РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ И СОХРАНЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ фУНКЦГМ (рецензент - В.Б. Матвеев) Э. Аустони, А. Гворнери

Амэг в’эсЬ?

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОКРОВОВ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОЙКИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА (рецензент - ВБ. Матвеев) A, Брака

Ай&ар Брака (Aivor Bracka)

Ранее работал в госпитале Russell's Hah', Дадпи, Великобритания

ВВЕДЕНИЕ

В соответствие с общеп|>нягыг^ сгагщсртоми инеазренэи плосксклеточном раке полового члето во время удаления опухоли необходимо отступать от ее края в грокоимальном. нстравлеюти 2 см. Дан

ное гравигкэ следует соблюдать, даже еспт имеется поражение тмиь кон-иса головки полевого чгена.

Обьг-на вьлолняется колемхцая чктичюя амуюция полового члена. Данная операция хзкломается в удален ствола полового члена на значительно^ протяжен*!. иго гарантирует отсутствие опухолевых клеток в эоне проведения разреза. Однсжо епхледотвии требуется достаточно большой кохмяй лоскут для выполнения пластики дефекта.

У пациентов с коротким половым членом или при ожирении размеры нотиса после операции моут не позволить осуществлять мочемслускоьме в положении стоя или вступать в половой конгежт. Более того, после операции отмхт-ккттся складчатость выгодного алкрстия ^к^<><сгускотолу1ого канала, которая может гр^д14гъ к развитие стриаур игр рлтбрьгз-|-?7м.-яо мои. Тжад образом. проблем?! хюч^ктускаьия могут наблюдаться даже три рриемпемых рсямЕрах культи полового члена.

Пр-, [хкгуюст|хзнении огухогм с головой попоеогс члена на пещеристые тела хирург может посчитать целэсосбразным. проведение полной ампутации полового члена с форл-рсеанивм промежностной уретрхз-спзмд, котсран будет более функциональна. чем чэежзг-айно короткая культя полового члена.

Проведение операций в ооответстом с высказанными стандартами характеризуется высокой частотой излечения пациентов (отсутствие локальных реццдиюв и метастазов). Одтюко данные операции зачастую приводят к косметическим и функцгкзкмгньм дефектам, что существенна образом влияет на качество жизн^! пациентов. Насс-торыэ мужч-1-ы не г-югут араш-тться с пси5солол.меским стрессом, разв-нилмся вследствие эладскуляцик и стремятся к су*цндут даже несми1ря на тот что рек удалось вылечить.

Альтергкгм!гг_.и метод, такой как фракционная гучсоая тсраг»и>п на первой птгстд. может покакпъся гкциенпов. Как это ни пародсжотль»к>. детям метод манм<п«зс цслссосбраас»* при лечеги* этой гругпы ладиеттгоп- При дгмтельном гу-кчхтм вотдеигпии метут отмечаться ссрьс-зныс осложнения и косметктчоские ДЕфе»:ты. Краме тога, лучевая терагия не может гсранттравслъ юле-еы-я. К гюддним ослажнемг^т относятся хрснинеские дефекты тком, Солевой сиедр^ и разе^ъающиеся на этом фоне гкиж^неские па голо ini Эти оиюжне^мя трудно поддаются леченикл Ео/не юга, ма?>ходимо пол^гь, что ллоаюклеточньй |хк полового чгтл часто развивается на фезне >|хх<ж<хкого скле|хютр<хф*«ютого /иная [ксерап^еохий Лгрперирующгй Ьапаьит)1 ГЪ и^^&эщиуся донные cKJTepcxiTpx^tf-ecKW лидай может Ььклро прогрк:-оровать пр*1 местном снижена иммунитета нс фоне оЬтучания.

При оперативном лечеч^ можно точее гротноз^овоть [жультоты лечетя и меньше ваздейстк1вотъ но здоровые тк!>и Оперсзтивое лечегк^е позеолейет избежать развития дерматита, «кседи^ювт^го с /у-чевым воздействием, nepocnv-pytccunx тканевых дефектов и вторичных злокачественных опухолей, а тоске предотврзптть возлюжное грэгрессирсеан-1е склерсхзпхфт^еского ляиоя.

Частота излечения пздиенгсв с опузхолнми стадгм П м 12N0 является еысохои, однехо хирурги при диа-гноспже слухалеи на данной 'стадии в .основном еьпо.тчясп радкк«альные операк&ые вл>ешател>стэо? не думая, каким уровнем доказате/ъности обладают дончые методит

В послсдг»^ X/ летя наблодостся тепдегция к смснс тсжтиси лечения. Плскт^т^ескис хирурги рскомР что бопее эконоь^ые операции позволяют втюследстаин осутцестнигь зффекпж-нуо плоспжу без ухудшения грз-пноза.

В cqx^n^e 1960-х годов аналогичъе результаты были получены гри оценке эффгжти^юсти лечения других согидг-ьк опухолей, такие как рек молочной железы. После этого возник вопрос о целесообразности ис-польээвония оперативных методах, ногравленньк на оэхронениэ функции палевою члена гри пе^мом ле-ю-ии tienMnbHciro ракск

Учрннр установила что белочная езболочеа является хорошим естественным гроп«осгухолевь1м барьерам. после чего вазнк вогрос. насколько необтодлм отступ 2 см гри удалении опухоли.

Цзедста&па-ная в да-ном раздел* информаьмя отражает взгляды >уру|хсв но особенности

льмен^ рака лп и ^^еазивного пгюскоклеточного река полевого ‘члене. Ркфорч^щия касается иаавоми-твгъно ссобеююстеи опср<птвт«э’о лоо«ия плилыъгк потолапй,

ДЕГЛАВИРОВАНИЕ И ПЛАСТИКА ГОЛОВКИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПРИ РАКЕ IN SITU

Существует множество способов лечения плоскоклеточного рака sit' (интраэгмтслиальный рак, jpM I put и ILE3HM Кейри, OuJMAtl [iuyjHuJ.

Прм ыспздчг7ок)Ы41* облоцюыных Методик, то*гих кок позчрмоо- удолочи^ огухолм, ^по^трокоо-гулядия. криотерапия и локальная химиотерапия, следует проводить предварительную биопсио с целью постановки гистологического диагноза.

более целесообразной тактикой лечения являете.» полное удаление опухолевого оного с последующей его гистологической оценкой и определением того, содержат гм ткани в области разреза атипичные клетки или являются иттоктъыр/и.

Небольшой изолированным опухолевый очаг можегт быть удалэн таким образом, что рану удастся закрыть путем стандартного упования, с гомощью небогыиога трансплантата или локального лоску га, сформированного и/ внутренней части крайней плоти (при локализации опухоли в области коронарной борозды). Однако также могут иметься мультифокальные опухолевые очаги, развившиеся на фане других патологий эпителия головки полового члена.

При мультифокальных опухоладых очагах хороших косметических и фужционзльных результатов можно добиться за счет тотальной плосп-ки головки полово о члена с помощью кожного трансплантата.

Преимуществом использования кожного трансплантате является возможность одномоментного удаления ^нтраэпигелиольного рака и всех очагов с предраковыми изменениями. Более того, косметически результат лучше, если выполнено гластиха всей 'оловки полового члена, а не отдельной ее чести, которая будет отличаться цветем и текстурой от окружающих тканей.

Техника проведения

Операция выполняется под г.-есгнсй или общей анестезией, при этом из союэсние полового члена на-клодываот реэновьй жгут.

Послэ предварительной разметки хирург выполняет дистальньй разрез эпителия в обход наружного отверстия мочеиспускательного канала и Проксималы-ый разрез ниже коронарного края, Вер-тгкагъный срединным разрез, вьгюлнемтыи по дорсальной и вентральной поверхности, соединяет дистальньай и проксимдльньй разрезы, благодаря чему удается разделить эпителий, покрьвающий головку полового члена, на две половины, Хг^рург может выпогхитъ вертикальный разрез лкиь на одной из поверхностей и попытаться произвести диссекцию эпителия, покрывающего головку полового члена, единым блоком. Данная мвтадиса позволяет получить цельный образец ткани, который легче оценивать при гистологическом исследовании, однако она является Ьолее сложной. Рекомендуется начинать диссекцию дистально в области наружного отверстия мочеиспусхате/ъного катете, as к.<х. в области верхушки голоси полового члена можно лв'че добраться до лодагмтелицльил структур и мобмгдахюоть хитегми от гюдлажощсй губчатой ткани с помощью небольших ножниц для иридэктомии с заостренье концом. По мере отслоения эгителия рокомеждуотся выпал ыть гемостаз, так как это облегчат ^хяведеьме оперецкс

Нач1-тктгъ диссекцию « более прокси^ллльньи зонах не рекомендуется, так кж гтэдогитегттзлэН^й слой здесь вьражен сильнее. и хирургу приходится больше полагаться на тактильную ч/вствигегьность, оценивая довлез-ме браншей ножняд на укахггельняй гилей Сложнее всего проводить диссекцио в области ксронарного края головки полового члена, где модно случайна вьпо.тчи'ь чрезмерно глубокое иссечэ1-иэ с .тавотом губчатой ткани. Диссекцио следует &:<клч«пь аккуратна и тщательно. так как образовавшаяся [хьевая поверхность должно быть ремой.

После гроведн-ия дисхвкцдо врач пригпупорт к следукхцему этапу операции — пластике головки полового ЧЛРНС1 с помощью кожного трансплантата. Жгут гуи этом не снимают.

ЬЬчэдой катетер 1/F или 14F облегчзет проведена .манипуляции. Его удаляот через 5-6 дней после олерацгМ, когда трансплантат ф-жсмруется к гюдлежещим тканям и восстанавливается фунсцкюнальность

полового члена.

Ржомоцдусгтся 1гпол>зовоть расщоппа*-ый кожзьй трогктгпа» гот неботъшой игм сродной тотцк^ы. Его обычю вькранеоют а верлтей наружной части бедро в районе тазобедренного сустава, так как обрахн всеш^йся дефект тканей в донной области легко устраняется и практически незаметен Ранее сыпалось нсобх.одезмым, вькраимлъ лоскут с и^ьгтачной рлощодыо, котирую можно было бы использовать при опоржения грюнеллантато и ид&юдимис. и • повторной оперицкИ. Тем те на донньй

момент это остается нщ^есообразным, и кирури формируют лоскут, [хтлмпры которого сситвек itryoi размерам, дефекта в области головки полового члена.

Пр^/лемьм результатов лечения можно ожодать при иагользоеонн гюлнхлстхо кожною трогслленпэ-то (трогчеллйгчгот Wc#*), о/ушко на гюахтгг:е да-г-а.-* методика не> пспогьэуелол. D гюрме лпнтеь/>й, покрызег головку полового члена, достотсую тонок и грозренен, о чем с?идете1“ьстеуег цвет головки полового ЧГ?=НП. ИдРЛГЬНЫХ КОП,.М=ТРМЭСКИК рА-улЬНТГОВ МОЖНО добиться, ССГИ иКТЮГЫСвЛТЬ R КПЧРГТВР* трлн-пппнгптп Wdfe прозрачч/ю аугр^маю говерхнэстъ крайней плоти. Однако крайняя плоть ггиь в редких случаях бывает интактной тогда ее можно иаюльэоваъ в качестве трансплантата. Зачастую кра>?*ж> плоть удоляот еще до л^.мента прхэеедения плосгиси головки полового члент 1Ъгнхлс1Йньй кожньм трансплантат, сфср^'^рсвсм-ый кз кожи туловища, жляепг-я -резмерг-ю толстым и нессгествэ-но белыми Некоторое хирурги пытались испсгьэзеатъ сгпзистую щеки о^насо оезугьтиты сказоптсь не7довлэтюр^4тегьньи.йг и применение слижтай щеки б*ию расценено кек нщелес_?х^хт>*:>е. Удовлегвс^х^гегъных эстеттмески* ре^льтагов удалось добиться qon ислольюе>^ истонченного кожного т|х>ютлонтата, который хорошо г|риж>®ае1ся в области |убчатой ткои г опа».и пениса, которая обильна крсеоснобдззется. Однско даже» при нспользивс»^н1 достаточно тонкого кожххо лоскута бедра идет головки полового после плостн<и со временем может тусюю-ь, становясь 6лг/у*сс, чол с норм#. Недостатком, и<тогъэовг>мя росщаапа<юго ксжххо лоскута служит уменАЛЕМ-ая толщина дярмы, в рвзугътттге чего повы_иоятся риск смарщиэанич лсскутл в фазу .зожирт*ы. Для грофилактиси этою осложнения гп. (центу г^екехменлултся регулярно гри-водитэ половой член в состояние эрекции Тасим сбрахэм. ислоль^жзние истоемежого кожного лоскута дгы пластики головки половгго <<ленг1 гри геютве-тт^ющей грофипоктисе сморшнеагмя трюнелдлитатл в флзу .пживгения позволяет добиться удовлетвернгегъньл результатов лечения Данн>.й трансплантат те рркомендуется 1натол>заватъ для ппасп^км урвтры, так как гдаагтеакхтх^ сигы, двиствукх1див на ставку тронглпонтстта, нв имеют грптиеедейств»^я, в рязульттге чего рада моются страту ры у pomp, 1.

Кожьый трантпло-тог разрезают потередкын. чтобы его можно было зафс-^снрсепть на головке полового •юено воруг /лочееого катетера, который вводк^гся до начала оперкзци-с Края трансплантата соед»>чяот с полющею россдсывающегося шовного .материот нз дорсальной паеерхносги голзао-з полового чпоюа (гх> грожадлщрй через 12 ч, ехги предстоаш: голстеу палевого чпс»»а гмдо циферблата] Еще од|им шосам. в области дррсальнсй noecpwiocni по сродника mw фиссируют тра1 хппежттпт к субкоронорому участку лалового члена. Затем хирург модел^р/ег форму грани гожа га и фи^орув! во вокру! венчжа гю/ювен о чланз, а таоке вежру! наружно о отварния мочеииусхател^опэ канала. В качестве шовного мотерюла «хюгъзуются ы*.ртливые нити Vijyl RopiJe 6-0 (Et kai). Иногда для улучшении фикшци»^ тронепгантато к раневой поверхности может кпольэоються фиЬриновьй клей, однако мы ни разу не применяли его.

вместо этого ны 'редпомигаем фжсмро&ггь гркпигюигаг к рснеюй поверлюстис помощью множество матрасных шгсв с одинаковые сперва ломи, нс прсы.шающ>^>1 0,5 см. Благодаря этому образующиеся гематомы или ооромы на мешают реваскуляризации тэакллантата. Сосуды прорастают от одюго учэст ка к другому в обход небальимх гематом через ф^кси^х^венные матрасным швом х>ьы (тем назьваел^уй феНОМСН 1ДЛ4тхрсвпнля).

Иэчстюльно ивы накладэваплсь с помощью чзрных шегковых нитей, имеющих резмео 6-0. поскольку сж позволяют сф:рмиравоть прочей узел Их черн»й цвет хорошо заметен через 5-6 дней, когда нзегупоет меменг снятия швов. Не следует сильно нспяпиэать ним гри форг/^рсеани узла, ток как после сдонлентя кожи могут сохраняться отпечатки от гитей. что небпогоприятным образом влияет на эстетические результаты лечежя Многие врачи предпочитают использовать шелковые нити, тос кок их легко удфжиеать в кггяж&4ии при эавяэьопнии узло. После того, кок геобгодимасть в фиксации исчезает, швы ск^лают. Если ерем, снимающий шелковые швы, не является тем. хирургом. который их накладывал, то он может не замелите некоторые из них. Именно поэтому на данный момент для наложения матрасных и ПЕри^ли-• веских llbob рекомендовано ислогьэовэте рстхосьйакщиеся акриловые нити Vacryt Rcpide 6-0. хотя сн4 мяное эамошы. чем шкижеюыа нити,

Вккриповыс нити рассасываются быстрое. чем космо ибо другие а^ггитичоскмс нити. но доя аиювжя риска появления отпечатков нитей, особенно у молодых пациентов, гредъявляощкх высокие требования к косметическим. результатам, рекомендуется снижать шеы через 5—6 дней после операции. Вккрилоеые нити форгше^ют такой же гро*м>й удач как шегковье гиги, и достаточно хороню гри отятнм

IJJtK.XJ,

После на/южегыя швов криахх. ганейдивоющй* ж’уг сплмаю» и « 1емение несколькик r.u^yi слегка сдавливают головку полового члена с целью гемостаза. Гои необходимости могут быть наложены дополнитель-ные периферические или матрасные шеы.

НаклцдЕлата ко^^гресоонную псАлзку но сводчато* обрсоооог-»-» и эреттчлепую тксг-е neMetf»coo€qjCt3nor поэтому головку полового члена оставляет свободной, а вокруг тела голового • швна нежладывают свободную повязку. Тугие гювяэси не рекомендуются, ток юж он* могут вызвать застой венозной крови и повысить риск развития крэвотечычш и формирования гематом под трансплангптом. Благодаря отсутствие повязки на головке полового чле-с врачу ле'че отслеживать то. кок протекает процесс :заж>вле«^.

14югда т|х1нсппонтот розовеет в течение одного игм двух дней после операции 0 дру'их случаях в течеи-е гюрвых нескольких дней он гложет напемикггь ежевису из-за нап-т-ия множ:оствэ’-ьых нэсслылфс гематсм. I ем. не менее темночзиние зоны обыччо розовеют и раулаживаются к моменту удаления катетера и снятия мдтроснык Швов.

Для ускорения :Ж1ЖИ0Л04тя [хх и тртгсформацн-i корочек: в Злости кружного отверктия мочеиапуска-lerbKxo конало в области швов и i ipcKCHSui-ычо! о края трокллантата рекомендуется месгно использовать смягчсющ»^ вещества с антисептический! свойствами, такие как руг»^ц>новия мазь км глхзкзя мозь с хлорамфгнкхолом.

В нпаюй пропжв демчая методьжа пенена ^-1 разу ч? сопровождалось обширным, некрозом, трю-кпгпн-тата Тем не К’внен иногда сохранялись небольцин д/мтегъно элжРвающие эоны. Однгко огм заживали спэнтанно. без даполнитегъной Teporrti и г^шестветс' не влияли на общие результаты лечехия ГЬдиентпм. рекомендуется не вступать к полосе кги-гомты в течение как минимум 6 ы^егь гости опера-нт Дан-пн время ^еобмодимо для срастания транапдагспо с головкой полового чпенп

В первое время пехгле лвняч-tR пациент ошгущавт сн&тенив в области головки пенила, одытко через нэ-сколъко мес.ядав после операции эрогенная чувстехдтЕгьмпг^ъ восстанавливается. ГЪцилпы сбьнно удовлетворены ретульттпами ленем-тя.

С 19S6 г. нами было проведено ЮО пласп* юскик опероцгй но голсвк:е полового члени. В основном спера-Urti выполнялись по поводу рубиийых изменен^ осссзи>лро&зн1ь?к со -э<гсрюйтроф»^юск1^1 лншоем, однако оги также грсоодилнсъ пацмасгам с >рс*м-«хк**ии грсдракаоы^ зоболяюниями и мультифсжалыя4ч«и иги растространаtими этжачсства«||>/м гхухаляг/м n sib.

I kj свгидняшн>й цепь грак!ичэски не возникает отдаг№жых остюжнэний, вжик как моби/мзоция |ранс-гихнтата ши реццц>* опухо/м Тем не менее при вы и.нег^м до;ивфивимия и i тоажи головки полового члена но фоне о^лерослроф^еского /миая нек<июди»с> выгю/тепь иссечс?не срей-кй«дати, гак ксж гри псстозкюм увлажнении транзтлантша и локагмзоцк1 его под крайний плотью возрастает риск реиидииа заваливания.

Но |.м_ 1 гредстааген результат плкстисм головки половою члена с поаюсцью истонч^ного кожного трансплантата. Простwa €ыпа смютсна пациетгту в связи с хронической патолопгзи головки полиса, осложненной развитием опухоли in sifu.

РИСУНОК 1

Плос?исх» ГОЛОВКИ ПО пи вето МПвНО. А Деф** Г головки

F Дэгловир<ж»м9 гоповкн ге*маэ. С. Тронсппотоц»^ рас-щеппемюго кожвого »х>с».уто О, Е. ОксФнатвявнын результат

РИСУНОК 7

Глвкэстоимя и пластика головки полового члена А. Ппоосоклеточный рак головки поповоо члею, стадия T1L4O. Ранее в связи со ослероатрофическим лишаем выполнено иссечение крайней плоти В Диссекция головки от комчков пвщерччспвс тел С. 11ересечегме уретры. D. фиксация пенильной кожи, с полюшно которой вьгогняетсч реконструкция вен'хко головки и головки пениса. Е. формирование наружною отверстия мочемафсмпелмюго «.анола и и»ще вертикально ориегпнрованной 1цепи и Рыппантсии" ропиеппенно’о кожного посхутп на область гипови F Наложение мспраснык швав для фнссацин тронеппантатп к рамаой поверхности G Пластики головки пи+ко завершена Н, I. ОкончатепкгыТ результат лечения

ГЛАНСЭКТОМИЯ И ЩАДЯЩИЕ АМПУТАЦИИ ПРИ ИНВАЗИВНОМ РАКЕ ГОЛОВКИ ПЕНИСА С ЕЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКОЙ

Впервые глонсэкто.мия 8 сочетании с пластикой головки полового члена была проведена в 1987 г. Изначально щадящие операции выполнялись тшь определенной группе больных с опухолями Т1 иги Т2 стадии, поражающими головку пениса +/- грилежощие кожняе покровы В основном это были молодые сексуально активные пациенты, для которых функциональный и косметический результат оыл крайне важен, На рис. 2 представлен типи^ыыи случаи,

Техника выполнения операции

Техника проводачя операции было впервые опубликовано но немецком языке, а недавно в 2005 г, появилось и англоязычное издание [I, 2|.

Глонсэктомия с реконструкцией головки является более быстрой и простой .манипуляцией, чем ра нее описанное дег повирооонме головки пениса с последующей пласт won Отделение головки полового члена от пещеристых тел — более простая процедура, чем дет лавирование головки пениса. В остальном данная операция напоминает вышеописанное вмешательства. Она может быть выполнена под местной или общей анестезией и требует наложения жгута на основание полового члена. Пациенту «угривенно вводят антибиотик широкого спектра действия, ток кок инфицированная чостичю некротизированная опухоль может являться средой размножения анаэробных бактерий Обычно используют ко-амоксиклав (оугменпин. Однако при наличии у пациента аллергических реакции на антибиотики пенициллинового ря^а используют альтернативный антибактериальный препарат е сочетании с метронидазолом

Расщепленный кожный лоскут обычно выкраг®ают из области бедра, при этом рекомендуется выполнять закрытие дефекта донорской оОлости до начало работы с бактериально загрязненной опухолью головки полового члегта. При выкроики-ии кожного трансплантата можно использовать как автоматический дерматом, так и скалыте/ъ. Каким инструментом ему пользоваться, решает хирург. Однако, кек и при пластчсе головки полового члена после деглавироеония, необходимо, чтобы площадь кожного трансплантата была немного больше, чем площадь дефекта. Мы никогда не вькраиваем лоскут про запое, так как при везнжновении необходимости выполнения повторной пластики его использование нецелесообразно и .маловероятно. После того, как забор лоскута был осуществлен, его помещают в марлевые тампоны, смомен*>ю физиологическим раствором. Способ устроне**1я дефекта тканей в донорской области также выбирает врач. Мы предпочитаем накладывать на донорский участок гигроскопическую тканевую альгинатную повяжу, увлажненную 0,5 % раствором бугняакаина для .местного обезболивания. Поверх накладывается окклюзионная повязка наподобие Tegaderm, При догюом тиге лечения реэоитегмэоция донорского участка, из которого был сформирован тонкий трктнеплзнют или трансплантат средней толщины, насту поет в течение недели.

После формирования трансплантата и обработки донорского участка врач приступает к удалению опухолевого омега.

Если пациенту уже было проведено удаление крайней плоти, то врач выполняет круговой субкоро-нарный разрез, отступив от проксимального края опухолевого очага не менее 0,5 см. Если крайняя плоть ранее не была удалена, разрез выполняется на уровне венчика головки полового член по наружной поверхности крайней плоти. Впоследствии гроеодится удаление крайней плоти и головки полового члена.

Затем на уровне, где планируется сформировав новый венчик полового члена, выполтяют глубокую диссякцдо тканей еглоть до пещеристых гел. Ткони отслаивают в дистальном nonpaeneieei, обнажая верхушки пещеристых тел. Необходимо стараться отслаивать ткани, расположенные более поверхностно, чем, белочная оболочка. Опытный хирург достаточно быстро выполняет ценный этап операции. Молодые хирурги обычно проводят поверхностную диссекцию, не полностью удаляя губчатую ткань головки полово е члене. Диссекция обьниовеичо проводится с помощью небопьших ножниц для иридэктомии, однако иногда удобнее выпогнять ее с помощью скальпеля.

У верхушки головки полового членю на уровне кснчиксв пещеристых тел уретра и окружающая ее губчатая ткань пересекаются и вместе с крайней пг.с'ью (три ее наличии) оправляются на гистологическое исследование

Е*_. па гм удалена опухолевая ткань полностью, моиао достаточно точно определить при визуальной оценка внутренней поверхности тканей головки полового члена в ходе диссекции. Тем не менее в целях оценки радикальности диссекции обязательно проводится гистологическое исследование замороженных срезов.

Белочная обслачха является хорошим естествен-ым барьером на пути роста опухоли. Однако если в ходе диссекции головки полового члено врач отмечэет явные признаки прорастания олухо-ли через бепо^ю оболочку, то рекомендуется выполнять дистальную ампутацию тела полового члена, описанную в следующем разделе.

Новый венчик головки полового члена формируют за счет наложения фиксирующих швов но кожу тепа полового члена на нужном, уровне. Испо/ыуктт рассасывающиеся нити, имеющие размер 5-0 ил-1 6-0. Головку полового члено модетууют и? дчстпгъных участков пещеристых тел.

Из культи уретры формируют наружное отверстие мочеиспускательного канала. Для .этого отверстие уретры растягивают в вертикальном направ лечим и фиксируют швами в районе 12 и 6 ч. если представить окружность того полового члена в вида циферблата. Данная манипуляция является не только косметической, но и снижает рек развитая стеноза при заживлен»# области стыка краев наружного отверстия мочеисгтускатвгьмэго канала с краями кожного лоскута.

Последующие этапы операции аналогичны токовьиа пои выполнении деглавкроваьмя головки пениса с последующей со пгоспжой (см ранее). Для сблегчекия выгюлнегия операции рекомендуется устанавливать силиконовый кспетер Фолея 12F илм WF

Кожный трансплантат, имеющий несводимые размерь* для закрытия дефекта гкони в области сформированной головки, разрезают пэсередине до гой точен, где будут располагаться верхушка головки, уретра и мочевой катетер. Затем трансплантатом покрывают головку полового чл&<1 и прс-водлт его мюдег>^>овонне.

При выполнении данной операции, так же как и три дет лавировании головки полового члена, кожьыи трансплантат фиксируют к верхушкам пещеристых теп с помощью периферических и .матрасных швов. После фиксации трансплантата он становится неподвижном, в отличие от кожи тела полового члена, которая легко сдвигается по отюше>*ю к сформ*^рованному венчику полового члена. Благодаря этому кон-ык полового члена еьглядит естественно.

Обычно, если хирург решает не утолщать коронарный край голэвки полового члена, длины кожного трансплантата хватает, чтобы полностью закрыть головку полового члена и сформировать небольшой участок «крайней плоти», которая &^дна при неэрегмрованном состоян^ полового члена. Уход за гоповкой полового члене* в поаюоперациенном периоде не отличается от такового после ее деглав^ования и пластики. Катетвр и швы удаляют на 5-6-й день после операции. При лечении пожилых пациентов, для которэгх косметический результат не столь важен, матрасные швы можно не снимать, если они были наложены с помощью быстро рассасывающегося материала, такого кок Vicryl Rqpide

ЧАСТИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ ТЕЛА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Основываясь на опыте выполнения гланс эктомии, ученые решили выполняв, органосохраняющие операции на поздней стадии при лечении опухолей, распространяющихся с головки полового члена на пещеристые ~ела.

При поражении пещеристых тел необходима частичная ампутация тела полового члена, однако она проводится экономно, с отступом от краев агукали, не превышающим 0.5-1 см.

Хотя после донной операции сформировать куггс-лооброзную головку полового члена из культи пещеристых тел сложнее, нем при интактных пещеристых телах, приемлемые косметические и фунсциогальные результаты все же достижимы. Косметические и фунщионзльнью результаты при экономной ампутации лучше, чем при стандартной операции по поводу рока тело полового члено.

Техника выполнения операции

Поражение пещеристых тел легко диагностируется во время физикального обследования или гри проведении ультразвукового исследования или ^огнитно-реэонякиой томографии

В да«юм случае ерам заранее планирует стандсртиую частичную ампутацию полового члена на необходимом уровне. Однако иногда распространено опухоли в пещеристые тела удается диагно стировать только ее время выполнения глансэктомии Пациенты, которым планируется проведение глансэктомии, должны быть заране» проинформированы об этом.

При выявлении игсозии опухоли в пещеристые тело диссекцию головки полового члена прекращают вьлолнять, и принимается решение о проведении ампутации гонцов пещеристых тел

На рис. 3 представлен данный случай: вначале пациенту планировалось провести глансэктсмию, одного из-за глубокой инвазии опухоли, выявленной в ходе операцгы, было поинято решение о выполнении ампутации верхушек пещеристых тел.

Края белочной оболочки в области культи пещеристых тел прошиваются с помощью рассасывающихся нитей 5-0 с цег*.ю формгуювания «•уголообразнюй формы. Иногда в дистальном участке с вентральной стороны пригодится немного углублять борозду между пещеристыми телами Это выполняется для того, чтобы сместить культю уретры в дорсатъном. направлении и растянуть ее для формирования щелевидгюго наружного опгерстия .мочеиспускательного канала, верхняя чзсть ко торото фиксируется в области верхуцжи куполсобразной головки, сформированной из культей пещеристых тел. Затем проводят пластику куполообразного конца пещеристых тел с использованием истончекзого кожного трансплантата. Техника пластики аналогична таковой при глансэктомии.

При удалении головки гюповото члена ку/ътя уретры располагается в апикальной позиции, а геяце-рис ые тело имеют куполообразную форму, поэтому но них можно сразу же наклодыва ь кожный трансплантат. При частичной ампутации тела полового члена для формирования куполообразной головки из культей пещеристых тел от хирурга требуется больше мастерства. Моделирование формы пещеристых тел и тоансплантация кожного лоскута в большей степени являются ппасти-чесхо-й огмроцней, гзежелн урологической. Предтючтит&лызо, если данное ьмешительстоо проводится урологом с сертификатом пластического хирурга, Напримор, в Великобритании операции по поводу рока полового члена гроводятся многопрофильной бригадой хирургов, в которую помимо онколога входят уролог и пластический хирург.

РИСУНОК 3

Частичная ампутация тепа па по во га чтела и гиосгика голами А Паци •XI С ПГЮ0«*?ЮТС>ЧНы* роком головки полового члене и оссоци^оюьн^м о. лер о а гро0нчсскр»л лмлавм* Крайняя nrr»Tk нр y nnrvwi Я Итпчянк* крайней птоти и дисээг.цич голсоки палавого члена. С. Б'ыяппенп 1твазиэ агухопн в пещеристые -ела, в результате чего принта pnufWHe об омлу-пзик-* верхушек печше-рнстш тел. D. Культя пасте пьч^тоиим Е фэр.млрсеанме головки полового члена из культей гещернс-ык теп и уретры Г Результат после пластики расщетшан-гмм кожним лоое^том да наложония матрасным LUDOI. G Вид полового члена пасте за ее гниения сперпщ-м Н. Сксн-аз-тегыый результат лечемич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА КРАЕВ РАЗРЕЗА ИЛИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРСИСТЕНЦИИ ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК В ОБЛАСТИ КРАЕВ РАЗРЕЗА

Иногда после операции по удалению опухолевого очага, которая была проведена с учетом правил радикальности, в ходе металогического исследования обнаруживается, что опухолевые клетки присутствуют в области кроев разреза или располагаются слишком близко к донным краям.

В этом случав пациенту рекомендуют повторную операцию, вне зависимости от того, насколько хороших косметических и фум<ционалэьь»х результатов удалось добиться при первой олерюции Выполняется эксцизи.» кожного трансплантата, белочной оболочки и участка пещеристых тел, с помощью которюго выполнялось формирование головки. а также части губчатой ткани. Затем из культи заново формируют головку полового члена, как при части-ной ампутации, после чего головку покрывают кожным трансплантатом.

В ношей грактике имеются несколько случаев, когда после вытолненмя резекции с учетом необходимого расстояния от края опухоли в ходе гистологического исследования гюрафинизированной ткани края среза были выявлены атипи-ные клетки или полу чены сс?мни-вгьньв результаты.

Если результаты гистологического исследование кажутся сомнительными и опухоль является злокачественной (низкодифференцированной], пациенту настоятельно рекомендуете.» повторная операция.

Если резулататы гистологического исслэдавсниг кажутся сомнительными, при высокодифференци-рованных опухолях и хороших результатах пластики после предшествующей глонсэктомим пациенту могут быть предложены либо наблюдение, гиба повторная резекция.

Если выбрано тактика наблюдения, шанс того, что изолированные клетки опухоли, присутствующие в области края разреза, будут уни1 ггажсаы и опухоль по роцидипируот, рсвплстсл 50 %. Данный феномен наблюдался при нзполтой экснизии опухолей кожи другой локализации.

Локальный рецидив легко диагностируется при тщательном осмотре головки полового члена. При стандартных операциях кугьтю укрывают каждым, лоскутом., имеющим рыхлую соединительную ткань, поэтому рецидив может быть выявлен не сразу. Одноко п|эм экономных операциях, таких как глансэктомия, пластика головки выпопчяе-ся с помощью тонкого кожного лоскута. Таким образом, локальньй рецидив опухоли сразу же проявляется в виде узла или увеличивающейся деформации поверхности кожного лоскута. Обычно рецидив удается диагностировать в первые 2 месяца после его появлении, После диагностик и рецидива обычно выполняется ампутации верхушек псщсристьк тел и повторная пластика головки, описанная ранее. Если рецидив возникает после полного заживления трансплантата и разглаживания его поверхности, диагноз не вызывает сомнений. Однако если опухоль развивается повторна на фоне плохо заживающего участка, то диагноз может быть спорным и требуется биопсия. Биопсия позволяет установить, является пи утолщение обыччой гипертрофией на фоне заживления ил» локальным рецидивом опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ПАТОЛОГИЙ УРЕТРЫ

Есты имеется патология губчатой части уретры вместо ампутации части урютры вместе с верхуш ками пещеристых тел может быть резецирован участок уретры необходимой дз»1ы и выполнено удаление головки полового члена.

Пластика головки выполняется описанным, ранее способом, одноко для восстановления гкщостою-щего сегмента уретры используется ципиидр. сформирюванньй из слизистой щеки,

Как минимум 25 %, а может быть, даже более 30 % случаев плоскоклеточного рака полового члена развиваются на фоне склерэатрюфического лишая. Сопутствующая патология уретры может поражать часть уретры, расположенную грюксилальнее головки полового члена. Данная ситуация наблюдалось, когда мы впервые лечили пациента с роком полового члена. У него был диагностирован рок в области наружного отверстия мочеиспускательного копало, развившийся на фоне длительно текущего склероатрофическога лишая головки и мочеиспускательного канала полового члена. Пациенту Ьыг предложен стандартный оперзтивньм способ лечения патологии, от которого он отказался, ток как Ььл /лолод и сексуально активен.

На риг, 4 представлены этилы аперигие-юго лечения донного пациент. Из-за выраженных стриктур уретры пришлось выполнить эксцизию участка урелры длиной 8 см. Одноэтапная пластика головки полового члена и уретры оказалась эффективной. После операции длн»ю полового члена уменьши-лось незначительно пациент был удовлетворен функциональными и косметическими результатами. При лечении изолированной патологии уретры (нагример, ослвроатрофического тишая или интраэпителиальном злока чаственнсй опухоли/предрака | предпочтительно выполнять пластику уретры е 2 этапа. Согласно донным, представлен^^ в американской литературе, посеященюй уретро-пластике, одноэтапная пластика уретры с помощью слизистой щеки ассоциирована с высокой частотой развития осложнений, по поводу которых приходится вьлолнять повторные операции у 50 % больных. В нашей практисе повторные операции с целью коррекции дефектов уретры и наружного отверстия мочеиспускательного канала после дяухэтапной пластики уретры с помощью слизистой щеки приходилось выполнять значительно реже, ч?м после одномоментной пластики. Повторная операция была необходима линь 7 % пациентов Более того, при двухэтапной пластике уретры косметические и функциональные результаты лучше, чем после одноэтапной пластики.

Тем. «е Менее, осли требуется реконструкция головки полового члена, при выпотенич пластики уретры ‘нецелесообразно оставлять головку неушитой с вентральной стороны и ждать полного заживления щечного трансплантата. Если оставить головку неушитой, то кожный трансплантат на

РИСУНОК 4

ГгОИОГГО.иРЙ, ПййгХ^йПЬНЗЯ рЛЗЙсИИЙ уретры и лпаегжа А. Ксвроэьй оОлм-герирутащий Ьа.таннт го паек и и дметапь-иэго отдела уретра в сочегаии с раком отверстия уретры В ГЪследукхгрл до пэлмгашшая эсецгим псра^АНной -ал €Тн урОТрЫ. ВЫПОПЧЛвмОЯ ПОСЛЗ ГЛОНСЭК-томнн. С. Peoeu>?>c*>»H*11 участок уре-ры ?ак'ли.еч цмпицдрпм, сфоэь*и;>о-мт-ым a->t>»CTo.i ц^екн, и гиостико гопоии Г ГЮЛГН1?.Г> КОЖНО

ГО тронсгую»<т0то Dt Е Результат 1 .-од после операции.

дорсальной поверхности сократится, и на втором этапе операции будет невозможно соединить 2 вентральные части головки.

Имогю поэтому при ПОТОЛ01ИМХ. уретры, оссоцм^роеомных с поражением го/иски полового члена, рекомендуется выполнять пластику головки и пластику уретры одномоментно. Если затем иозгмкнут какие либо проблемы с уретрой, их можно будот устранить при повторной о перец к*.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ГЛАНСЭКТОМИЯ ИЛИ ЧАСТИЧНАЯ

АМПУТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Оперативные вмешательства, описанные ранее, нс сегодняшней день применяются не только как основной метод лечения первичных злокачествэг+ых опухолей полового члена, но и с целью лечения локальных рецидивов и осложнений. аосоциированнык с радиотерапией, использованной в качестве первичного лечения, Лучевая терапия может рассматриваться как тканесберегающая альтернзти-еа оперативному лечению. Раньше ее часто испогъзсвали, так как традиционные оперативные методы быгм чрезмерно радикальным* и калечащими. Тем не мае ею сегодня экономные операции позволяют спхра>ыть достато^ю дпиыу полотого члена, добиться хороших оунсцио-нальных и косметических результатов, при этом их эффективность не уступает эффективности трет-дищ^онных оперпт1^ных методде и превосходит токовую у лучевом терапии.

При раннем, рецидиве опухоли головки полового члена после лучевой терапии глансэктомия выполняется так жа, кок гри первичном оперативном лечении опухоли головки полового члена, гри этом прогноз является благоприятным. При лечении отдаленгых осложнений и вторичных опухолей определить границы оыпогнегмя резекции из-за наличия плотной фиброзной ткагм пещеристых тел быиигл ДЪ>С1и IUMHU иижни. D дишим илучие! PHU. ди I |р*1дидн И_Л йзншмиь и(Аиирни« мсиемыниы nPil^pUTTOU ТКЛнЫ г- Л^>Пк1Г1 фАрЫ1^рЛАЛНи-4 Г1 Д^кчПТнг"! рГ1МейГ|ГА <Г» ТГ||"м1А

будет закрываться кожным лоскутом. Дифферзнцировка индуцированной облучением рубцовой ткани и рецидивирующего опухолевого очага служит негростой задачей, заслуживающей отдельного внимания, при этом данные физикального обследования могут быть недостаточно информа-тивгадми.

Хотя резекция измененной рубцовой ткани и пластика головки полового члена и дистального отдела уретры на фене осложнений, ассоциированных с лучевой терапией, представляет значительные трудности, оно позволяет избавить пациента от длительных страданий, ооооциировагных с хроническим iKi io/игическим процессом, болевым синдромом и изъязвлениями, сущее твеннз сгмжокэ-щимм качество жизни. При нал тин после обл/чеиня патологически измененном ткани резекцию можно выполнять с целью профилактики вторичньм опухолей, таких как язва Маржа лена. Практически мгновенное облегчение страданий пациента, которые он, возможно, исльпывал в течение Многих пет. и восстановление функций являются наилучшей наградой.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Первая гланс?ктомия по поводу плоскоклетачтого рака полового члена была выполнена в 1907 г. В период с 1988 по Р95 г, к урологам обратились еще 24 больных локализотонмым раком головки половего члена. Всем этим пациентам было возможно выполнить экономную глансэктомию и первичную пластику головки полового члена. Е основном это были молодые сексуально активные пациенты (некоторым из них было под 30 лет, а другим - под 40]. которые хотели, чтобы было сохранено оптимальная длина и функция полового члена. Им было объяснено, что можно провести операцию, которая позволила бы решить поставленную задачу, однако данная операция не является общепризнанной и имеет низкий уровень доказательности.

Цегъю операции было резецировать опухоль, при этом необходимо было учесть анатомические особенности и. по возможности, осуществить отступ от краев новообразования в 0,5 см. За 5-летнй период наблоде«1я было устсяовленэ, что гри ыюлнэнии данных оперецгй в основном удается огступить от «.рая огухол-i не долее нескольких миллиметров. J 1ишь в одном случае удалось выполнить отступ, который практически ровнялся 0,5 мм.

У 3 25 пациентов глубокая инеалн» опухоли быладихносгировою лишь в ходе дксекц^ головки

полового чгс*ог 5 результате чего вместо глансэктсмии гришлось пополнять резекцио верхушек по ьцеристык тел.

Без всяких сомнений, кскмеги-есхие и фумкциезна/ък^ результаты экономной резекции сяидетегъ-стнуктг в гюльзу того, что донный вид операции жпяется более прогрессивным по сравнение со стандартными хирургическим методиками. В богьшичстве случаев у пациентов удалось восстановить нормальное мочеиспускание (в положена стоя и 6e.i разбрызгивания мочи), Кроме того, большинство пациентов вер-гулись к нормальной полосой жизнд. Ьогьные в целом были удовлетворены косметическими результатами течения Благодаря новой оперативной методике гюциеятам удалось социально и психологически адаптироваться.

Даннтя операция сложнее, чем стандартная ампутация, однако резугътаты свидетельствуют в пользу ее целесообразности. Хирурп**эских осложнений было немного.

Одному из 25 пациентов в связи с неэффективностью лучевой терапии и рецидивом опухоли была выполнено глансэкто/л-ля с последующей пластикой головки полового члена кожным трансплантатом. Однако в связи с выраженным фброээм. ко»чдов пещеристых тал отмечалось отторжении транс плантата. После этого больному была гронзэодаю резекция верхушек пещеристых тел и повторная пластика с помощью кожного лоскута. Операция оказалась эффективной, рецидивы не отмег-юлись.

У 2 пациентов развился стеноз выходного отверстия лучеиспускательного канала, с цепью лечения которого бьмхд tfoinonncHTj меатотомия. Риск появления данного осложнения можно снизить за счет растяжения вь1ходно1о отверстия уретры в вертикальном направлении и придания ему щелевидной фирмы LUei юецдмая фории меньше подвержена стенозировании, чем округлая форхчч.1. Позднее появление стеноза выходного отверстия мочеиспускательного канала (через несколько месяцев после операции) скорее является следствием наличия сопутствующем патологии (например, склерхпрофического ли-ыиал|, след-CTBrttiv. iVnai»jjr-trf-»eoKC

Операции, с?риент^>ова1-нь»е на сохранение функции органа, бесспорно, повышают качество жизни пациента, однако как сильно они влияют но онкологически прогноз?

К нашему удивлению, уменьшение отступа от края опухоли не сопровождалось повышением риска развития рецидива, Несмотря но небольшой отступ от кроя опухоли, рецидивов не наблюдалось ни в одном случае, если при гистологическом исследовании в тканях, рослоложенньа у края роты, не было выявлено атипичных клеток.

У одного из 26 богьных в периоде наблоденля было диагностировано раапрюстранеьие опухоли е паховый гимфотическии узел. Ему была прх^еднч:! стандартная паховая лимфюдиссекция* которая оказалась эфоектт-в-кзи.

Уже грошло более 20 лет с того момента, когда впервые была выгюгнена тканен±»ере1ающоя операция по поводу рака полового члена. С помощью ткинесбере’ающих операций пролечено более 200

пациентов со злока'юс'теснными опухолями полового чг*зна на разных стадиж, гри этом, предложенная органосохраняющая методика по эффективности и безопасности не уступает стандартной оператив

ней методике.

Частота рецидивов. .метастази|Х1&ания и легальность *ри иопольэзвении о|хоккохрон»юшей методики не ем ие. мем при вылолкм-ии стандартных операций

П американской лигеролуре вопрос а нюбмодимогти выюгнгэния стандартного двухсанпвлетровога отступа был пэднят командой учении под руководством. Huffman в конце 1990-х годов [3]. Несколько лет спустя были проведен?! многоцентровью исследования, 0 ходе которых было установлена нецеле-сообраэчость столь радикальных операций [4]

В Великобритании тканесберегакхцив операции стали проводиться в нескогъкик крупньск урологических центрах в конце 1990 л годов, при этом пластика полового чг»ю выполнялась урологами, имхжхцими сертификат птостичоското хгрурго. Огублисованнь-ю ретультспы соответствовав ранее получегввям результатам и сведстельствооаги в польу целесообразности нового органосохра»iPtOLLjcro оперативного метода леченля [5—В].

Резу/ътаты, которые недавно были получены в ишльнкком уроло!ическом центре, cooiBeicnryioT ре-зугътитим британских |

В связи с о гл и-ьыми функциональными и космегмческгили результатами, а также благоприятном он-кологинеским прогнозом, органосохраняощая операция радикально изменила тактику лечения рака полового члена в Велгкобритои+т, Беа иомныиг-, в будущем они получит более широкое международное признание

Стандартней ампутации зачастую вьгюгнялись общими хирургами, которые имели недостаток юе представлв-ме о заболевании.

Благодаря новой тканесберегагацеи методике операции по поводу рака полового члена стали выполняться лгногопрсфигьгыми бригадами, каждая из которых может обслуживать 4 .миллиона человек. Формирование данных специализированных бригад, вне есжих сомнений. должна повысить качество лечения уролап-неских пациентов. Современные сператиигые методики удаления згокачестненых опу холей полового члена и последующей пластуй органо яьпяотся более сложными. чем ранее грово-димье стандартные оперативные методики, поэтому многопрофильные бригады на сегодняцний день вкпочоют в себя пластического хирурга, специагистп по пласти-еской урологии и онсолога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты многоцентровых исследований, гооященных изученмо плоскоклеточного рака полового члена, свидетельствовали в пользу того, что соблюдение стандартного днухсантиметрового отступа при удалении опухолевого очага нецелесообразно, так кос три проведении тканесберегающих операций, при которых выполняется отступ, равный всего тишь нескольким миллиметрам, онкологический прогноз аналогичен таковому гои выполнении стандартной операции.

Тканваберегаюшие операции характеризуются в»юокой безопасностью. позволяет сохранить прие.мг геглутг! и,пн-гу попоилгп чпект, плппрую функцию, тглпбпгп, ncyi нстттятт. ипчгнхгпугхптып стоя а также способствуют улучшению качества жизни больного, поэтому на данный момент имен-.о они, а не стандартная ампутация и лучевая терапия, являогся методом выбора при лечеими пенильного роко.

ЛИТЕРАТУРА

  • 1 Biocka A. Orgonta hdtende OperolionsteclTir bei Когапогпел dei Gkris penis, Akluele Urologie 1996,27.1-VL
  • 2. Brockci A. Organ spa ing surgai у of Penile Ccrcinoma h: Hohenfellnet R., Fitzpah ick J., McAninch J., editor». Advanced Ur doge Surgery Malden 3lackwoll Pubtshing 2005, pp 291—8
  • 3. Hoflmnn M.A., Renshaw A.A., I cujf-lin K.R. Equamous cell carcinoma of the penis and microscopic pathological margins; how much margin is needed lex local cure? Cancer 1999:85:1565-8.
  • 4. Bissoda N.K , Yakout H.H., Fahmy W.E et al. Multi-institutional long-term experience with conser vative surgery for invasive penle carcinoma. _ Urol 2003;169:500-2.
  • 5. Pietrzak P., Carbishley C., Watkin N. Or gar-spring surgery far invasive penile carcinoma: ecrly lollow-up dda. В JU Intei notional 2004;94:1253-7.
  • 6. Minhas S„ Kayes O., Hegarty P., Kumar P. et al. What surgied margins are required to achieve oncological control in men with primary penile cancer? BJU Inf 2005:96.1040-3.
  • 7. Rdjph DJ., Groffa G„ Gada MA. Recoct u:№ surgery of Hie peris. Curi Opr> Ukoi 2006;16:396-400
  • 8. Smith Y., HacUay P., Biedizycki O. et al. Reconstructive surgery for invasive squamous ccrcnoma of the glar«s penis. Eur Urol 2007;52:1179-85.
  • 9. Palminteri E.. Berdandinti E., Lazzeri M. et d. Resurfacing and reconstruction of th» glans penis. Eur Urd 2007;52;893-8

XIV. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Edoando Au'tarv

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >