Феномен жизни и смерти человека

Жизнь как высшая ценность. Этические аспекты дискуссий о начале человеческой жизни, абортах, репродуктивных технологиях, контрацепции

Проблема смерти в философском и медицинском измерениях. Эвтаназия, достойное умирание, хосписы

3.1. Жизнь как высшая ценность. Этические аспекты дискуссий о начале человеческой жизни, абортах, репродуктивных технологиях, контрацепции

Жизнь и смерть — фундаментальные антиномии человеческого бытия, затрагивающие каждое живое существо в своей вечной, неумолимой дилемме. Отсюда и глубинное желание осмыслить феномен жизни и смерти в различных ракурсах - философском, естественнонаучном, культурологическом, правовом, а в настоящее время и в биоэтическом ракурсе, предусматривающем исследование проблем начала и конца человеческой жизни (зачатия, абортов, эвтаназии и т.д.).

В биомедицинском смысле жизнь — специфическая форма организации материи, характеризующаяся наследственной программой, записанной в совокупности генов (геном), т.е. в соответствующих последовательностях нуклеотидов дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК); обменом веществ, специфика которого определяется наследственной программой и самовоспроизведением в соответствии с этой программой. Код, с помощью которого записывается наследственная программа, универсален. Все живые существа используют одну и ту же схему для кодирования, переноса (и перевода) информации и биосинтеза. В основе жизни лежит определенная и сложная генетическая программа, которая реализуется через обмен веществ.

Проблема происхождения жизни на Земле имеет три версии - естественное зарождение жизни; занесение жизни из Космоса; сотворение живого. Вопрос о зарождении и начале человеческой жизни — это глубокая и пока еще не раскрытая в полном объеме тайна.

В рамках современной биоэтики при исследовании этики жизни встают вопросы: с какого момента зародыш можно считать живым существом? допустимы ли аборты? следует ли поддерживать жизнь безнадежно больных пациентов? допустима ли с морально-правовой, социокультурной и религиозной позиции эвтаназия? и т.д.

Осознание самоценности жизни, нравственное освящение жизни как фундаментальной ценности: жизни, наполненной духовным смыслом, характерно для русской этической мысли — «этики жизни» [107]. В различных философских концепциях духовный смысл жизни трактовался по-разному. В этических концепциях русской религиозной мысли фундаментальную основу и систему отсчета задавали идеи православия, что было характерно и для космизма этики всеединства известного философа В.С. Соловьева (1853—1900) и для философской антропологии Н.А. Бердяева (1874—1948), и для «проекта» Н.Ф. Федорова (1828—1903) воскрешения умерших («отцов») и преодоления смерти средствами современной науки, и для христианского социализма С.Н. Булгакова (1871—1944). Как справедливо отмечает известный российский философ А.П. Огурцов, этика является ядром русской религиозной философии. В своей философии общего дела Н.Ф. Федорова обосновывает идею регуляции природы, сознательного управления всеми природными силами вплоть до космических, а итогом этого процесса должна стать победа над смертью, ибо «всеобщее воскрешение есть полная победа над пространством и временем», процесс одухотворения природы. Именно в нравственном одухотворении природы и В.С. Соловьев видит путь утверждения добра. Для него «без любви к природе для нее же самой нельзя осуществить нравственную организацию материальной жизни».

В «Живой этике» представители буддистской мысли (наиболее известный из них русский живописец, писатель, археолог Н.К. Рерих (1874—1947) считают, что духовное преображение человека осуществляется не в одиночестве, а в общине, в сотрудничестве с космической иерархией. Живая этика как этика взаимной солидарности, милосердия и справедливости, основанная на религиозных и философских ценностях буддизма, исходит из того, что наша планета вступила в эпоху

1

Огня, где возрастает роль психических энергий и вообще космических энергий. Сердце — средоточие психической энергии, как части космической энергии. Необходимо соединить сердце и соответственно психические энергии в «хоровод согласия». Овладение психической энергией предполагает поэтому нравственное преобразование природы. Этическое учение Н.К. Рериха наполняло концептуальную модель феномена жизни такими моральными категориями, как «содружество», «милосердие», «сопротивление злу», «чуткость», «доверие», «взаимность», «труд», «помощь», «живая мудрость», «свобода познания» и др., что отразилось и в названиях его статей.

В натуралистическом направлении этики жизни, ориентирующемся на естественные науки и, прежде всего, биологию, жизнь осмысливается как природно-исторический феномен, а этика основывается на идее борьбы со смертью. Реконструируя идеи отдельных представителей этого направления начала XX в., А.П. Огурцов передает мысли выдающегося русского физика Н.А. Умова (1846—1915) о том, что этика должна основываться на осмыслении специфичности жизни, что она неразрывно связана с естествознанием, и что основная цель этики заключается в стремлении устранить бедствия человеческой жизни с помощью деятельного вмешательства в жизнь природы, в превращении хаотичных сил природы в организованные, «стройные». Ведущими ценностями новой этики являются борьба с хаосом, любовь и творчество, причем этические идеалы не противопоставляются жизни, подобно позиции неокантианцев, а выводятся из жизни, из первичных форм стройностей, существующих в органической жизни и развивающихся до высшей формы — этических идеалов добра и любви. «Твори и созидай на основе научного знания» — в этом девиз новой этики.

В «Записках врача» в 1903 г. известный писатель (врач) В. Вересаев{ подчеркивает, что нет ни одной науки, которая приходила бы в такое непосредственно близкое и многообразное соприкосновение с человеком, как медицина, и что тесная и разносторонняя связь с живым человеком делает необходимым, чтобы все, даже научные вопросы решались здесь при свете основного этического вопроса. По его словам «вопрос о правах человека перед посягающей на это право медицинской наукой неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики». В эту же парадигму вписываются и опубликованные в годы тоталитарного режима работы Д.П. Филатова (1876—1943) «Норма поведения, или мораль с естественноисторической точки зрения», и работа А.А. Люби-щева (1890-1972) «Основной постулат этики», работа В.И. Вернадского (1863-1945) «Научная мысль как планетное явление».

В различных вариантах этики — от религиозных до натуралистических, наблюдается стремление преодолеть разрыв нравственности и жизни, укоренить этику в жизнь, понять единство факторов эволюционного процесса и этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений, нравственных побуждений, ориентаций, поступков. Жизнь выступает здесь как процесс, ответственный за увеличение организованности природы и человеческой жизни. Нравственный поиск русских мыслителей освещает общий принцип — любовь к жизни.

В качестве основного принципа этики жизни, жизнеуче-ния А. Швейцера, выступает принцип благоговения перед жизнью. Отталкиваясь от идеи Ф. Ницше о глубоком кризисе европейской культуры и идеи Л. Толстого о необходимости ее возрождения на путях этического обновления, А. Швейцер приходит к заключению, что восторжествовавшее в Новое время оптимистическое и жизнеутверждающее мировоззрение не имело адекватной моральной основы, укорененной в мышлении этики. Это и послужило причиной кризиса культуры, выразившегося в господстве материального над духовным, общественного над индивидуальным. Вместо Декартовского «Мыслю, следовательно, существую», Швейцер провозглашает «Я есть жизнь», и в качестве основного оптимистичного мировоззрения утверждает принцип благоговения перед жизнью. Причем этот элементарный принцип следует понимать прямо и буквально как благоговение перед жизнью: добро есть то, что утверждает жизнь, зло есть то, что разрушает ее. Благодаря принципу благоговения перед жизнью человеческая жизнь оказывается изначально этически ориентированной. Этика имеет своим предметом отношение ко всему живому, существующему. Она универсальна, поскольку может практиковаться каждым индивидуально и непосредственно. Зло, по Швейцеру, не может быть уничтожено, но его можно минимизировать, что как раз и обязывает к постоянному этическому бодрствованию, направленной ответственности.

Этическо-философские концепции феномена жизни задавали моральный вектор отношения человека к жизни, в целом к миру, к окружающей среде, тем самым создавая предпосылки для осмысления моральных коллизий и альтернатив, встающих перед современной биоэтикой. Контекст, заданный философской рефлексией над этическими основаниями феномена жизни, рассмотрение жизни как высшей ценности, нашло отражение в международных и национальных документах, способствующих этико-правовому регулированию принимаемых в медицинской практике решений. Так, Женевская декларация врачей (1848) гласит: «Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия; даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Хельсинско-Токийская декларация врачей (1964, 1975) по проведению медико-биологических исследований с участием людей указывает: «Миссия врача — охранять здоровье людей. Знания врача и его совесть служат выполнению этой миссии». Ст. 2 Кодекса врачебной этики, принятого I съездом врачей Республики Беларусь (1998), утвержденного Министерством здравоохранения РБ (1999), гласит: «Главной целью профессиональной деятельности врача является сохранение жизни и здоровья человека, предотвращение болезней и облегчение страданий больных вне зависимости от пола, возраста, расовой и национальной принадлежности, социального и материального положения, политических убеждений и вероисповедания».

Биоэтические основы исследования феномена жизни связаны сегодня с проблемами статуса начала и конца зарождающейся человеческой жизни, ее искусственного зачатия, предродовой диагностики, развития контрацепции, стерилизации женщин, абортов и др.

Одна из проблем, которая интересует биомедицинскую этику — это проблема возникновения человеческой жизни. Вопрос о том, с какого момента беременности можно говорить о существовании плода как человека волнует ученых, как отечественных, так и зарубежных. Вопрос этот очень важен потому, что именно решение этого вопроса определяет весь спектр проблем, которые связаны с искусственным прерыванием беременности. В том случае, если мы поймем, что человеческая жизнь начинается с момента зачатия, то все последующие манипуляции с человеческим эмбрионом: исследование, уничтожение, замораживание и т.д. — это манипуляции с живым человеческим существом, и уничтожение человеческого эмбриона, это прежде всего уничтожение человеческой жизни (гл. 8.3).

Как этот вопрос решается современной наукой? С течением времени представления о том, когда начинается человеческая жизнь, существенно менялись. Еще буквально сто лет назад биологи писали о том, что человеческая жизнь начинается с четырех месяцев развития человеческого плода, поскольку в четыре месяца начинает формироваться нервная система, что и рассматривалось биологами как начало человеческой жизни. Сейчас исследователи полагают, что развитие нервной ткани плода начинается и фиксируется не на четвертом месяце развития плода, а на четвертой неделе. И если мы согласимся с этой позицией, то таким образом уничтожение плода на восьмой, седьмой, десятой, двенадцатой неделе есть уже ни что иное, как уничтожение человека или, попросту говоря, убийство. Среди естественнонаучных подходов нет единой точки зрения. Одна позиция — это начало формирования нервной ткани плода в четыре недели. Но среди медиков и эмбриологов существует и другая позиция — возникновение человека в том случае, когда сформирована легочная система — двадцать вторая неделя. Единства в этих позициях нет. Представители различных эмбриологических школ пока не могут определиться, что взять за исходный пункт, начала человеческой жизни. Помимо этической позиции существует позиция религиозная. Но в данном случае и религиозная и этическая, сугубо философская позиция, совпадают.

Этическая позиция говорит о том, что человеческая жизнь и личность существуют тогда, когда человеческое существо является субъектом морального взаимоотношения. Поэтому с точки зрения этики и с точки зрения христианской религии человеческая жизнь начинается с момента зачатия1.

[Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы / И.В. Силуя-нова. М., 2001.

Ожесточенные моральные дискуссии сегодня идут по проблеме аборта, выявляя при этом три главные для понимания вопроса позиции: либеральная, умеренная и консервативная.

Согласно либеральной позиции до момента естественного рождения женщина имеет полное право принять решение о проведении аборта, а врач обязан обеспечить реализацию этого права. Нерожденный плод не признается ни в каком смысле человеческой личностью, на нерожденный плод не распространяется право на жизнь и, следовательно, он не обладает качеством, которое обязывало бы других воздержаться от действий, прекращающих его существование. Для либералов аборт ни в каком смысле не является убийством. Статус недо-человеческих существ (абортированных плодов) рассматривается исключительно в интересах третьих лиц. С либеральной точки зрения запрещение абортов неприемлемо, ибо ограничивают права человека — матери. Плод человеком не признается и правами не обладает.

Для умеренной позиции характерно представление о том, что превращение природного существа в человеческую личность осуществляется постепенно в процессе развития от зачатия до рождения. Плод в процессе формирования как бы накапливает объем своей человечности и, следовательно, объем права на жизнь. Если разделить беременность на три равные части (каждая часть длительностью в три месяца называется триместр), то в первые три месяца объем прав у плода минимален и их могут превысить социальные или экономические интересы матери. В последний триместр он уже весьма значителен, и с умеренной позиции интересы матери могут превысить право плода на жизнь только при наличии прямой угрозы для ее жизни.

Принятие решения о правомерности аборта наиболее сложно во втором триместре. Здесь меньше всего согласия и больше всего возможных вариантов логической аргументации или морального взвешивания прав матери и плода. Поскольку плод обладает некоторым объемом человеческих прав, то аборт, с данной точки зрения, может быть квалифицирован как убийство невиновного. Естественно, что возникает ситуация, требующая предложить аргументы для оправдания практики убийства невиновного. Статус абортированных плодов авторы умеренной интерпретации рассматривают как промежуточный между человеческим и животным, что предполагает необходимость разработки особых этических и правовых норм, регламентирующих использование (утилизацию) этих существ.

По мнению консерваторов, аборт не может иметь морального оправдания. Аборт рассматривается как прямое умышленное убийство. Зародыш с момента зачатия — это личность, которой необходимо приписать основной объем прав человека — прежде всего право на жизнь.

В рамках общего консервативного понимания существует ультраконсервативная позиция, запрещающая аборт. Сторонники умеренного консерватизма признают право на аборт при наличии прямой угрозы для жизни женщины, или в тех случаях, когда беременность является следствием насилия или инцеста. Основанием консервативных точек зрения, как правило, выступает религиозная позиция[1]. В любом случае аборт представляет собой глубокую моральную и физическую травму для женщины, нанося вред ее здоровью и прерывая жизнь нерожденного человека.

В рамках биоэтического дискурса высказываются различные точки зрения и относительно искусственного зачатия. Искусственное зачатие или оплодотворение in vitro (в пробирке) произвело революцию в акушерстве и лечении женского бесплодия. В 1978 г. в Англии родилась Луиза Браун — первый ребенок, появившийся на свет благодаря методу «оплодотворение in vitro», проверенному на животных. Вскоре после этого во Франции родилась Амандин (1982). На сегодняшний день число детей, появившихся на свет таким образом, превышает 14 000. Однако этот метод, как указывает исследователь медицины Жак Судо, имеет и теневую сторону — и не только из-за использования спермы постороннего человека (донора) по отношению к супружеской паре, привлечения суррогатной матери, но и из-за разрушения человеческих эмбрионов. Для того чтобы оплодотворение прошло успешно, в матку женщины вводят несколько эмбрионов; остальные остаются в замороженном состоянии. Из числа введенных эмбрионов в утробе матери будет развиваться один-два, другие подлежат аборти-

рованию. Замороженные эмбрионы, если их не используют, погибают после 5 лет хранения. Более того, сегодня в качестве материала для научных экспериментов метод искусственного оплодотворения предлагает живые эмбрионы человека.

Практика репродуктивных технологий, связанных с рождением человека, таких, как искусственная инсеминация спермой донора или мужа, оплодотворение вне организма (экстракорпоральное) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины, суррогатное материнство [90], когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется in vitro, а затем эмбрион имплантируется другой женщине, вынашивающей плод для генетической матери, ставит перед биоэтикой новые философско-этические проблемы. Насколько нравственно и юридически оправдано донорство спермы или яйцеклетки? Должна ли соблюдаться врачебная тайна (конфиденциальность) при искусственном оплодотворении донорского зародышевого материала? Имеют ли право на получение информации о своих биологических родителях дети, рожденные с помощью использования спермы донора? Должно ли донорство генетического материала быть безвозмездным, альтруистическим?

Такого же рода этические и правовые коллизии возникают в случае применения оплодотворения в пробирке, когда приходится решать вопросы о моральном и правовом статусе эмбриона, стадии развития зародыша как человеческого существа, установлении материнства ребенка при донорстве яйцеклетки (матерью является женщина, родившая ребенка или донор яйцеклетки).

В 70-е гг. XX в. с появлением способа диагностики состояния плода в утробе матери, т.е. с определением наличия пороков развития, аномалий, генетических заболеваний, в биоэтике появился новый важный раздел. Частью такого диагностирования является эхография (УЗИ) — этически приемлемый способ диагностики и амницентез — метод, представляющий опасность для плода, но используемый в случае опасности физического или генетического дефекта плода. В настоящее время не найден способ терапевтического или хирургического лечения плода в утробе матери. Пока медики ставят своей задачей поиск возможности абортировать такой зародыш на ранней стадии его развития. Отсюда возникает нравственная du лемма для родителей, поскольку принятие такого диагноза означает принятие идеи аборта.

Контрацепция — еще один важный аспект биоэтических дискуссий. Внедрение внутриматочных средств (ВМС) контрацепции и их систематическое применение в слаборазвитых странах, наносят вред по оценке Жака Судо[2], этически неоднозначный не только потому, что эти средства по своим характеристикам являются контрацептивно абортивными, но и из-за того, что в слаборазвитых странах способ установки этих противозачаточных средств сродни ветеринарному, и не несет в себе никакого уважения к человеку.

Противозачаточные эстроген-гистогенные таблетки, индекс Перла 1 (количество женщин из 100, способных забеременеть за год) были приняты на вооружение для освобождения женщин от нежелательных беременностей. При этом они стали средством лишения полового акта его детородной направленности, средством достижения свободных, ни к чему не обязывающих сексуальных отношений, и привели к самой низкой рождаемости в истории человечества.

Новые противозачаточные средства — таблетки, не содержащие эстрогенов, инъецируемые средства или имплантируемые по своим характеристикам также являются абортивными.

Распространение абортов, делает категорический вывод Жак Судо, очень мало связано с развитием медицины и ее прогрессом. Споры по поводу абортов выходят далеко за рамки биоэтики. Однако биоэтический аспект в этой сфере важен, так как именно благодаря ему эмбрион можно рассматривать как человеческое существо и поэтому требовать для него правовой защиты.

3.2. Проблема смерти в философском и медицинском измерениях.

Эвтаназия, достойное умирание, хосписы

Проблема смерти противостоит проблеме жизни. Смерть является одной из основных тем философского и биомедицинского размышления, и в духовном опыте человечества трактовалась по-разному. Смерть означает прекращение жизни, естественный или насильственный конец индивидуального живо

го существа. Сопровождающие смерть потрясения настолько велики и глубоки, что некоторые исследователи происхождение почти всех видов искусства выводят из осмысления феномена смерти: музыки — из печальных и горьких песнопений, стонов и жалоб по покойнику; скульптуры и живописи — из стремления изобразить телесный облик навсегда утерянного, отдельных событий прошедшей жизни, радостях и горестях ушедшего человека. Переживание факта существования смерти, размышления о жизни, судьбе человека, его месте и предназначении в мире, смысле существования всегда были целенаправленными в философии. Философия рассматривала смерть главным образом с точки зрения осознания факта и смысла смерти как завершающего момента человеческой жизни, ибо человек, в отличие от других живых существ, осознает свою смертность. В последующие после античности века христианское мировоззрение способствовало перемещению вопроса о смерти в личностное, особое, духовное измерение. Сама тема смерти надолго стала темой религиозного, а не философского сознания. Только в XIX—XX вв. возрастает философский интерес к проблеме смерти, «смерти как конечности жизни», «конечности временности пребывания на земле» и происходит это в связи с критическим переосмыслением рационалистических идеалов классической философии. В последние десятилетия проблема смерти становится предметом биоэтического исследования.

Стремление людей «освоить», «обжить» феномен смерти проявилось во множестве мифов, сказаний, ритуалов (похороны, жертвоприношения и т.п.). В Древнем Вавилоне считалось, что души умерших попадают в подземный рай и ведут там унылое существование, а посему религия здесь была ориентирована на земную жизнь. В Древнем Египте представления о потустороннем существовании получили, наоборот, гипертрофированный характер, поэтому важно было позаботиться об умершем и снабдить его всем необходимым. В Древней Индии считалось, что душа не погибает вместе с телом, а переселяется в другое тело и последующее переселение души зависит от поведения человека в теперешней жизни.

В античной философии наиболее оригинальное учение о бессмертии души создал Платон (ок. 428-347 до н.э.). Согласно его учению, Бог, сотворивший «мировую душу» и «мировое тело» (Космос), образует также все отдельные души, каждой из которых соответствует своя звезда. После смерти бессмертная душа, если человек себя достойно вел при жизни, может вернуться к звездам и вести блаженную жизнь. Прочие же души вынуждены переселяться в новые тела. Учение о бессмертии души имело великий этический смысл, побуждая людей к возвышению души, очищению ее от земной скверны, страстей, пороков и зла, чему во многом способствует философия. Философия, по мнению Платона, является и подготовкой к смерти, умением умирать - уходить от неистинной жизни. Позже Иоанн Дамаскин (ок. 675 - до 753) скажет: «Философия есть помышление о смерти». Согласно атомистическому учению Демокрита (ок. 460—380 до н.э.), индивидуальная душа, подобно прочим вещам, состоит из атомов и должна будет распасться на атомы и прекратить свое существование, правда ее «бессмертные» атомы войдут в состав новой души. Эпикур (ок. 342 — 271 до н.э.), будучи как и Демокрит атомистом и считая душу смертной, видел цель философии в достижении счастья, избавлении от страхов жизни и смерти, судьбы, загробного мира и учил, что «самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения; когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступит, то нас уже нет».

Противоположную по отношению к предшествующей ему традиции трактовку проблемы смерти обозначает А. Шопенгауэр (1788—1860). Основной чертой его философии, принимающей за неразрушимое вечное в человеке разум и интеллект, является рассмотрение в качестве первоначала волю. Именно воля — начало обусловливающее, тогда как интеллект — «феномен производный и обусловленный мозгом, и поэтому он вместе с ним начинается и кончается». Со смертью таким образом погибает сознание, но не то, что породило и поддерживало это существование. Воля, считает Шопенгауэр, испытывает страх, хотя смерти она не подлежит. Страхи смерти питаются главным образом иллюзией, будто «я» исчезнет, а мир останется. На самом деле как раз наоборот, исчезает мир, т.е. видимое нашему сознанию, а «сохраненное ядро я, носитель и создатель того субъекта, в чьем представлении мир только и имеет свое существование, остается. Шопенгауэр надеется, что его учение позволит снять противоречие между мнением, будто смерть — наш конец, и верой в то, что мы все-таки должны быть вечны. Как видим, на взгляды Шопенгауэра в отношении смерти большое влияние оказали традиции восточной культуры.

Особое (личностно переживающее) понимание смерти обосновывает М. Хайдеггер (1889—1976). Смерть он рассматри вает как фундаментальный фактор самого человеческого бытия, а не как биологический переход из одного состояния в другое. Тем самым феномен смерти приобретает особый статус: человеческое бытие есть «бытие-к-смерти». Именно сознание смертности, а не самосознание человека определяет его субъективность. В то же время феномен смерти является позитивным параметром человеческого бытия, поскольку именно осознание, осмысление своей смерти делает бытие «собственным». «Смерть есть конец пребывания в бытии данного существующего к своему концу».

В отличие от Хайдеггера, А. Камю (1913-1960) не ставит перед собой цель выяснить, что такое смерть. Его интересует общая «философская» основа отказа от жизни. «Есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема — проблема самоубийства» («Бунтующий человек», 1951). Решение покончить с собой, по мнению Камю, это признание человека в том, что жизнь в его глазах сделалась бессмысленной, непонятной, абсурдной, что он стал чувствовать себя посторонним в мире. Однако самоубийство — ложный вывод из осознания абсурда. Абсурд — это ясность, т.е. ясное осознание человеком того, что существование бессмысленно, и эта ясность делает человеку честь. Кроме того, самоубийство не отменяет бессмысленности бытия, а только поддерживает ее. «Абсурдный человек», — человек, осознавший абсурд, он способен сам придать ценность своему существованию, по-человечески жить в этом мире. Смерть для Камю выступает не как исходный пункт смыслоопределяющей активности человека, а как отрицание всякого смысла. Ж.П. Сартр (1905—1980) также отрицает смыслоопределяющий статус смерти, рассматривая ее как то, что не индивидуализирует человека, а обезличивает его, лишает подлинности, «собственности». В соответствии с этим отношение к смерти должно строиться как сопротивление, противопоставление ей.

Вспомним, что в России во второй половине XIX в. сформировались учения (Н.Ф. Федоров, В.С. Соловьев), в которых смерть объявлялась врагом рода человеческого, помехой всеединству, космическим злом, считалось, что с нею не может быть никакого примирения.

В современной культуре и науке особое внимание уделяется проблеме эвтаназии. Термин «эвтаназия» означает безболезненную добровольную смерть и отражает естественное для человека желание умереть спокойно, легко и безболезненно. В дан ном понятии можно выделить такие смыслы, как ускорение смерти тех, кто переживает тяжкие страдания, забота об умирающих, предоставление человеку возможности умереть, прекращение жизни «лишних» людей. Возникает вопрос, как с этими смыслами сочетаются знаменитые принципы, изложенные в клятве Гиппократа [52]: «Клянусь не давать смертельного лекарства, даже если меня об этом попросят, или советов, которые могут привести к смерти». Сегодня использование медициной новейших средств позволяет продлить биологическое существование человека на бесконечно долгий срок, превращая порой несчастных пациентов и его близких в заложников сверхгуманизма. Проблема эвтаназии порождает многочисленные дискуссии, в которых одни отвергают эвтаназию как акт убийства, другие рассматривают ее как панацею от всех бед.

Поворот медицины «лицом к умирающему больному», как отмечают А.Я. Иванюшкин и А.К. Хетагурова1, предсказал на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени английский философ Ф. Бэкон (1561—1626), который первым употребил слово «эвтаназия». Обсуждая в своем труде «О достоинстве и приумножении наук» (1605) цели медицины, Ф. Бэкон подробно останавливается на проблеме отношения к неизлечимым больным. Он писал:

  • - «у врачей многие болезни считаются неизлечимыми; исходя из этого, врачи подчас несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью немалая часть их выздоравливает независимо от врачей»;
  • - «...само утверждение, что эти болезни неизлечимы, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора»;
  • - «...необходимо специальное направление научной медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным» («если бы они (врачи — авт.) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине, и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание... Эта дисциплина должна получить развитие». «Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающих- [3]

ся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа»;

— «...профессиональным долгом врачей по отношению к таким больным является эвтаназия, понимаемая, исключительно как облегчение мук умирания. И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли, как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтаназия... уже сама по себе является немалым счастьем».

В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой.

Обсуждение моральных проблем отношения врачей к умирающим приобрело на рубеже XVIII—XIX вв. вполне современный вид не случайно: расширилось понимание предмета медицины, в него стали включать важнейшие социальные вопросы (организации борьбы с эпидемиями; санитарного надзора за продуктами питания; общественной и профессиональной гигиены). Особое внимание уделялось охране здоровья женщин, детей, бедных, инвалидов (слепых, глухонемых, душевнобольных). Тем самым, присущая издавна врачебному сознанию идея гуманности включила в себя новые аспекты.

До начала современного хосписного движения во второй половине XX в., проблема отношения медиков к умирающим обсуждалась в основном как проблема эвтаназии.

Определяющее влияние на судьбу идеи эвтаназии в 40— 50-е гг. XX в. (а в некотором смысле и по сей день) оказала медицинская практика в нацистской Германии. В 1935 г. здесь вышла книга врача-нациста Клингера «Милость или смерть», в которой обосновывалась концепция «жизни, не стоящей того, чтобы жить». В 1939—1941 гг. в нацистской Германии осуществляется практика эвтаназии по отношению к душевнобольным, дряхлым старикам, детям с неизлечимыми уродствами. Практика эвтаназии в нацистской Германии имела особенности.

Во-первых, обосновали, а затем санкционировали такую медицинскую практику представители германской медицинской науки (прежде всего генетики и психиатры).

Во-вторых, сама эта практика проводилась по отношению к немцам (что даже подчеркивалось), подтекст, здесь таков - только они достойны такой гуманности.

В-третьих, речь идет об эвтаназии насильственной (одно дело, когда это пациент некомпетентный в силу возраста или психического статуса, и решение за него принимает его законный представитель, другое, когда решение об эвтаназии принимали исключительно административные органы).

В-четвертых, врачебная экспертиза, лежавшая в основе отбора пациентов, целиком была лишена признаков индивидуального подхода к пациенту: решение принималось в бюрократическом порядке на основании документов.

В-пятых, смерть от используемых в нацистской практике средств активной, насильственной эвтаназии (отравляющие газы, яды, которые вводились парентерально) не была безболезненной.

Данные приводятся по книге профессора А.П. Зильбера «Трактат об эвтаназии»[4]. Это энциклопедический труд в плане собранных в нем исторических сведений, касающихся проблемы эвтаназии.

Принудительная смерть как разновидность эвтаназии в своем чудовищном аморальном виде, противоречащем человеческому существованию, предстала на Нюрнбергском процессе. Именно тогда стало известно, что нацистские врачи уничтожили тысячи людей с физическими недостатками, считавшихся бесполезными для общества, душевнобольных и т.п. Нацистами была разработана чрезвычайно эффективная программа умерщвления. Миру также стало известно, что некоторые врачи, вопреки данной ими клятве Гиппократа, ставили злодейские опыты на военнопленных и на депортированных из занятых нацистами стран, тем самым обесчестив профессию медика.

Спустя 18 лет стали известны скандальные случаи нарушения медицинской этики в Соединенных Штатах Америки. В 1963 г. в Бруклине в Еврейской больнице для страдающих хроническими заболеваниями престарелым пациентам без их согласия в качестве эксперимента были введены активные раковые клетки.

В период 1965—1971 гг. в Государственной больнице Уиллоубрук (Нью-Йорк) проводились исследования вирусного ге

патита. В ходе этих исследований вирус гепатита вводился детям с физическими недостатками. Эти и другие факты показали, что биолого-медицинские исследования могут приводить к аморальным последствиям, несовместимым с человеческим достоинством и правом на жизнь.

В 1950 г. Генеральная ассамблея здравоохранения рекомендует всем государствам «осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах». Запретительное решение Всемирной организации здравоохранения [29] эвтаназии совпало с историческим моментом зарождения хосписного движения, формированием философских, теоретических и этических основ современной паллиативной [57] медицины.

Вся вторая половина XX в. характеризуется ростом внимания специалистов-медиков, а также и ученых, работающих в гуманитарных науках, к проблеме умирания и смерти.

В 1969 г. выходит книга Элизабет Кюблер-Росс (сельского врача, впоследствии — психиатра) «О смерти и умирании», оказавшей наибольшее влияние на всю современную паллиативную медицину1.

Особого внимания заслуживает вышедшая в 1977 г. во Франции книга историка и культуролога Филиппа Аръеса «Человек перед лицом смерти» (переведена на русский в 1992 г.). Ф. Арьес — представитель школы исторической антропологии, рассматривает изменение отношения человека к смерти на протяжении исторического периода от раннего Средневековья до последней четверти XX в. В середине 70-х гг. Ф. Арьес обращает свой взгляд на факты и тенденции, которые в настоящее время находятся в центре внимания специалистов современной паллиативной медицины: все чаще умирание и смерть происходят в больницах, где методы оказания медицинской помощи нередко превращаются в средства отчуждения, затягивания умирания, казенной изоляции; от умирающего всячески скрывают правду[5] .

Как считают некоторые исследователи, книга Ф. Арьеса повернула многих ученых к теме смерти.

В 1990 г. вышел русский перевод книги Р и В. Зорза «Путь к смерти. Жить до конца», которая определила развитие хос-

писного движения во всем мире (прежде всего, в США). В ней рассказывается о 25-летней дочери авторов, страдавшей меланомой, и умиравшей в течение 8 дней в одном из английских хосписов. Воздействие книги Р. и В. Зорза объясняется не только ее документальным характером, но и изложением философской и этической позиций современной паллиативной медицины.

Следует обратить внимание и на работу психиатра А.А. Шут-ценбергера «Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психо драмы для лечения рака)»[6], опубликованную в журнале «Вопросы психологии» (1990, № 5).

Достижения в области биомедицинских научных и методологических исследований, граничащие с настоящей научной революцией, позволяют сегодня сохранить жизнь серьезно больным и получившим травмы людям, лечение которых еще вчера не представлялось возможным. Современные методы обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, дефибрилляция сердца, вентрикулярная, респираторная поддержка, мониторинг и стимуляция сердца, регулирование и выравнивание обменных процессов, диализ и профилактика инфекционных заболеваний позволяют поддерживать жизнь больных, получивших серьезные травмы с глубокими обменными нарушениями и с нарушениями функций различных органов. В результате можно искусственно поддерживать жизнь серьезно пострадавшего человека, не надеясь привести его в сознание и вернуть к нормальной жизни. Такая реанимация и отсутствие права на смерть послужили причиной горячих дискуссий. Свою роль в этих дискуссиях сыграли и известные случаи необоснованно затянутой реанимации. Так, например, американка Карей Квинлан впала в коматозное состояние в 1975 г. и пробыла в коме до 1985 г. или Пол Бейлей, находившийся в коматозном состоянии 25 лет.

Различают пассивную и активную эвтаназии [ 100]. Пассивная — это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предпола-

гает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль, — в этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутривенные вливания и искусственное питание. Нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или легкие перестали работать. Если пациент хочет выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему это разрешается1. Активной эвтаназией называется эвтаназия, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти[7] .

Итак, под эвтаназией понимается не просто легкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо желанию его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим эвтаназия определяется как контекст медицинской практики, в котором можно обсуждать проблемы эвтаназии, как таковой, и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем вопросы эвтаназии затрагивают глубинные слои человеческого существования и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления. Активная эвтаназия — это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента. Различают такие ее формы, как умерщвление из сострадания, когда жизнь является мучением и прерывается врачом, даже без согласия пациента; добровольная [100] — эвтаназия и уход из жизни по согласию с пациентом при помощи врача.

Право человека распоряжаться собственной жизнью и отказ от негуманного, уничтожающего его достоинство лечения, выступает основным аргументом сторонников активной эвтаназии. Святость человеческой жизни, возможность врачебной ошибки при безнадежном диагнозе, опасность злоупотреблений, если эвтаназия будет узаконена и т.п. являются вескими аргументами против активной эвтаназии. Все эти проблемы

свидетельствуют о том, что эвтаназия - это междисциплинарная проблема, требующая для своего разрешения профессиональных и нравственных усилий философов, медиков, правоведов, всех заинтересованных людей.

В развитии отдельных заболеваний наступают моменты, когда попытки остановить болезнь бессильны, и перед медиками встает задача обеспечить достойное для человека умирание и смерть. Концепция больничного пространства не предполагает таких механизмов, ибо клиника сегодня предназначена для человека, который достаточно быстро и эффективно может поправиться.

В соответствии с этим все более востребованной становится методика паллиативной медицины.

Вопросы паллиативной помощи, особо остро заявили о себе в 70-е гг. XX в. и инициировали создание специальных учреждений - хосписов. Понятие хосписа включает понятие глубочайшего милосердного отношения человека к страданиям другого человека. Определение милосердия восходит к Пятикнижию, где означало любящую доброту. Для Аристотеля это чувство понималось как противоположное гневу и означало сочувствие, сострадание, жалость.

С точки зрения нормативных правил милосердие непосредственно связано с требованием прощения обид, непротивления злу насилием, любви к врагам, состраданию. В биоэтике милосердие понимается как сострадание человеческому горю, желание помочь человеку переносить боль, муки, чувство одиночества, беду.

В средневековье хосписами называли кельи при монастырях, в которых отдыхали странствующие паломники, обессилевшие больные, которые там же и умирали. Первый современный хоспис был открыт в 1967 г. в Лондоне благодаря усилиям доктора С. Сандерс — Хоспис Св. Кристофера. Главным вдохновителем создания хосписов в СССР был уже упоминавшийся В. Зорза. Его дочь Джейн, узнав перед смертью, что ее отец родом из России (он всю жизнь это скрывал), завещала ему строить хосписы в Индии и России, чему он и последовал.

Существует несколько форм организации хосписов: хоспис-больница, домашний хоспис, мобильный хоспис, или хоспис-амбуланс, и смешанный тип хосписа. На сегодняшний день наиболее распространены два типа хосписов - хоспис-больница и домашний хоспис.

Хоспис-больница — это специально построенное здание, больница, в которой пациенту оказывают необходимую медицинскую помощь, и в которой он может находиться достаточно долго, как правило, до конца отведенного болезнью срока.

В условиях домашнего хосписа пациента на дому курирует паллиативная команда, состоящая из врача, медсестры, социального психолога, волонтера, а также духовника, когда это необходимо. В работе с каждым пациентом и его семьей разрабатывается индивидуальный план паллиативного ухода.

Мобильный хоспис (хоспис-амбуланс) создается при больницах и оказывает помощь после выписки пациента на паллиативный уход на дому. Больного, как правило, для оказания экстренной медицинской помощи посещают врач и медсестра. Положительным в мобильных хосписах является то, что больного до конца сопровождают врачи и медицинские сестры, знакомые ему еще со времени пребывания в больнице. Негативной стороной при этом является невозможность оказывать помимо медицинской, другие виды профессиональной комплексной помощи, включая психологическую, социальную и духовную.

Смешанный хоспис подразумевает наблюдение больного на дому, но в случае обострения болезни его помещают в стационар, обычно рассчитанный на 15—20 мест для взрослого хосписа и 5—8 для детского.

Этические и социальные заповеди хосписа.

  • • Хоспис — дом жизни, а не дом смерти. Это достойная жизнь до конца, работаем с живыми людьми. Только они умирают раньше нас.
  • • Основная идея хосписа — облегчить боль и страдания как физические, так и душевные. Мы мало можем сами по себе и только вместе с пациентом и его близким мы находим огромные силы и возможности.
  • • Нельзя торопить смерть и нельзя тормозить смерть. Каждый человек живет свою жизнь. Ее времени не знает никто. Мы лишь попутчики на этом этапе жизни пациента.
  • • За смерть нельзя платить, как и за рождение. Хосписы должны быть бесплатными.
  • • Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что для него ничего нельзя сделать. То, что кажется мелочью, пустяком в жизни здорового человека, — для пациента имеет огромный смысл.
  • • Пациент и его близкие — единое целое. Будь деликатен, входя в семью. Не суди, а помогай.
  • • Пациент ближе к смерти, поэтому он мудр, узри его мудрость.
  • • Каждый человек индивидуален. Нельзя навязывать пациенту своих убеждений. Пациент дает нам больше, чем мы можем дать ему.
  • • Репутация хосписа — это твоя репутация.
  • • Не спеши, приходя к пациенту. Не стой над пациентом — посиди рядом. Как бы мало времени не было, его достаточно, чтобы сделать все возможное. Если думаешь, что не все успел, то общение с близкими ушедшего успокоит тебя.
  • • Ты должен принять от пациента все, вплоть до агрессии. Прежде чем что-нибудь делать — пойми человека, прежде чем понять — прими его.
  • • Говори правду, если пациент этого желает и если он готов к этому. Будь всегда готов к правде и искренности, но не спеши.
  • • «Незапланированный» визит не менее ценен, чем визит «по графику». Чаще заходи к пациенту. Не можешь зайти -позвони; не можешь позвонить — «вспомни и все-таки... позвони».
  • • Хоспис — дом для пациентов. Мы — хозяева этого дома, поэтому переобуйся и вымой за собой чашку.
  • • Не оставляй свою доброту, честность и искренность у пациента — всегда носи их с собой.
  • • Главное, ты должен знать то, что ты знаешь очень мало.

Для стандартизации работы различных хосписных программ в ноябре 1981 г. руководство Национальной организации хосписов США приняло специальный перечень принципов и стандартов. На их основе в 1993 г. Международной организацией детских хосписов были сформулированы «Стандарты хосписного попечительства над детьми».

На официальном сайте Общественной благотворительной организации «Белорусский детский хоспис», созданной в 1994 г., размещены такие слова:

Когда моя жизнь отмерена месяцами, неделями, днями, часами...

Я хочу жить свободным от боли, унижений, одиночества.

Дайте мне укрытие, протяните мне руку, поймите меня и дайте мне свою любовь. Затем позвольте мне мирно уйти и помогите моей семье понять[8].

Белорусский детский хоспис существует за счет благотворительных пожертвований иностранных доноров; государственных и коммерческих структур, частных лиц. Вся помощь оказывается семьям пациентов хосписа бесплатно. Пациентами хосписа являются дети до 18 лет, чьи заболевания признаны неизлечимыми. В первую очередь это пациенты с онкологической патологией, находящиеся в терминальной стадии, для которых все возможные виды активного лечения оказались неэффективными (67%). Кроме того, пациенты хосписа — это люди с тяжелыми врожденными и приобретенными хроническими заболеваниями, чье состояние предполагает медленное угасание и сопряженное с этим тяжелое соматическое и психологическое состояние как самого пациента, так и его близких, длительно ухаживающих за таким больным. Помощь оказывается любому человеку, вне зависимости от возраста, пола, цвета кожи, вероисповедания, социальной принадлежности и положения в обществе.

Профессиональная комплексная помощь со стороны хосписа предоставляется не только самому пациенту, но и его семье на протяжении всего периода сопровождения больного, включая особую психологическую поддержку после утраты близких людей.

Семьям в хосписах оказываются следующие виды помощи:

  • медицинскую помощь, которая включает контроль над течением заболевания, проведение специально разработанных протоколов обезболивания, симптоматическое лечение (снятие неприятных ощущений, противопролежневая терапия), медицинский осмотр и т.д.;
  • психологическую, подразумевающую специфическую работу с больным ребенком (работа со страхами, тревожностью, негативными эмоциями, связанными с болезнью), работу с братьями, сестрами больного ребенка, с родителями и близкими родственниками;
  • социальную - оказание материальной помощи в случае тяжелого положения семьи и т.д.;
  • юридическую - разъяснение законов, гарантирующих права детей-инвалидов, права семей, имеющих неизлечимо больных детей;
  • духовную — встречи и беседы со священником и теологом, причастие на дому, другие ритуальные церковные услуги;
  • волонтерскую (добровольческую), включающую визиты к пациентам на дом, организацию праздников для детей, работа со спонсорами и др.

Поскольку хосписы являются в некотором роде альтернативой эвтаназии, а последняя законодательствами большинства стран отвергается, необходимо заинтересованное обсуждение общества и научных кругов проблемами правовой и этической регламентации деятельности хосписов. Необходимы соответствующие законодательные документы, которые бы защищали больного, формировали его уверенность в том, что последние часы жизни он проведет достойно.

В то же время для биоэтики хосписы оказываются «территорией» для решения глубинных философских и нравственных вопросов, учитывая, что наша жизнь есть «бытие к смерти», и близость последней заостряет до предела извечные проблемы нашего существования. И если хосписы ставят целью обеспечить человеку достойную смерть, то конечность человеческого земного существования всегда считалась поводом для размышлений о достойной жизни.

Близость смерти, несомненно, ранит достоинство человека, не говоря уже о том, что само наличие смерти принижает человека мыслящего в его стремлении к бесконечному совершенствованию. Общий вывод классической этики состоит в том, что нравственность есть критерий как достойной жизни, так и достойной смерти. Размышления о смерти стимулируют нравственное сознание, они не обессиливают личность, а дают ей глубинный взгляд на собственную судьбу в целостности мироздания, позволяют осознать смысл своего существования перед лицом вечности.

Расширение философско-культурологических и биомедицинских исследований, касающихся проблем жизни и смерти обусловливают необходимость междисциплинарных подходов в современной медицине, объединяющих в себе специально-научные, философско-антропологические, морально-этические, организационно-правовые и социокультурные исследования и аспекты с целью выработки адекватной стратегии принятия решений в столь тонкой и важной для человека сфере.

  • [1] Тищенко, П.Д. К вопросу о методологии мысленных экспериментов в биоэтике / П.Д. Тищенко // Вопросы философии. 1994. № 3.
  • [2] Судо, Ж. I/ http://www.kcn.ru/tat_ru/religion/catholic/aborto2.htm.
  • [3] 2 т./ под ред. Г.А. Новикова, В.И. Чиссова, О.П. Модникова. М., 2004.
  • [4] Зильбер А.П. Трактат об эвтаназии / А.П. Зильбер. Петрозаводск, 1998.
  • [5] Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании / Э. Кюблер-Росс. Киев. 2001. 2 Арьес Ф. Человек перед лицом смерти / Ф. Арьес. М., 1992. 3 Зорза Р, Зорза В. Путь к смерти. Жить до конца / Р. Зорза, В. Зорза. М„ 1990.
  • [6] Шутценбергер А.А. Тяжелобольной пациент (15-летний опыт применения психодрамы для лечения рака) / А.А. Шутценбергер // Вопросы психологии. 1990. № 5. С. 94—106.
  • [7] Куртц П. Запретный плод. Этика гуманизма / П. Куртц. 2002. С. 189. 2 Там же. С. 161, 190. 3 Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве / Ю.В. Павлова // Здравый смысл. 2005. № 3. (36).
  • [8] http://hospice.by - официальный сайт Белорусского детского хосписа.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >