов и опасений в связи с предстоящей операцией, успокоить, постараться изменить отношение к предстоящему этапу лечения.

Многие больные боятся наркоза, опасаются «уснуть навеки», потерять сознание, выдать свои секреты и так далее. После операции также возникает ряд сложных проблем. У некоторых хирургических больных с послеоперационными осложнениями могут возникнуть различные психические расстройства. Хирургическое вмешательство и вынужденный постельный режим могут вызвать различные невротические расстройства. Нередко у больных на 2-3-й день после операции появляется недовольство, раздражительность. На фоне астенизации, особенно если после операции возникли осложнения, может развиться депрессивное состояние. У лиц пожилого возраста в послеоперационном периоде может наблюдаться делириозиое состояние с наличием галлюцинаций и бредовых переживаний. Генез его сложный, преимущественно токсико-сосудистый. У больных, страдающих алкоголизмом, в послеоперационном периоде довольно часто развивается алкогольный делирий.

Всегда целесообразно больных с психозом, если позволяет соматическое состояние, передать для наблюдения психиатру.

Сложные вопросы возникают при общении с больными, оперированными по поводу злокачественного новообразования. Они обеспокоены своей дальнейшей судьбой, задают вопросы, злокачественная ли у них опухоль, не было ли метастазов и так далее. В беседе с ними нужно быть очень осторожным. Следует объяснить больным, что операция прошла успешно и им в дальнейшем ничего не грозит. С такими больными необходимо проводить психотерапевтические беседы.

Тяжело реагируют больные на операции по удалению отдельных органов (резекция желудка, удаление молочной железы, ампутация конечностей и др.). У таких больных возникают реальные трудности социального и психологического характера. Больные с психопатической структурой личности свой физический дефект рассматривают как «крах дальнейшей жизни», у них развивается депрессия с суицидальными мыслями и тенденциями. Такие больные должны постоянно наблюдаться медицинским персоналом.

Работа в отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему. В отношении к больным врач должен быть корректным, внимательным.

Врач должен быть специалистом высокой квалификации, всесторонне грамотным. Сейчас больные читают медицинскую литературу, особенно по своей болезни. Врач должен в такой ситуации профессионально и деликатно общаться с больным. Неправильные действия врачей или медицинского персонала, неосторожно сказанное слово, результаты анализов или истории болезни, ставшие доступным больному, могут привести к фобии, то есть боязни того или иного заболевания, например: канцерофобия - боязнь заболевания раком.

Сохранение врачебной тайны. Под врачебной тайной следует понимать, во-первых, сведения о больном, полученные медицинским работникам от него самого или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе; во-вторых, сведения, которые врач не должен сообщать больному (например, неблагоприятный диагноз, прогноз и т.д.). Впервые о врачебной тайне упомянуто в «Клятве Гиппократа». Внимание к врачебной тайне не ослабевает на протяжении всей истории медицины. Сохранение врачебной тайны относится не только к врачам, ио и ко всему медперсоналу, студентам, то есть всем тем, кто контактирует с больными.

Есть правило: «Слово лечит, ио слово может и калечить». Врачебная тайна не распространяется на родственников больного. Врач должен сообщить родственникам истинный диагноз, состояние больного и прогноз.

С медицинской деонтологией тесно связана ятрогения - это болезненное состояние обусловленное деятельностью медицинского работника. Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

К вопросам деонтологии относится и отношение с коллегами. Нельзя критиковать или давать оценку действиям коллеги в присутствии больного. Замечания коллегам необходимо делать при необходимости с глазу на глаз, не подрывая авторитета врача. Врач в своей работе не должен замыкаться в себе, обсуждение вызывающих у лечащего врача случаев следует производить коллегиально. Врач должен не гнушаться любым советом, будь то от старшего или младшего. Никогда не стоит говорить больному о том, что этот консультант плох, если он не соглашается с вашим диагнозом. Если при совместном с коллегами обследовании возникли разногласия - обсудить их необходимо в ординаторской, а потом, на основании истины, достигнутой в споре, необходимо сообщить общее мнение больному именно так: «Мы обсудили и решили ...». При постановке диагноза, определении показаний и противопоказаний, выборе метода операции врач должен советоваться. Не случайно, все будущие операции обсуждаются коллегиально. То же относится к выбору тактики во время манипуляций. Если во время манипуляции врач сталкивается с непредвиденной ситуацией, техническими сложностями, аномалией развития, то он должен советоваться, вызвать старшего коллегу, при необходимости попросить его участие в дальнейшем ходе действий.

Взаимоотношения со средним и младшим медперсоналом должно быть демократичным - они знают и слышат все - необходимо привлечь их на свою сторону в плане сохранения врачебной тайны и не сообщать ни больному, ни родственникам об имеющемся заболевании или патологии, применяемым методам лечения и др. Воспитайте у них правильный ответ на все вопросы: "Я ничего не знаю, спросите у лечащего врача". Тем более все эти вопросы не должны громогласно обсуждаться и выдаваться кому бы то не было. Кроме того, должно быть воспитано чувство долга, ответственности, доброжелательности; даны необходимые знания и навыки.

Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания, особенностей психики. С мнительными больными необходимо обладать терпением; все больные нуждаются в утешении, но, в то же время, в твердой уверенности врача в возможность излечения. Важнейшей задачей врача является необходимость добиться доверия больного и неосторожным словом и действием не подорвать его в последующем. Если пациент не обращается к врачу в последующем, он не верит ему как специалисту. Это уже признак того, что это «плохой» врач, к «хорошему» они идут, даже несмотря на первую неудачу. Значит, врач не сумел наладить контакт и взаимопонимание.

Взаимоотношения врача с родственниками самая сложная проблема медицинской деонтологии. Если заболевание обычное и лечение идет хорошо, допустима полная откровенность. При наличии осложнений допустим корректный разговор с ближайшими родственниками. Понятие врачебной этики и деонтологии многозначно. Это и отношения с пациентом, рождающиеся и базирующиеся на глубокой обратной связи. Это и контрапункт между больным и обществом, родными, знакомыми, сослуживцами. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. В этой подчас беспредельной власти одна из волшебных граней привлекательности и величайшей ответственности нашей профессии. Для хорошего человека это неограниченное пространство добра и сострадания, ио не дай бог такую власть корыстному и злому человеку!

Особое внимание хотелось бы обратить на пациентов, находящихся в хирургическом отделении, которым предстоит оперативное лечение. Правила хирургической деонтологии во взаимодействии с такими пациентами изложены в Приложении 3 данного конспекта лекций.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >