ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСГЕНДЕРНОЙ ГЕНИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ (рецензент - Р.Т. Адамян) М, Зон

Михаэль Зон (Michael Sohn)

Госпиталь MaAu^-Krarken.hous, Франкфурт, Германия

Согласно окт^лтическол^ обзору, проведс«<].му SukJHe et d.. на сегоднядэ-ий да-ь эо многих рецензируемых научных журмзлах оп/бягкованы рдзнэоЬразнье статьи, касающиеся сгерзтивны* мвтодк. гриме-няэд<ых при проведеач*4 огеродй по смен? подо, все еде нет «стандартов оптажтния медлу^жжой

помощи* пацийнтлм. желающим сменить пол [1[ Тем не манее имеется консенсус по поводу i^eneii проведемся оперодш по смене пола:

1. -Цапью огэзрадни по аМвнэ мужского пола на женский является фодмироваьив проч^ежностно генитального комплекса, который по &еал«еггу вид- и функциям был бы .максимально идентичен женским. ПОЛОВЫМ ОрГОЮЛА В ГрОМйЖ*ЮОЧС> ГсХТТО/ЪНОЙ области ДОЛЖНЫ ОТСугТСТВОВО'Ъ рслы, рубды И HOlTpOMbL I ItJLMUPHU ДОЛЖНО 6ы1й ttrfUIJUHU J.’Р_1_1 РН«_ГЛТЛ уи ЮЖЬКНГЫМ. J1MltUMtkV4 JMiXJt5T№FA BOJ l_H_ Lt 1 ЛуСл-ТЮ /У^ЛГ^Л-Г! Еи-.ггк »-?* МАНАР К I гм, n долютр м* МГц Гм~" .ЯЛ кала» [7]

Ознсе-ыми этапами всех существующих и прАмечяе.мьк методик являются орхиэ<томия удаление кавернозных тел, формирование полости нэовап-эчы и ее выстигки, пластика наружного отверстия мочэислуска-тельнхо канала, головых губ и клитора, котарьй ?ы имел эрогенную чушзтвителыюсть [3—6].

2. У’44тывая атбремежью возможности ми<ро>^ур"ической стутот|хтнстап:знта1д*т комплексов тканей. Gbeti я 1987 г. сформулировал следующие задач-i фаплоплосгики при проведена операцш по олене пела с женского на мужской «фадлсхтгостиса должна быть одноэтатчэй, воспроиводиАюй операцией, позволяющем сформировать неюуретру и дотъ возлюжнехть пациенту осуществлять /ло^испуско*^ в по-гюжег*м стоя; половой ‘-ukh должен иметь кктил1иук> и эрогенную ^жлвитаъностъ, достаточньй объем для р/гтшонтщдии фаппогрегтоа^ результаты фолп.зг листик и должгы быть ?ctctwcckh гриемлемь»м>* опс радия не должна <тагрсвождйтъся еыр’дже-ьыгг'и рубцовыми изменениями и ф,’нк.цмональнь1ми дефектами донорского участком [7].

Хотя f-ю сегоднятчгй день чаще всего гримзнявтсч метод фаллссласп-кр. с ктюгьзовагмвм свободного лсскута гредппечая [131 огро^/ное кол^тчество грднеьжмых .методрк с ^шзгъэомч-юч* свободных лоскутов и лоскутов но ножке является гюдтбержден1ем тэта, что все еще не разработана оптимальная методика фаплсхтлоспжи, которая могла бы решить все существующие гробпемы

В отджие от опфзций по олене поло с м^жо«хо *1 женский, существует оСхщее л<неч^, что др сих пар невозможно п:>лу’-мтъ полностью ф/нкционапьньй ихфоглос в од^м этап ВА'ешотельства.

В нижегривцдЕнно.м. обзор? гседсгсапена к-мфзрмсция о тт-т-ных остюжненж операцгй по смене попа я рнтра- и ггх^ТЕЮпарациончом периоде. Учитьвая тот факт, что отсутствуют едшье стандарты грс&еденъч orefXiLH-i по смене пола» все падиенты дезлжны Ьыъ г^:ю*формирж»ъ1 о возможны* осложн^мях

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСГЕНДЕРНОЙ ГЕНИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

К ооювньм ослсжнениям относятся тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лесоч-юй артерии, риск |Х1«игий которых повышается гри использовании эстрогенов в высоки* дозах, гри ожирела, а также в связи со строгим постелъньл< режкгом в течение нескольких дней после операции [8|. Кровотечение.

Таблица I.

Частота осложнен»*! после опершим no cvene мужского пола но женские (ге> дангшм отдельюх исследовонм) [П]. Чжло ослажненм

Исследование

N

Прямо к мша чмо* ?НС31 с1/1И1ЦНЫ?м СВИЩ

Ствиод uncjf слньици

Стеноз ГР"’Р**

Некроз кпиюра

Пролапс стоики влагалища

Другие значимые осложнения

McEwen, Ceber и Daws (1986)

68

1

5

1

2

Перфорация Прямой кишки

Small (1997)

Л

0

1

2

Bouman (1988)

55

4

6

Stein, Tteter И Meh-мл (1990)

И

0

4

1

Fang, Chen и Mo (1992)

9

1

0

Bdh (1993)

20

1

3

1

-

Рост волос в просвете влогалищо

Pterovic (1993)

25

0

2

2

Rubh (1993)

13

2

4

1

6

-

Пузьрно-глагагищьый свищ

Van NooH и Nicolai (1993)

27

3

S

4

7

Рост волос в просвете влагалища

Huang (1995)

Ю9

0

4

7

Рост волос е просвете влагалища

Hoge и Karim

(1996)

60

0

Bdh. Bergh и Gustafsson

(1997)

46

1

4

-

4

Rehman и Melman (1999)

10

-

2

Регочс, Simopvk: и Djordjevic (2000)

89

1

6

1

0

Krege, Bex, Lflrrmen и Rtlbben (2001)

66

3

7

3

2

Некроз уретры

образование гематомы или присоединение инфекции в псслволерацнюнном перюде могут негативно повлиять на результаты лечения, ток как на их фене возможно повреждение или некроз лоскута. Еще одним грозным, но. к оюстыо» редким осложнением являете* нежизнесгособность неоклиго[хл [8. 11]. Под поздейгтпиоч онешню и онутреггик факторог может отмениться формлрованмс гипертроф^т^хких рубцов, которые могут приводить к етор^гюму умоньиюнию глубины и диаметра влагалища. При ис пользовании для формирования влагалища ткани, которая содержит волосяные фолликугы, в гросяете влвгагища может отмечаться рост волос [9].

Вьпадение влагалища в гюслеопорационнсм периоде встречается редко. 0 канэглве грофилакпжи развития данного осложнения еъгюлнйетгя интрс*:ю^х>4К>нная фиксация неовлага/мцо к крестцою-остистои связке [10]. Образование |уг.яглак!-ше^ыо-влагалг1щнаго свища также является редким., но серьезным осложнением. развитии г^)ямокищ^^-елс1гол*1щнсхо свища может гютребовоться временное формирование колостомы, Если повреждение грямой кийки было замечено во время первичной операции, то небольшие дефекты могут быть ушиты без формирования противоестественного заднего прохода. (Дти дан-ьх обстпятегьг-гнлх необход^лэ осторожно проводить гюслеоперационную дилата-цио eno-'aiVLua.

Тиодьые осложнения и ‘«илота их развития гр??ставлеьь1 в табл. I (нчфорчюмия взята из публикаций Lovrcncc] pij.

Недавно Мы гроа»кит1>ровал-1 частоту осложнений и повторили операций то период с 1990 по 2008 г, у ЗЮ пациентов, которым Сыпи выполнен»! секстрансформ^румэда-та операции по с//«не пола с мужского на женский. У 52 % пациентов повторные ипероткенэе е^-еюательстьа после одноэтапной секстроис-форм*^рующей операции не? требовались» 41 % пациентов было вьпогнена только одни операция с целью глченим осложганк* или коррекции косметических дефгхгов. У 7 % пзциентов за период нибподе*ия потребовалась дополнительно провеам 2 иги более оперативные вмешательство, Причины выпенхетия певтерьык операций укаэоы в табл. I. В богыин-стве случаев косметические и/или функциональные дефекты удалось устранить одномоментно.

Результаты г^едаепегсг иоследовгапгип, гроеедегжтоги е» уr^cepzkтатской к/* г» г:е г. Гент, т2Ьг1детел»ст1вуот в по/ъэу того, что ждэнщим»*<ранасексуалы хорои.о адаптируются в физическом, эмоциональном и социальном плане. Что касается половой сферы, то здесь имеются специфичессие гроблены, ассоцииро ва-ьь»? с полевым возбуждение*/,, естественные/, увлажнением полоэых органов и болевым синдромом [12; Резугьтоты гюдпвфжде™ в ходе многоцентроеого ьксгедсбс-гся в котором принимали участие 232 женщ^ы-транссексуало. Остались удовлетворены результатами оперативного лечения 94 % из ню. Болыгичству из них 6&1ла проведена кок минимум еще одна дслотъигельная операция на поповых органах [II] (рис. IA, Н|.

Таблица II.

Псеторные оперативные ймеикггшъства у патентов, олежчки** мужской пол нс женеккй |фран<фу|Я, N — ЗЮ)

N

Пластика ло6ково_о возвышения

50

16

Пластика наружным половых органов

83

27

Комиссуротомия

11

3,5

Дефекты уретры (стеноз «ружного отверстия мочеиспускательного канола или его девиация)

38

28,4

Уменьшвгме размеров клитора или репозиция

30

9,7

Уменьше*44е размеров луковдцы мочеиспускательного канала

21

1

Аугментация неовагины (росщвллвмчый кожный лоскут или сигмовидная кишка)

18

6

Устранение пролапса

2

0,8

Прямокише<но-влага>гмш,м;|й емд

2

0,8

Другие патологии

24

7,7

I

РИСУНОК I

А Вид нсуухсньа половы» орг оно в пос/» ныю.п-мчня од^к»топ-нон слероик! по смене мужского поло на жежжнн В. Окон-HCTWBWH результат П«*Ч1Я<Я ПОСЛЕ ГТПО17-П-|КЦ Л&бкожхо 4Q7W

И.ГИИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО СМЕНЕ ЖЕНСКОГО ПОЛА НА МУЖСКОЙ

Гистерэктомия и оофорэктомия могут быть проведены отдельно в качестве первого этапа операции по смене женского гола на мужской или одномоментно с фаллопластикой и скротоплостикой [13]. Специфические осложнения операции по смене женского гола на мужской хорошо изучены и описаны в литературе по гинекологии [8].

багигок томил и удлинение уретры ибыччо выполняется ни первом этапе формирования неофалпо-са. В идеале операция по смаю женского поло на мужской должна проводиться двумя бриг одами хирургов (табл. II).

Таблица III.

Этапы одномоментном опарацж по смона женского пола ю мужской с игголиемн^аи, свободного лоскута пред ппеч>я [3J

  • 1. Гистерэктомия, овариэктомия, вагинэктомия (гинеколог)
  • 2. Проксимальная у ретроп ластика, копьпоклейзис (уролог)
  • 3. •' 'Н| <,»*!..-и: узи-.в и нервных волокон реципиентной зоны (уролог)

j 4. Скротоплэстжо (уролог)

  • 5. Формирование полное дойного кожного лоскута в паховой области (уролог)________________
  • 6. формирование свободного лоскута предплечии и дистального отдела уретры по типу «труб

I ко о трубке* (пластический хирург)

7. Трансплантация свободного лоскуто, микрохирургическое восстановление целостности

| сосудов и нервов (пластический хирург)

  • 8. Уретральной анастомоз (уролог)________________________________________________________
  • 9. Закрытие дефекта е облое и предплечья полнослойным кожным лоскутом и ушивание

! донорского участка в лоховой области (гунктическ^й хирург)

РИСУНОК2

Okow-crenutae результаты соеаацн* по смене жеюсато попе ла мрстэеай посты юлгикмтстн фапло- и теелку пяркл протезов.

Способы еьгюлчзния операции в различных клиниках могут иметь некоторье различия. Техника проведения ехчриции является сложгюй, поэтому возможны различию осложнения, о которых пациент должен быть рроичформирован.

РИСУНОК3

Тииееый стенал межд^ 1рсксниа/ъне^и и дистальным у част неостр» пс»спе гроеедання оАвроцни по доне хеносо го поло НО му.*СКФН

Обьк*ча при выполнении операции с использованием местных лоскутов, не требующих микрохирургического формирования сосудистых анастомозов, осложнения возникают реже, чем. при использовании свободных лоскутов. По данным, представленным специализированными крутыми клиниками, чем сложнее операция, тем выше риск развития осложнений, вне зависимости от способа ев проведения [3, 14—16]. На первом этапе ^аллопластики имплантация гидравлических фаллопротеэов противопоказана. Она выполняется через не сколько месяцев после фаплопластики, когда полностью восстанавливается целостность уре-тры и чувствительность неофалпоса [3].

Согласно недавним дотым. предсготлегя-гым командой ученых под руководством Monslrey. после фалдоплостики свободным лоскутом предплечья, проведенной 81 пациенту, в 3,6% наблюдении отмечмкя частичньм или полный пекрол лоскута, a 22% наблюдений niw»l место проблемы с заживлением раны и в 42% случаев было диагностировано формирование свищей и/или стенозов. Двадцати пяти пациентом быпи имплантированы тидрзвгмческие фаллопротезы, при этом в 20% наблюдений в последующем отмечалось их поломка или протезы были удалэны |16]. Информация о результатах фоллопластики, вылолненьюй с помощью свободного лоскута предплечья 56 пациентам, также была опубликовано командой ученых под руководством Letiche. В 5% юблюдргый лоскуты были потеряны, в 37% на блодал'Къ уретральные осложнения, а в 29% наблюдений - простатические осложнения [15J,

При примеяехки лобкового лоскута на ножке дгя фоллоппастики комоло ученых под руководством Bettocch ноблоддла, что в 3,5% случаев развивался некроз лоскута, о в 70% случаев - уретральняе осложнения, что явилось поовонием для рекомендации придерживаться многоэтапного подхода р4]. По нашим, дачным., полученным в ходе повторного анзгмза результатов оперяций у 147 пациентов, которым была выполнена фаплоуркетролпостикс лучевым лоскутом, в среднем. требуется проведение пациенту 4,5 операции для того, чтобы сформировать адекватно функционирующую уретру и неофаллос, имеющий чувствительность. Пациентам, которым, также было выполнено фалло-протесзпровш-ме и протезирование (которые выполнялись как 2 отдельные операции), в среднем требуется 5,3 операции, В конечном итоге 6 пациентов были отпущены без протезов гхзспс их удаления и 4 пациента предпочли остаться с промежностной урстростомой после неудачной уро тро пластики.

Основными причинами проведения повторных оперативных вмешательств являлись свищи и/или стенозы ypei ры.

Даже при успешном ус-ранении этих осложнений практически у 50% пациентов сохранялись такие проблемы, как снижение напора струи мочи, разбрызгивание мечи или реиид^труюсцая мочевая инфекция [17].

Тем нс менее подавлясацее большинства пациентов нс жалеют о том, что согласились на эти сложные операции. Более чем у 80 % из ник при успешном сшивания нервгых волокон клитора и соответствующих чувствительным нервных волокон лучевого лоскута удалось сохранить эрогенную чувствительность и возможность достижения оргазма или сексуального удовлетворения при стимуляции половых органов или при половом акте [3, 15, 18]. Пациенты должны быть проинформированы, что. в отличие от операций по смене мужского поло но женский, достижения функционально и эстетически приемлемого результата при операциях по смене женского пола на мужской можно добиться только путем выполнения многоэтапного хирургического лечения, которое может включать в себя и повторные операции из-за развивающимся осложнений [3. 19].

ЛИТЕРАТУРА

  • 1. SutcSffe Р.А, Dixon 5., Akelursl R.L el a! Evaluation of surgical procedures foi sex leassignmel: a systematic teview, J Plast Reconsh Aesthet St«g 2006 (Epub ahead).
  • 2. Karm R., Hoge J.. Mdder W. Neovaghoptasfy n aide tiaresexuds: Review of surged techniques and recommendations regarding eligbility. Am Pkbt Surg 1996,37:669-75.
  • 3 Sohn M,, Basinski HAG. Gender identity dscxders: Diagnostic and scigkd aspects. J Sex Med 2007;4:1193-206
  • 4. Sekoggi G., Leiiemans P., de Cuypere G. el al. Gender identity dsotder: General overview md surgical treatment >or vagrephsty n mde-io-lerrale transsaxuds, Plast Recanstr Surg 2005;116:135-45.
  • 5. Goddarl J.C., Vickery RAA, Qureshi A. et dL Fenmizing genitaplasty n adult trarssexuab: early and ong-lerm surged results. BJU htern 2007;100:607-13.
  • 6. Tiumbetta G, Liguori G., Pascone M. el al. Total sex-reassignment surgery h fernale-lo-mule transsexuals; a oncstage tcchrvquc, BJU Int 2002;90:754-7.
  • 7. Giber! D., Winslow B. Penis construction. Sem Urol 1987;5:262 -9.
  • 8. Bowman C., Goldberg JIA Care of the patient undergoing sex reassignment surgery. Int J Trmsgenderiyn 2006;9:135-65.
  • 9. Palate L.L., Meltzer T.R. Procedures, postoperative care and potentid complications of gender teasdgnment surgery. Primary Psychiatry 2000;7;74-8.
  • 10 Stanojevic D5., Dprdjevx: M.L, Mfosevic A. Saarospinuos ligament fetation for neovagndl prolcpe prevention in mole to ternate surgery. Urology 2307;70:767-71
  • 11. Lawrence AA Patient reported complications ard functiond outcomes of mde-to-femals sex reassignment surgery. A ch Sex Behov 2006,35:717-27.
  • 12. Weyers S,, Ekx.it E., De Sutter P et al, Long-term assessment of Hie physical, mental end sexud hedth among trenssexud women, J Sex Med 2009;6:752-60.
  • 13. Krueger M., Yekani A.H., Hundt G. et al. One stage sex reassignment surgery from female to male, ht J Tr cregende* iem 2007J015 8.
  • 14. Bettocchi C., Rdplr D„ Pryor J. Podded pubic pndloplasty in femde with gender dysphoria. BJU Int 2005;95:120-4.
  • 15. Lerichc A., Timer! M.O., Mor <4-Jour nd N. et d. Long term outcome of forccrm frec-flcp phcJlodasfy n hedment of trmssexuafcm, BJU Ы 2008; 19CH297—300.
  • 16. Monsirey S„ Hoebeke P.„ Dhant M. Radd foiearm pbdlaplasty; a review of 81 cases. Eur J Plusl Surg 2005,28:206-12.
  • 17 Hoebeke P,, Sdvoggi G, Ceulemans P, et d. knpact of sex reassignment surgery on tower urinary tract function, Em J Ikol 2005;47:396-402.
  • 18. Sebaggi G., Monstrey S., Ceulemans P. et d. Genitd sensitivity after sex recssignmert surgery in transsexual patients. Am Plast Surg 2007;58:427-33.
  • 19 Selvoggi G„ Elander A, Pent reconsiruction/tor'ndtiori. Cure Opin Utul 2006;18-589-97
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >